喉咽反流疾病诊断方法的新进展

喉咽反流疾病诊断方法的新进展王颖怡综述；陈文勇审校摘要：喉咽反流（laryngopharygealreflux,LPR）是指胃内容物向上反流至上呼吸消化道，导致一系列食管外症状如慢性咳嗽、声音嘶哑、消化不良、吞咽困难、喉咽部异物感、哮喘等的疾病。有文献显示，耳鼻喉科就诊患者中有10%患有咽喉反流。本文主要就喉咽反流诊断方法的新进展及今后的研究方向进行综述。关键词：喉咽反流；胃食管反流；诊断胃食管返流疾病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃及十二指肠的内容物返流至食道、口腔、肺以致产生一系列症状的消化系统疾病，是最常见的消化系统疾病之一。而喉咽反流（laryngopharygealreflux,LPR），1968年由Delahunty等首次提出，是指胃内容物向上反流至上呼吸消化道，导致一系列食管外症状，例如慢性咳嗽、声音嘶哑、消化不良、吞咽困难、喉咽部异物感、哮喘。喉咽反流很普遍，据文献报道，耳鼻喉科就诊患者中有10%患有咽喉反流TauberS,ManfredG,IssingWJ.Associationoflaryngopharyngealsymptomswithgastroesophagealreluxdisease.Laryngoscope,2002,112(5):879-886.TauberS,ManfredG,IssingWJ.Associationoflaryngopharyngealsymptomswithgastroesophagealreluxdisease.Laryngoscope,2002,112(5):879-886.1.喉咽反流的诊断1.1根据症状、体征表现诊断咽喉反流刺激损伤咽部黏膜并引起对应的症状，常与胃食管反流并存。ImanRamzy等RamzyI,ShazlyME,MarzabanR,etal.LaryngopharengealRefluxinGastroesophagealRefluxDisease:Does“SilentLaryngopharengealReflux”ReallyExist?[J].OpenJournalofGastroenterology,2014,04(03):130-140.鉴别对象喉咽反流胃食管反流发病机制上食道括约肌功能障碍下食道括约肌功能障碍反流路径异常次数的反流通过试管下端括约肌进入食管反流通过上端括约肌，经喉的背侧进入喉腔和咽部症状声嘶、发声困难、清嗓、咽喉痛、咽异物感、持续清嗓、咳嗽、哮喘等，晨起症状尤为明显嗳气反酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难等，夜间症状明显体征喉、咽弥漫性充血，披裂、后联合区、声带的水肿、充血，咽喉溃疡或肉芽肿等食管弥漫性充血、水肿、溃疡等发生时间及体位白天站立或坐位夜间仰卧位由于喉咽反流缺乏典型症状和喉镜下典型体征，造成了诊断上的困难。喉咽反流可以出现声嘶、清嗓、咽痛、咽异物感、发声困难等症状，晨起症状尤为明显。Belafsky等BelafskyPC,PostmaGN,KoufmanJA.Validityandreliabilityoftherefluxsymptomindex(RSI).[J].JournalofVoiceOfficialJournaloftheVoiceFoundation,2002,16(2):274–277.BelafskyPC,PostmaGN,KoufmanJA.TheValidityandReliabilityoftheRefluxFindingScore(RFS)[J].Laryngoscope,2001,111(8):1313-1317.在分别在2001、2002年提出的反流体征评分表（RFS,Refluxfindingscore）和返流症状指数(RSI,Refluxsymptomindex)分别对症状及内镜下反流相关部位病变的严重程度进行量化，并建议把RFS>7和RSI>13作为异常，这有助于诊断和对治疗效果的评估。RSI可调查患者过往1个月内所见症状，包括声嘶，清嗓，喉部分泌物或鼻涕倒流，吞咽困难，进食后或平卧出现咳嗽，长期咳嗽，呼吸困难，咽异物感，反酸烧心或消化不良等9个症状。RFS包括声门下水肿，喉室消失，杓间区红斑或充血，声带水肿，弥漫性喉水肿，后联合增生，肉芽肿或颗粒状，喉内黏液等体征。显而易见，喉咽反流的病理机制与胃食管反流疾病不同。RSI和RFS可以帮助我们了解病史。同时，也帮助我们记录症状的改变和疗效。通过国内学者华杜鹃等华杜鹃,屈季宁,周涛.反流症状指数量表和反流体征指数量表在喉咽反流性疾病诊断中的应用研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,20(3):144-146.的研究显示RFS与RSl量表与24h双探针pH监测诊断LPRD一致性较好。在研究中，他们对84例LPRD患者进行RSI、RFS评估、24h双探针pH值监测和消化道内镜检查,结果显示84例患者的喉内镜下以杓区水肿/红斑最常见(86.90％),其次为喉内黏稠性分泌物(64.29％)、后连和黏膜肥厚(42.86％)；RFS评分与24h双探针pH值监测诊断的一致性为67.09％(53/79);RFS评分与RSI评分呈正相关。但亦有学者认为通过RFS进行诊断有局限性，如ErenE等人ErenE,ArslanoğluS,AktaşA,etal.Factorsconfusingthediagnosisoflaryngopharyngealreflux:theroleofallergicrhinitisandinter-ratervariabilityoflaryngealfindings[J].EuropeanArchivesofOto-Rhino-Laryngology,2014,271(4):743-747.认为，喉镜检查评分者间的个体差异是混淆喉咽反流诊断的因素；研究结果显示，对于假声带沟、喉室阻塞（ventricularobliteration？）、弥漫性喉水肿、喉后肥大、中度喉部红斑/充血等症状评分者之间的一致性较低，这提示通过喉镜检查来诊断喉咽反流并非十分可靠，评分者之间的差异容易导致喉咽反流的误诊。另外，MarieE.Jetté等人JettéME,GaumnitzEA,BirchallMA,etal.CorrelationbetweenRefluxandmultichannelintraluminalimpedancepHmonitoringinuntreatedvolunteers.[J].Laryngoscope,2014,124(10):2345-2351.在一项研究中纳入了健康，未接受治疗的志愿者142人，均行MII/pHBelafskyPC,PostmaGN,KoufmanJA.Validityandreliabilityoftherefluxsymptomindex(RSI).[J].JournalofVoiceOfficialJournaloftheVoiceFoundation,2002,16(2):274–277.BelafskyPC,PostmaGN,KoufmanJA.TheValidityandReliabilityoftheRefluxFindingScore(RFS)[J].Laryngoscope,2001,111(8):1313-1317.华杜鹃,屈季宁,周涛.反流症状指数量表和反流体征指数量表在喉咽反流性疾病诊断中的应用研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,20(3):144-146.ErenE,ArslanoğluS,AktaşA,etal.Factorsconfusingthediagnosisoflaryngopharyngealreflux:theroleofallergicrhinitisandinter-ratervariabilityoflaryngealfindings[J].EuropeanArchivesofOto-Rhino-Laryngology,2014,271(4):743-747.JettéME,GaumnitzEA,BirchallMA,etal.CorrelationbetweenRefluxandmultichannelintraluminalimpedancepHmonitoringinuntreatedvolunteers.[J].Laryngoscope,2014,124(10):2345-2351.而且由于少量的胃内容物反流就能引起喉部损伤，有些喉咽反流患者的严重症状与体征不成比例。因此即使喉镜检查未发现异常也不能排除喉咽反流。1.224小时PH监测喉咽反流的病因就是反流的酸性物质和胃蛋白酶直接刺激咽喉黏膜，通过PH电极的植便捷而安全的方式。此经验治疗的疗程长度未明，仍存在很大争议。对于难治性喉咽反流，JoelE.Portnoy等人PortnoyJE,GregoryND,CerulliCE,etal.EfficacyofSuperHighDoseProtonPumpInhibitorAdministrationinRefractoryLaryngopharyngealReflux:APilotStudy[J].JournalofVoice,2014,28(3):369–377.曾对使用超高剂量质子泵抑制剂治疗的35个病例进行回顾分析显示，患者的RFS计分有小许但没有统计学意义的下降，同时具有良好的组内信度；24小时pH阻抗检测显示尽管平均为7.6的近端酸反流事件更少了，但在酸反流暴露上没有统计学上的的显著下降；但这有可能是由于选择偏倚或24小时pH阻抗检测、RFS计分对于患者的改变敏感度不够造成的。但质子泵抑制剂经验治疗存在见效时间长、诊断价值尚未明确等原因，故质子泵抑制剂对于喉咽反流的具体作用、剂量、疗效尚需要大型研究来进一步证实。有待进一步深入研究。PortnoyJE,GregoryND,CerulliCE,etal.EfficacyofSuperHighDoseProtonPumpInhibitorAdministrationinRefractoryLaryngopharyngealReflux:APilotStudy[J].JournalofVoice,2014,28(3):369–377.1.6其他钡餐造影，对鉴别诊断食管癌、贲门失驰缓症、食管裂孔疝、食管憩室其它食管疾病有帮助。核素扫描，即患者空腹口服核素标记液(含99mTC硫化胶体)，再采取取立位、卧位进行扫描｡Falk,Michaela等人FalkM,VandWH,FalkGL.Differencesbetweenscintigraphicrefluxstudiesingastrointestinalrefluxdiseaseandlaryngopharyngealrefluxdiseaseandcorrelationwithsymptoms.[J].NuclearMedicineCommunications,2015,36(6):625-630.认为，因为口咽和肺部是PH检测、阻抗检测难以测量的部位。而核素扫描可以检测到口咽反流和肺部胃酸吸入，是对于胃食管反流与喉咽反流的有效的甄别试验。嗓音声学分析：根据文献显示FalkM,VandWH,FalkGL.Differencesbetweenscintigraphicrefluxstudiesingastrointestinalrefluxdiseaseandlaryngopharyngealrefluxdiseaseandcorrelationwithsymptoms.[J].NuclearMedicineCommunications,2015,36(6):625-630.HopkinsC,YousafU,PedersenM.WITHDRAWN:Acidrefluxtreatmentforhoarseness.[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews,2015,4(1):-.2.展望：虽然喉咽反流与胃食管反流均与酸性胃内容物反流有关，存在密切联系，但两者无论是发病机制、临床表现、发生体位及时间、检查结果均不相同。两者属于不同整体。胃食管反流的主要发病机制为抗反流防御功能下降、食管酸清除时间延迟、一过性食管下括约肌松弛、食管壁抵抗力下降、近端胃扩张与胃排空延迟、食管裂孔疝与近端酸池错位及反流物（如胃酸、胆汁、胃蛋白酶等）对食管黏膜共计作用的结果王微,李玉涛,韩鹏.胃食管反流病的研究进展[J].中国实用医药,2015,第18期(18):283-284.。胃食管反流的主要诊断方法包括PPI试验、食管反流监测、上消化道内镜检查以及问卷调查、食管测压等方法。王微,李玉涛,韩鹏.胃食管反流病的研究进展[J].中国实用医药,2015,第18期(1