第九版妇产科学改动

第九版妇产科学改动集合

福建省立金山医院

林容子痫前期子痫前期不分轻重度蛋白尿不再作为必要标准子痫前期分度由于妊娠期高血压疾病是一种动态性疾病，病情可持续性发展，而“轻度子痫前期”只能代表诊断时状态，任何形式的子痫前期都可能导致不良预后。因此不再将子痫前期分为“轻度”和“重度”，以免造成对临床的误导，避免因对疾病轻视而不能及时干预以引起不良预后。

蛋白尿蛋白尿多少与妊娠结局之间关系不大，蛋白尿（24h＞5g）不作为有严重表现子痫前期指标。蛋白尿代表肾脏储备功能。

降压治疗

高血压不再分度，但治疗实际以此为指导。

治疗原则：1.收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的严重高血压必须降压治疗；2.收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg的非严重高血压建议治疗；收缩压140-150mmHg和（或）舒张压90-100mmHg，不建议治疗，但合并脏器损伤者可以考虑降压。3.妊娠前已用降压药治疗的孕妇应该继续降压治疗。

硫酸镁降压强调硫酸镁不可作为降压使用。负荷量4-6g，24小时＜25g，时限不超过5天。（8版负荷量2.5-5g，24小时总量：控制子痫25-30g，预防子痫发作＜25g）。为保持血药浓度，夜间睡前可停止静脉给药，改为肌注。？硫酸镁用药原则预防和治疗子痫的硫酸镁使用方法相同；对无严重表现的子痫前期，硫酸镁治疗可于产后12小时停止，对有严重表现者，建议治疗至产后24-48小时，对子痫，建议至少使用至最后一次抽搐后24小时。硫酸镁用药原则对于需要硫酸镁治疗者，建议剖宫产术中持续使用；硫酸镁的使用需要注意保持24小时血药浓度的稳定性，可以持续静脉给药，也可以白天静脉给药，晚上深部臀肌内注射。硫酸镁用药方案静脉给药结合肌内注射负荷剂量4-6g，溶于25%葡萄糖20ml静推（15-20min），或者5%葡萄糖100ml快速静滴（15-20min），继而1-2g/h静滴维持。夜间睡前可停用静脉给药，改为肌内注射。阿司匹林的使用根据NEJM的RCT研究修正：可从妊娠11-13+6周，最晚不超过妊娠20周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林100-150mg至36周，或者至终止妊娠前5-10日停用（主要针对有特定子痫前期高危因素者）。8版：孕前或孕后每日睡前口服低剂量阿司匹林25-75mg直至分娩。终止妊娠时机重度子痫前期患者：妊娠＜24周（8版：26周）经治疗并且不稳定者建议终止妊娠；孕24-28周根据母儿情况及当地医疗根据母儿情况及当地医疗条件决定是否期待治疗。产后处理产后持续≥150/100mmHg时建议降压，当出现重度子痫前期和子痫时，降压的同时应使用硫酸镁。8版：如血压≥160/110mmHg应继续给予降压。子痫终止妊娠一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠。8版：一般控制后2小时可考虑终止妊娠。新产程潜伏期及活跃期定义第二产程定义潜伏期、活跃期潜伏期：宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。活跃期：宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4-5cm即可进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全（此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h）。潜伏期、活跃期潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至活跃期起点（4-6cm）称为潜伏期；初产妇＞20小时、经产妇＞14小时。活跃期延长：从活跃期起点（4-6cm）至宫口开全称为活跃期。活跃期宫口扩张速度＜0.5cm/h。活跃期停滞：当破膜且宫口扩张＞6cm后，若宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时；若宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6小时。第二产程未实施硬膜外麻醉者，初产妇最长不应超过3小时，经产妇不应超过2小时；实施硬膜外麻醉者，初产妇最长不超过4小时，经产妇不应超过3小时。不应盲目等待，初产妇第二产程超过1小时即应关注产程进展，超过2小时必须由有经验医师进行母胎情况全面评估决定下一步处理。第二产程胎头下降延缓：第二产程初产妇胎头先露下降速度＜1cm/h，经产妇＜2cm/h。胎头下降停滞：第二产程胎头先露停留在原处不下降＞1h。第二产程延长：初产妇＞3h，经产妇＞2h（硬膜外麻醉时各多1小时），产程无进展（胎头下降和旋转）。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率60%-70%，子宫破裂率低于1%。适应证禁忌证TOLAC产程管理骨盆外测量废除，有问题：骨盆异常的定义。不废除，似乎也有问题：证据不支持骨盆外测量对分娩的预测价值。强调内测量：将骨盆内测量调整至外测量之前。前置胎盘增加低置胎盘分类：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口＜2cm。凶险性前置胎盘定义：既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高。（前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发现胎盘植入的危险约为50%）。终止妊娠时机更细：合并植入可＞36周，完全性可≥37周，边缘性可≥38周，部分性根据胎盘遮盖宫颈内口适时终止。胎盘植入胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入临床表现及诊断处理：阴道分娩：非前置胎盘的患者无剖宫产指征均可经阴道试产。剖宫产：适合于合并前置胎盘或其他剖宫产指征者。胎盘早剥删除了混合型出血，只分为显性剥离和隐性剥离。删除了分度，采用Page分级标准，分为0-III级。妊娠剧吐并发症：甲亢：60%-70%妊娠剧吐者合并短暂甲亢，常为暂时性，一般无需治疗，通常甲功能在孕20周恢复正常。止吐治疗：维生素B6或维生素B6-多拉西敏复合制剂；甲氧氯普胺；昂丹司琼；异丙嗪；糖皮质激素。ICP分度（较第八版细化）：轻度：10-39.9umol/L；主要症状为瘙痒，无其他明显症状；重度：≥40umol/L；症状严重伴其他情况，如多胎妊娠、妊高症、复发性ICP、既往有因ICP死胎史或新生儿窒息史（任一）。早产分类：胎膜完整早产、胎膜早破早产、治疗性早产促胎肺成熟：妊娠＜35周（8版为＜34周）；增加倍他米松用法（12mg，q24h*2次）；增加用药后超过2周仍存在＜34周早产可能者，可重复一疗程。增加早产儿应延长至分娩60秒后断脐。预防早产：宫颈环扎术、孕酮制剂（较8版更为详细及多样P97-98）。妊娠期糖尿病不在妊娠期特有疾病，归到妊娠合并内外科疾病的糖尿病对胎儿影响增加胎儿窘迫和胎死宫内妊娠期血糖控制目标：

第八版：孕妇无饥饿感，空腹血糖、餐前半小时控制在3.3-5.3，餐后2h、夜间：4.4-6.7妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病终止妊娠时机：血糖控制良好且无母儿并发症，终止妊娠时间：38-39周终止妊娠（8版）；妊娠39周后可终止。子宫颈鳞状上皮内病变更名为上述（8版：子宫颈上皮内瘤变）病理学诊断和分级更改（CINI-III改为2014WTO二级分类LSIL、HSIL）。治疗亦按分类更改。卵巢癌肿瘤分期改为卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌手术-病理分期（FIGO2014）（8版为卵巢恶性肿瘤的手术病理分期，FIGO2006）。预防：增加预防性输卵管切除（实施保留卵巢的子宫切除时，建议可同时切除双侧输卵管，以降低卵巢癌的风险）。异常子宫出血废除功能失调性子宫出血，增加了PALM-COEIN分类。早发性卵巢功能不全新增了早发性卵巢功能不全（P357）。药物流产8版：＜49天9版：≤49天可门诊药流，＞49天应酌情考虑，必要时住院流产。异位妊娠8版：当HCG＞2000IU/L、阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。9版：若经阴道超声未能在宫内和宫外见到孕囊或胚芽，则为未知部位妊娠（PUL），需警惕异位妊娠。若HCG大于3500U/L，应怀疑异位妊娠存在。腹腔镜不再是异位妊娠诊断的“金标准”。异位妊娠8版：输卵管妊娠时血清孕酮水平低，多数在10-25ng/ml之间；若孕酮＞25ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%；如果＜5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。9版：孕酮对预测异位妊娠意义不大。流产8版：孕酮能协助判断先兆流产的预后。9版：孕酮脉冲式分泌，测值波动很大，对临床指导意义不大。急产8版：产道无阻力，总产程＜3h，称为急产，以经产妇多见。

9版：若产道无阻力，初产妇总产程＜3h，称为急产。贫血8版：轻度＞60g/L、重度≤60g/L。

9版：孕妇血红蛋白＜110g/L即妊娠期贫血。轻度（100-109g/L），中度（70-99g/L），重度（40-69g/L），极重度（＜40g/L）。补充月经：16周岁以后月经