胃十二指肠溃疡 完整版

胃十二指肠溃疡上消化道大出血1OVERVIEW胃十二指肠溃疡2溃疡：病变超过粘膜肌层（愈合后会有瘢痕）

糜烂？穿孔？城市、男性（3-4:1）、季节、易复发病因：防御因子vs攻击因子失平衡粘液-碳酸氢盐屏障黏膜屏障胃粘膜血流免疫细胞-炎症反应修复重建引子胃酸-胃蛋白酶HpNSAIDS酒精、吸烟、饮食遗传因素、应激和心理胃十二指肠运动异常、病毒感染OVERVIEW3胃十二指肠溃疡症状：上腹痛：慢性，周期性，节律性呃逆、食欲不振其他症状：恶心、呕吐、腹胀、烧心疼痛部位：上腹部周期性胃体上部和贲门下部——左上腹或剑突、胸骨后胃或十二指肠后壁，特别是穿透性溃疡——放射至背部空腔脏器疼痛——定位不确切DU突出，秋末至春初较冷季节易复发，病情严重后发作更频繁，持续时间更长，缓解期更短。疼痛性质节律性可为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样疼痛或饥饿样痛

胃溃疡：餐后2-3h出现，服用抗酸药物可缓解

十二指肠溃疡：空腹疼痛，夜间痛，进食或服用抗酸药物后可缓解OVERVIEW4胃十二指肠溃疡体征：缺乏特异性体征溃疡活动期

——上腹部局限性轻压痛少数贫血、体重及体质变化并发症：癌变幽门梗阻穿孔出血CHARACTERISTIC5胃十二指肠溃疡出血特点40%-50%，3/4DU；多为慢性溃疡，大出血一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉搏动性喷射。多数为动脉出血。如在溃疡基底看到出血血管，常欲示出血不易自止或易反复发作。胃十二指肠溃疡大出血患者大多有明确的病史，但10%-20%溃疡患者以出血为首发症状。出血特点：急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克较少。临床以呕血为主，也可以以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。注意药物性溃疡及吻合口溃疡。DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS6Vs食管胃底静脉曲张破裂出血：病史很重要：溃疡病史or肝病史；出血前是否进食粗糙食物，胃液反流，门脉压突然增高（癌栓、血容量突增、腹压增高）。症状、体征：出血痛不痛、有无其他体征，如肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大、海蛇头等。出血的特点：食管胃底静脉曲张破裂出血量较大，呕大量鲜血。易反复。凶险。Vs急性胃粘膜病变：病史：应激因素！休克、严重感染、严重烧伤、严重脑外伤、大手术。特点：弥漫、散在。胃十二指肠溃疡大出血鉴别诊断：出血状况与出血部位、原因；病史、症状体征、实验室检查、特殊检查DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS7胃十二指肠溃疡大出血鉴别诊断：Vs胃癌：年龄、消化道症状病史，胃癌出血多为晚期症状，出血较易控制，体格检查时注意晚期的局部体征。与溃疡出血较难鉴别，确诊依靠病理。Vs胆道出血：周期性、胆道出血三联征。Glisson系统，胆道血管瘘（肝外伤、肿瘤、结石、感染、炎症等），出血量较少，便血为主，有周期性，一般为1-2w（胆汁使血凝块纤溶--再出血）。胆绞痛、黄疸、上消出血（呕血/便血）。99mTCVs贲门粘膜撕裂综合征：剧烈呕吐，职业。多为自限性，注意胃镜的应用Vs杜氏病变：为动脉出血，出血量大，易休克，注意抢救，DSA为金标准，可诊可治。另外胃镜、超声胃镜也对诊断有帮助。Vs胃十二指肠间质瘤：可为慢性出血（贫血、OB+），亦可为急性的大出血。超声内镜、CT血管成像、DSA。若为急诊，尽快手术切除。THERAPY8上消化道大出血治疗先救命、后治病：神色脉压温尿，注意有无休克静脉通路，液体复苏，实验室检查，注意动态观察与评估：药物止血：PPI、生长抑素或类似物留置胃管、三腔二囊管压迫内镜止血：循环稳定下胃镜，可进行电凝、套扎、硬化剂、药物喷洒治疗介入：可诊可治，对杜氏病变意义大。手术治疗：难控大出血、持续、腹膜炎、穿孔、急诊GIST、血管裸露、大动脉。是否为上消（下消、咯血）、出血速度、量、部位、原因、是否停止、有无再出血风险——（反复呕血、黑便；循环衰竭经治疗无改变/波动；肠鸣音亢