麻醉与疼痛(讲稿)

1麻醉与疼痛麻醉2什么是麻醉？麻醉就是打一针，睡一觉？3如果没有麻醉，手术将是什么样子？回忆没有麻醉的日子。。。。。。4为什么会产生麻醉这门学科？5古代麻醉发展史春秋战国时期，针刺麻醉，扁鹊。公元2世纪，华佗发明“麻沸散”，并应用全身麻醉技术进行腹腔手术。“以酒服麻沸散，即醉无所觉”古埃及，阿片罂粟与莨菪碱麻醉印第安人咀嚼古柯叶6现代麻醉学近代麻醉学的开端1864年，Morton首次成功使用乙醚麻醉78麻醉学的工作范围临床麻醉疼痛治疗急救复苏重症治疗9临床麻醉应用药物或某种方法暂时使病人意识丧失或即使意识存在，但对疼痛无感知，以保证诊断、手术及其他治疗操作能够安全、顺利进行；在完成上述操作后，意识和各种感觉及生理反射能够及时、平稳的恢复正常。麻醉诱导麻醉维持麻醉恢复10麻醉分类全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉静脉局部麻醉神经阻滞神经丛阻滞椎管内麻醉11麻醉前准备（一）病人准备1.病情评估ASA分级：1级：没有全身疾病；2级：轻中度脏器病变，功能代偿良好；3级：严重脏器病变，但功能尚能代偿；4级：有危及生命的全身疾病；5级：存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施。12ASA分级与手术死亡率有关1-2级麻醉和手术耐受良好，风险较小；3级耐受性差，接受麻醉存在一定危险，麻醉前需做好充分准备，麻醉用药十分慎重，麻醉中采用相关监测措施，对可能的并发症要采取积极措施预防；4-5级麻醉危险性极大。132.身体和精神准备成人麻醉前6小时禁食。小儿术前8小时禁食固体食物、6小时内禁食配方奶及牛奶，4小时禁食母乳，2小时禁食清饮料。急诊饱胃病人3.非外科疾病的治疗14（二）麻醉选择（三）药品及器械准备15（四）麻醉前用药目的：镇静、催眠镇痛抑制腺体分泌抑制不良反应麻醉前用药安定镇静药催眠药镇痛药抗胆碱药16全身麻醉麻醉药经呼吸道、静脉、肌内等途径进入体内，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失，对手术过程中医护人员的谈话和手术中发生的任何事情完全不知晓；全身不适感觉和痛觉消失；免除手术中伤害性刺激引起疼痛不适的感觉和由此所触发的疼痛反射；有一定程度的肌肉松弛作用，为外科医师确定并彻底去除病灶提供满意的手术条件。17全麻五要素：意识消失或遗忘疼痛消失反射抑制肌肉松弛内环境稳定18一、吸入麻醉19常用吸入麻醉药氧化亚氮（笑气）异氟烷七氟烷地氟烷20二、静脉麻醉常用药物：硫喷妥钠丙泊酚苯二氮卓氯胺酮依托咪酯右美托咪定21三、肌肉松弛剂作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去收缩力而松弛，有利于外科手术的操作。常用药物:琥珀胆碱维库溴铵阿曲库铵罗库溴铵22四、气管内插管术经口腔明视插管23经鼻腔盲探插管24喉镜与喉罩25气管内插管的并发症1.呼吸道损伤导管、操作常规2.过度应激足够的麻醉深度3.呼吸道梗阻或肺不张听诊26五、全身麻醉的并发症（一）呼吸系统的并发症1、呕吐与误吸：窒息，吸入性肺炎2、呼吸道梗阻：舌后坠，喉痉挛，分泌物3、急性肺不张：呼吸道梗阻4、通气不足：CO2潴留27（二）循环系统并发症1、低血压：麻醉过深，失血过多，血容量不足，迷走神经刺激2、高血压：原发性高血压，嗜铬细胞瘤，甲亢，麻醉过浅，通气不足，CO2潴留3、心律失常：手术刺激过强，低血压，高血压，缺氧，CO2潴留，麻醉深度不当4、心脏骤停与心室颤动：28（三）体温异常1.高热：>38℃，婴幼儿多见，警惕恶性高热2.低温：<36℃，29（四）中枢神经系统并发症1、苏醒延迟：麻醉药物过量，病人对麻醉药物极度敏感，低氧血症，严重CO2潴留，体温过低，严重电解质紊乱2、昏迷：中枢神经系统缺氧30局部麻醉又叫区域麻醉，指应用局部麻醉药物暂时阻断某些周围感觉神经的传导功能，使其支配区域产生麻醉作用，运动神经可能被阻断或部分阻断或保持完好。31（一）局麻药物的不良反应1、毒性反应原因：过量，误入血管，血供丰富致吸收过快，高热、老年、体弱等病人对局麻药耐受力低表现：中枢神经系统、心血管系统2、过敏反应32（二）局麻方法1、表面麻醉粘膜表面：眼、鼻、口腔、咽喉、气管及支气管、尿道、肛管等浅表2、局部浸润麻醉沿手术切口分层注入局麻药，阻滞神经末梢333、区域麻醉4、神经及神经丛阻滞颈丛阻滞、臂丛阻滞、腰丛阻滞、肋间神经阻滞、交感神经阻滞易感法、神经电刺激、超声、X线34椎管内麻醉将局麻药注入椎管蛛网膜下或注入硬膜外腔产生的阻滞方法。35（一）分类：蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞腰硬联合麻醉3637（二）椎管内麻醉的并发症术中并发症：血压下降、心率减慢呼吸抑制恶心呕吐38术后并发症：腰麻后头痛尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症39临床麻醉的工作流程40疼痛41疼痛科到底做什么？有些科室以有色眼镜看医院定义：解决二大任务---对死亡、疼痛的恐惧疼痛科一定会发展，注意保证医疗质量，学科规范42疼痛？？？闸门控制学说43疼痛观念的更新症状——体征——疾病

古老——现代简单——复杂忽视——重视44

疼痛定义新见解

感觉神经系统损伤或异常刺激导致大脑不愉快情绪反应

传导系统—神经病理痛

45疼痛科的治疗范围急性疼痛慢性疼痛为主炎性疼痛神经病理性疼痛癌性疼痛

其他46一.神经病理痛二.伤害感受痛三.癌痛四.心因痛卡压性

椎间盘突出

神经管、三叉

头痛、

肿瘤

感染性

带疱、HIV

创伤性

脊髓、截肢

手术后代谢性糖尿病化疗后免疫性

脱髓鞘动脉炎肌筋膜软组织炎症粘连疤痕关节退行性、

创伤性、炎症

痛风、强直柱

风湿

全身慢中毒

免疫性侵润性治疗并发手术放疗化疗原发病肌筋膜痛关节痛椎间盘突出疼痛伴

抑郁

焦虑占67%纤维肌痛症灼口症不宁腿

疼痛科

核心疾病—慢性疼痛

47疼痛的分类与评估48疼痛分类微痛轻痛中痛重痛根据疼痛程度：49根据疼痛病程急性疼痛（<6个月）慢性疼痛（>6个月）再次发作，突发性疼痛慢性疼痛——伴有抑郁和焦虑非癌痛癌痛50根据疼痛性质锐痛——刺痛、快痛、跳痛、刀割样、撕裂样、触电样。

灼痛——钝痛、慢痛、胀痛、闷痛、隐痛、困痛。酸痛——51根据产生疼痛的深浅部位躯体痛——定位清楚、表浅局限、锐痛剧烈内脏痛——定位不准确、内在弥散、钝痛可放射或牵涉中枢痛——中枢病变引起的疼痛。顽固、伴有情绪改变52根据疼痛病因

伤害感受性疼痛：如炎性疼痛。神经病理性疼痛：如带状疱疹后神经痛。混合痛：癌痛(cancerpain)精神源性疼痛(psychogenicpain，也称心因性疼痛)53疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏之后的第五生命体征。疼痛是患者的一种主观感受，因此疼痛强度的评估也应该依靠患者的主观描述。我们不仅应正确掌握其应用方法和临床意义，还应指导并督促患者正确使用，从而为临床用药的选择及剂量调整提供依据。疼痛评估54（1）视觉模拟评分VAS

(visualanaloguescale)无痛0剧烈疼痛1055

（2）数字评分法优点：①易于理解和接受②可以口述也可记录③较可靠缺点：不如VAS精确56（3）口述描绘评分法（VRS）verbalratingscales有4级、5级、12级、15级评分等常用4级评分： 1 无痛 2 轻度痛（1～3） 3 中度痛（4～6） 4 重度痛（7～10）57McGillpainquestionaire58（4）PAIN59慢性疼痛的治疗

治疗原则与要求总的原则：明确诊断、综合治疗、安全有效具体要求了解患者疼痛状况和类型选择合适的药物和治疗方法药物治疗无创治疗阻滞治疗注重患者的整体临床受益微创治疗另类治疗心理治疗60疼痛科治疗原则抓住主诉一定镇痛

保证睡眠针对病因61

疼痛科基本武器，6—8类，数十种，多途径

对因用镇痛药才有效，保证睡眠

无痛下查因并针对性治疗，降低或停用镇痛药

末梢类：甾体、非甾体、阿片、普瑞巴林交感类：阿片、钙通道、普瑞巴林

纤维类：钠通道、钙通道、普瑞巴林

中枢类：多巴胺受体、肾上腺类受体—阿米替林、欣百达、左洛复普瑞巴林

用药原则晚上开始、小量给药、逐渐加量坚持到底、缓慢停止

疼痛科核心技术一、感觉神经系统药物使用系列62

二、感觉神经系统损伤诊断技术系列

诊断基础：

症状（耐心听主诉）

体征（仔细望、压、扣、查）

证据（认真分析辅助检查：

B超、MRI、CT、X、EMG）治疗反应（重视追踪、观察）疼痛可视化检查进展：

红外热像：检查判断感觉神经卡压位置

心律变异：判断自主神经紊乱状况诱发电位：判断疼痛感知程度

63疼痛科对因诊疗核心技术镇痛药物感觉神经、途径阻滞感觉神经上传

诊断感觉神经异常部位、原因松解感觉神经卡压原因64

针对痛因，阻滞上传

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快速镇痛

治疗性阻滞：病变神经部靶点

诊断性阻滞：决定责任神经、破坏前验证

镇痛性阻滞：急性、亚急性疼痛调控性阻滞：脉冲射频、脊髓神经刺激器

破坏性阻滞：化学性（酒精、阿霉素）