护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书概述定义护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。重要性▲维护护患双方合法权益；▲为护士观察病情和实施护理措施作出提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点；▲规范护士的行为，提高护理质量，保障护理安全；▲为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范2护理文书概述定义

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。重要性▲维护护患双方合法权益；

▲为护士观察病情和实施护理措施作出提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点；▲规范护士的行为，提高护理质量，保障护理安全；▲为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。基本原则

客观、真实、准确、及时、完整、规范2护理文书书写要求1.用笔颜色要求

2.文字要求3.修改要求4.时间、计量要求5.其他要求3用笔颜色要求护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4文字要求护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5修改要求书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。清除清楚2014.06.106时间、计量要求护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2014-06-10，时间08:0016:0000:00）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。7其他要求护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。8其他要求表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。每项记录的过程中字、行之间不得留有空格。应保持医疗护理记录的一致性。9体温单体温单为表格式，主要用于记录患者的生命体征及有关情况，包括楣栏、日期栏、住院天数栏、手术日期栏、T/P/R描记区、底栏等。1、楣栏项目填写2、体温曲线绘制3、脉搏曲线绘制4、呼吸曲线绘制5、底栏项目填写10楣栏项目填写楣栏：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

注：患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。11楣栏项目填写手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40一42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母；第2次手术日数作为分子填写，依此类推。注意事项：在体温单40一42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。12楣栏、日期栏、住院天数栏、手术日期栏13体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“☉”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于35℃(含35℃)时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。14体温单的绘制注意事项:患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。15体温单的绘制备注：测量体温频率，常规每日1次。新入院及手术后体温正常者每日测体温,脉搏，呼吸三次（07：00-15：00-19:00）连续测三日，以后每日测记一次（15:00）。若体温37.5℃以上者改为每日四次(07：00-11:00-15：00-19:00）,连续三天体温正常后，改为每日一次。体温39.0℃以上者每日测记六次，连续三天体温低于39℃后，可改为每日四次，连续三天体温正常后改为每日一次。住院患儿3岁以内一般免测脉搏、呼吸、血压。16脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画“○”。3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。17呼吸曲线绘制1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑“®”表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划®，相邻的®之间不连线。1819底栏项目填写

底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。1、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。2、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排使1次，灌肠后又排便1次以11/E表示，灌肠2次后排便4次以4/2E表示。20底栏项目填写3、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。4、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。5、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。21底栏项目填写6、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。7、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上(含两种)药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须把药物名称填写在当日日期栏内。8、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。2223医嘱单定义

医生诊查患者后根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。内容

包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备，医师签名，护士签名等。分类

长期医嘱：有效期在24小时以上，医生注明停止时间后失效。临时医嘱：有效期在24小时以内，一般只执行一次。24医嘱单处理要求1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度。对有疑问的医嘱，需问、查清后方可执行，严防盲目执行医嘱。3、执行护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱单注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。25医嘱单处理要求3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。262728一般护理记录单一般患者护理记录是指根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。包括患者姓名、科别、床号、住院号（病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。1、一般项目包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、护士签名等。2、新入院及转入患者首次记录内容包括：患者入院时间、入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心里状况等）、护理级别、饮食、证型及治则、处置情况和护理措施等。29一般护理记录单3、准确记录患者的病情及动态变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、症状、体征、神志、心理（情绪）等变化情况，以及饮食、睡眠、大小便及活动等。4、手术患者应记录术前准备情况、情志变化情况、术前用药、术后回病房时间、回病房后的生命体征、神志及麻醉清醒时间、伤口引流及各种管道情况、采取的护理措施及注意事项等，原则上术后患者连续记录3天。5、特殊检查、特殊治疗、突发事件等均应及时记录，根据医嘱记录出、入液量。6、出院时按专科特点进行健康指导及小结。30一般护理记录单7、应用危重患者护理记录单时，不再使用一般患者护理记录单，两种记录单在时间上应紧密衔接。8、记录频次：原则上随病情变化及时记录。31病危(病重)患者护理记录单病危(病重)护理记录是指护士对病危(病重)患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、曰。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。32病危(病重)患者护理记录单3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化(主诉、症状、体征)、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。33病危(病重)患者护理记录单5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。7、规范记录出入液量并定时总结。入量(单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量(单位为ml)项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。