国维辨证论治皮肤血管炎经验

国维辨证论治皮肤血管炎经验

皮肤血管炎是皮肤科常见的皮肤科疾病。其基本病理损害为血管壁变性或坏死,血管壁及其周围炎症细胞浸润。受累血管以皮肤浅层及中层的小静脉为主。临床常见的皮肤血管炎以变应性血管炎、结节性血管炎、结节性红斑等为多见。中医古籍无相应病名,皮肤血管炎大致属于中医“瘀血流注”、“瓜缠藤”、“梅核火丹”等范畴。对本病病因病机及治法,著名血管炎专家奚九一教授强调该病乃“因邪致瘀”,认为急性期以祛邪为主;缓解期当扶正化瘀,兼清余邪;恢复期应扶正固本,兼活血化瘀。其他学者亦多从“瘀血”论治。禤国维教授是广州中医药大学首席教授、主任医师、博士研究生导师,第二、三、五批中医药专家学术经验继承工作指导老师,有“岭南皮肤圣手”之称。禤国维教授总结数十年临床经验,强调本病以“湿、瘀、毒”致病为病因病机关键;临床辨证时,应首分“寒热”;针对本病日久顽固难愈者,自创“皮肤解毒汤”以清热祛湿、解毒化瘀,获效显著,现将其经验介绍如下。1—强调“湿、瘀、毒”三者综合致病禤国维教授(以下尊称为禤老)总结多年治疗血管炎临床经验,提出本病以外感湿邪蕴阻肌肤,郁而化热,热盛肉腐,气血凝滞,血络损伤所致。病程日久后,常迁延成毒,而成湿毒、热毒、瘀毒等互相影响之复杂病机。禤老行医于岭南。岭南地区多湿邪为患,正如《太平圣惠方》所说:“岭南土地卑湿,气候不同,夏则炎热郁蒸,冬则温暖无雪,风湿之气易伤人”。禤老经多年临床观察,认为皮肤血管炎的发生首先跟湿邪侵袭有密切关系。湿邪往往兼夹风邪、寒邪、热邪,二邪或三邪合至而袭人肌肤。邪气蕴阻肌肤,郁而化热,使脉络阻隔,气血凝滞,热胜肉腐,血络损伤而发为血管炎;又或因饮食不洁,嗜食膏粱厚味,或过食寒凉伤中,导致脾失健运,湿邪内生。与外邪相合,壅阻脉络,血络受损,亦可导致血管炎发生。故本病之治,当先除湿。禤老常谓,岭南人体质薄弱,不耐猛药。故用祛湿法,常以苦温燥湿、淡渗利湿、健脾除湿、滋阴除湿等平和之法,药用苍术、白术、茯苓、泽泻、薏苡仁、布渣叶、崩大碗、木棉花等平和之品。很少使用黄连、黄芩、黄柏等苦寒燥湿而过用易伤正之品,即使急性发作期,亦仅短暂使用,中病即止。其次,禤老指出,在“湿郁”而“瘀阻”的致病过程中,“瘀血阻络,血络损伤”是皮肤血管炎发生的最直接、最根本的原因,贯穿疾病始终。故活血、化瘀、通络之法是本病最直接、最根本的治法。惟其如此,才能较快地疏通血脉,缓解病痛,促进痊愈。禤老在本病治疗过程中,必选用各种活血化瘀药物,如赤芍、丹参、毛冬青、三七、莪术、桃仁等。但疾病的不同时期,活血通络方药必须辨证使用。如急性期,湿热毒邪炽盛,活血通络药必须慎用,不能选用温性的活血药物,否则会加重病情。禤老常选用赤芍、牡丹皮、生地黄、丹参等凉血活血药物,或加水牛角而成犀角地黄汤意,以加强活血凉血解毒之功。配合金银花、蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、崩大碗等清热解毒除湿药。缓解期或慢性迁延期,则须加强活血通络之力。偏热者常加赤芍、丹参、毛冬青、地龙等;偏寒者加鸡血藤、三七、莪术、桃仁、红花等;久病入络,瘀阻甚者,须加全虫、蜈蚣、地龙、土鳖虫、水蛭等虫类药以活血破瘀通络。皮肤血管炎往往反复发作,迁延不愈。除湿瘀阻滞、血络损伤外,禤老强调,对于顽固不愈的血管炎,当考虑“毒”蕴的病机。禤老认为,毒之由来,多日久迁延而成,如湿郁日久成湿毒,热壅日久成热毒,瘀阻日久成瘀毒。湿、热、瘀毒互相影响,纠结难开,而致疾病顽固难愈。故“解毒”法是应对顽固性血管炎的重要治法之一。针对湿瘀毒邪复杂之病机,禤老创制“皮肤解毒汤”,其核心药味为土茯苓、紫草、莪术、乌梅四味。其中土茯苓祛湿,专祛肌肤筋骨间湿毒;紫草凉血,透解血分热毒;莪术破血化瘀,专祛瘀毒;乌梅治“偏枯不仁,死肌……恶肉”(《神农本草经》)、“利筋脉,去痹”(《名医别录》),亦善“消酒毒”(《日华子本草》)、“解鱼毒”(《本草纲目》)。临床常以此方加减治疗顽固性皮肤血管炎,效果显著。2加味甘草、养血安神、调和诸药禤老认为,湿瘀阻滞,血络损伤,是皮肤血管炎发病的病机关键。临床辨证,当首分“寒热”。急性发作期,皮损颜色鲜红,灼热肿痛,甚或局部溃烂疼痛,下肢肌肉关节酸痛;或伴发热、咽痛、口干口苦,大便结,小便赤;舌红,苔黄腻,脉滑数。辨证属湿热瘀阻,治以清热利湿,解毒化瘀。禤老常以四妙勇安汤加减,药用银花藤20g、玄参15g、当归10g、甘草10g、玄胡索15g、生地黄15g、丹参20g、薏苡仁20g、土茯苓30g、蒲公英25g、乌梅10g、紫草15g、牛膝10g。方中银花藤、玄参、蒲公英清热解毒利湿;当归、紫草、生地黄、丹参凉血活血散瘀;薏苡仁、土茯苓清热利湿消肿;甘草解毒、调和诸药。随证加减,如发热、咽痛者加牛蒡子、桔梗以利咽;关节疼痛甚者加徐长卿、肿节风以祛风除湿止痛。病程日久,迁延不愈,皮损结节颜色暗红,遇寒加重,反复发作,伴畏寒肢冷,关节疼痛,舌淡暗,苔薄白,脉沉细者,辨证属寒湿瘀阻。治以散寒除湿,活血通络之法,常选用当归四逆汤加减,药用当归10g、肉桂2g(后下)、白芍10g、细辛2g、川木通6g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、鸡血藤10g、苍术10g、丹参20g、薄盖灵芝10g、炙甘草10g。方中肉桂、细辛温经散寒通络;当归、白芍、川芎、桃仁、红花、鸡血藤、丹参养血活血;苍术燥湿健脾;薄盖灵芝补虚,调气血;炙甘草调和诸药。如伴畏寒肢冷、关节疼痛甚者,可加附子、干姜,配合炙甘草而成四逆汤,以增强温阳散寒之力;下肢困重明显者,加白术、茯苓、炒薏苡仁以健脾除湿消肿。寒湿瘀阻证日久亦可化热,此时又当斟酌寒热之比例,而调整用药。禤老常在本方基础上,加入四妙散以清利其湿热。热毒盛者可再加银花藤、紫花地丁等以清热解毒、通络止痛。3阴血毒泻下药组曾某,男,20岁。2011年7月21日初诊。患者以两足踝部多发紫癜、瘀斑、溃疡反复4年就诊。曾在外院给予激素治疗,症状能缓解,但仍反复。现两足背及踝部再次发作皮疹1个月余,昼夜作痛,痛苦不堪。专科检查:见两足背及踝部散发较多红斑、紫癜,部分中央破溃,周围红肿,皮温高,局部肿胀。双足背动脉及胫后动脉搏动良好。舌边尖红,苔薄黄腻,脉弦滑稍数。诊断:变应性血管炎(活动期)。中医诊断:瘀血流注。治以清热利湿,解毒活血。处方以四妙勇安汤加减:银花藤20g,玄参30g,当归10g,甘草10g,玄胡索15g,鸡血藤20g,生地黄20g,赤芍10g,丹参20g,土茯苓20g,蒲公英20g,白花蛇舌草15g。处方共14剂,每日1剂,水煎服。服药2周后患者二诊。症见原有瘀斑、紫癜较前明显消退,颜色转暗红,溃疡基本愈合,肿胀消,疼痛明显减轻。舌淡红,苔薄黄腻,脉弦细。汤药以前方去生地黄、蒲公英,加薄盖灵芝以补虚扶助正气,调气血;加毛冬青以加强活血通络止痛。后连续服用4周,皮疹基本消退,无复发,局部无压痛。病情稳定。改服滋阴狼疮胶囊、脉络舒通颗粒以滋阴除湿、活血通络巩固治疗。禤国维教授总结多年治疗血管炎临床经验,提出本病以外感湿邪蕴阻肌肤,郁而化热,热盛肉腐,气血凝滞,血络损伤所致,日久迁延成毒,而成“湿、瘀、毒”阻滞之复杂病机。临床辨证时当首分“寒热”,常见湿热瘀阻证与寒湿瘀阻证。分别以四妙勇安汤、当归四逆汤加减。日久湿热毒瘀凝滞,纠结不开,缠绵难愈,禤老常选用自拟“皮肤解毒汤”加减治疗,获效显著。禤老强调,“瘀血阻络,血