盆腔炎性疾病

第三节盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病(PID)是指女性上生殖道及其周边组织的炎症，重要涉及子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。炎症可局限于一种部位，也可同时累及几个部位。盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女。盆腔炎性疾病未能彻底治愈可造成不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症重复发作。以往将PID分为急性和慢性两类。慢性盆腔炎大致相称于盆腔炎性疾病后遗症。中医古籍无盆腔炎性疾病之名。根据其临床体现，可散见于“热入血室”、“带下病”、“月经不调”、“妇人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”、“产后发热”等病症中。一、急性盆腔炎【病因病机】本病多因经期、产后、流产后及宫腔内手术后，摄身不慎，湿热毒邪乘虚内侵，客于冲任胞宫，与气血相搏结，邪正交争所致。常见病因病机分型有热毒壅盛、湿热瘀结。（一）热毒壅盛经期、产后、流产后或手术损伤，体弱胞虚，房室不洁，邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任，化热酿毒，致高热腹痛。（二）湿热瘀结经行产后，余血未净，湿热内侵，与余血相搏，冲任脉络阻滞，瘀结不畅，则瘀血与湿热内结胞宫、胞脉，滞于少腹，则腹痛带下，缠绵难愈。【诊疗与鉴别诊疗】（一）诊疗1.病史分娩、流产、经期及宫腔内手术等期间有感染史。2.症状常见症状为下腹痛、发热、带下增多。严重者可有寒战、高热、头痛。若有腹膜炎，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻；若有脓肿形成，可出现排尿困难、尿频，或腹泻、里急后重和排便困难。3．检查（1）妇科检查下腹部肌紧张、压痛、反跳痛；阴道充血，大量脓性分泌物，穹窿触痛明显，饱满；宫颈充血、水肿，脓性分泌物从宫颈口流出，举痛明显；宫体略大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，可触及包块，压痛明显；脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹窿或侧穹窿饱满且有波动感。（2）辅助检查①实验室检查血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞升高。血沉加紧，＞20mm／h。宫颈管分泌物涂片及培养可查见病原体。②B超检查提示盆腔内有炎性渗出，或有炎性包块。③后穹窿穿刺子宫直肠陷凹积脓时，可穿刺抽出脓液，经培养可查找病原体。（二）鉴别诊疗1.急性阑尾炎右下腹部持续性疼痛，多由上腹部转移而至，麦氏点压痛、反跳痛。盆腔炎性疾病疼痛多在下腹部两侧，常伴有月经或带下异常。妇科检查、后穹窿穿刺术及B超检查有助鉴别。2.输卵管妊娠流产或破裂临床体现为腹痛、阴道流血，甚至晕厥。妇科检查、妊娠实验、后穹窿穿刺术及B超检查有助鉴别。输卵管妊娠流产或破裂者腹腔内出血，HCG(+)，后穹窿穿刺可抽出不凝固的积血，盆腔炎性疾病者高热，白细胞明显升高，后穹窿穿刺可抽出脓液。3.卵巢囊肿蒂扭转突发腹痛，渐进加重，甚至伴有恶心呕吐，普通体温不甚高。B超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。【辨证论治】急性盆腔炎发病急、病情重，治疗必须及时、彻底，以达成快速控制症状、改善体征、避免发生后遗症的目的。治法以清热解毒为主，利湿化瘀为辅。（一）热毒壅盛证重要证候发热，恶寒或寒战，无汗或有汗，头重痛，下腹胀痛，拒按，腰胀坠痛；带下量多，色黄或赤白相兼，质稠或如脓血、臭秽；伴烦躁，口干渴，尿黄或尿痛，大便干结；舌红，苔黄燥或黄腻，脉滑数而弦。证候分析热毒内侵，与冲任胞宫气血相搏结，邪正交争，营卫不和，故高热寒战，腹痛拒按；任脉带脉损伤，则带下量多；热毒上扰心神，则感烦躁，灼伤津液，则口干渴，尿黄便结；舌红、苔黄腻、脉滑数亦为热毒壅盛之征。治疗法则清热解毒，行气止痛。方药举例五味消毒饮(《医宗金鉴》)合大黄牡丹皮汤（《金匮要略》）。蒲公英金银花野菊花紫花地丁天葵子大黄丹皮桃仁冬瓜仁芒硝恶寒加荆芥、牛蒡子；身热不退加青蒿、白薇；月经量多加地榆、蒲黄；脓肿形成加皂角刺、白芷；腹痛加延胡索、川楝子；腹胀加木香、大腹皮；尿痛加滑石、甘草；带下量多加椿根皮，若气营同病，见高热不退，口渴欲饮，汗多烦躁，甚则神昏谵语，舌红绛，苔黄燥，脉弦数，宜选白虎汤(《伤寒论》)合清营汤(《温病条辨》)加减以清热凉营，解毒活血。石膏知母粳米甘草水牛角生地玄参麦冬金银花丹参连翘黄连竹叶心（二）湿热瘀结证重要证候发热恶寒，或高热虽减，低热起伏，下腹疼痛拒按；带下量多，色黄、质稠、臭秽；口干，大便溏或秘结，胸闷泛恶；舌红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑数。证候分析邪热侵袭冲任胞宫，与气血相搏，下焦气机阻滞，血行不畅，邪热瘀结，则身热腹痛；邪正交争，互有进退，则热势起伏，寒热往来；湿热下注则带下量多，大便溏泻；热伤津液则便结，小便短赤；舌红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑数亦为湿热瘀结之征。治疗法则清热利湿，活血止痛。方药举例仙方活命饮(《校注妇人良方》)加冬瓜仁、薏苡仁。金银花甘草穿山甲皂角刺当归赤芍乳香没药天花粉陈皮防风贝母白芷肿块形成加三棱、莪术；大便干结加芒硝、大黄；腹胀加柴胡、枳实；痛甚加红藤、川楝子；带下量多加黄柏、椿根皮。【转归及预后】急性盆腔炎经及时、彻底的治疗，多可在短期内治愈。失治误治，病势加重，可发展为弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命；未能得到及时、彻底的治疗，可造成不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛以及炎症重复发作，从而严重影响妇女生殖健康。【防止及调摄】1．作好经期、产褥期的卫生保健。2．严格掌握妇产科手术指征，术前认真消毒，术时无菌操作，术后作好护理，防止感染。3．卧床休息，半坐卧位；注意加强营养。二、盆腔炎性疾病后遗症【病因病机】本病多因经期产后，胞门未闭，寒湿热毒之邪乘虚内侵，余毒未清，客于冲任胞宫，与气血相搏结，冲任阻滞，血行不畅，瘀血停聚，或久病不愈，耗伤正气，虚实错杂，缠绵难愈。常见病因病机分型有湿热瘀结、气滞血瘀、寒湿凝滞、气虚血瘀。（一）湿热瘀结湿热内侵，余邪未尽，正气未复，气血阻滞，湿热瘀血内结胞宫、胞脉，缠绵日久。（二）气滞血瘀七情内伤，脏气不宣，肝气郁结，脉络不通；或湿热余毒未清，滞于冲任胞宫，气机不畅，瘀血内停胞宫、胞脉。（三）寒湿凝滞素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内结；或寒湿之邪乘虚侵袭，与胞宫内余血浊液相结，凝滞胞宫、胞脉。（四）气虚血瘀素体虚弱，或正气内伤，邪伏冲任，血行不畅，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血内结，耗伤正气，以致气虚血瘀。【诊疗与鉴别诊疗】（一）诊疗1.病史多有急性盆腔炎病史。2.症状下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加重。可伴有低热、月经失调、不孕等。3.检查（1）妇科检查子宫后位、压痛、活动受限或粘连固定；子宫一侧或两侧触及条索状增粗或片状增厚或囊性包块、压痛、活动受限；宫骶韧带增粗、变硬、触痛。（2）辅助检查①B超检查可显示盆腔一侧或两侧附件液性包块。②子宫输卵管造影检查可提示输卵管迂曲、阻塞或通而不畅。③腹腔镜检查可见盆腔粘连，输卵管积水、伞端闭锁。（二）鉴别诊疗1.子宫内膜异位症以进行性加重的痛经为特性。腹腔镜检查有助于确诊。2.卵巢囊肿输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别。卵巢囊肿多为圆形或椭圆形，周边无粘连，活动自如，常无明显自觉不适。B超可资鉴别。【辨证论治】本病多为邪热余毒残留于冲任、胞宫，与气血相搏结，凝聚成瘀，日久难愈，耗伤气血，虚实错杂。临床以湿热瘀结、气滞血瘀、寒湿凝滞、气虚血瘀证多见。治疗以活血化瘀为大法，以综合治疗为宜。（一）湿热瘀结证重要证候下腹坠胀，一侧或两侧隐痛，低热起伏，经期、劳累后加重；带下量多，色黄、质稠；胸闷泛恶，大便溏或秘结，小便黄赤；舌质红或有瘀点，苔黄腻，脉弦数或滑数。证候分析湿热之余邪与气血搏结于冲任、胞宫，则少腹部疼痛；邪正交争，病势进退，则低热起伏，经行、劳累耗伤气血，正气虚衰，则病势加重；湿热下注则带下量多色黄；湿热瘀结内伤，则胸闷泛恶，大便溏或秘结，小便黄赤；舌质红或有瘀点，苔黄腻，脉弦数或滑数亦为湿热瘀结之征。治疗法则清热利湿，活血化瘀。方药举例银甲丸(《王渭川妇科经验选》)。金银花鳖甲连翘升麻红藤蒲公英紫花地丁生蒲黄椿根皮大青叶茵陈琥珀末桔梗肿块形成加贝母、桃仁；便溏加白术、藿香；痛甚加延胡索、香附。（二）气滞血瘀证重要证候下腹或少腹胀痛或刺痛，经行乳房胀痛、腰腹疼痛加重，经色黯红有块，带下色白或黄，质粘稠；平时烦躁易怒，胸胁胀满，喜太息，或有嗳气，胃纳欠佳；舌黯红，苔薄，脉弦涩。证候分析肝气内伤，气行不畅，血行瘀阻，滞于冲任胞脉，则少腹部疼痛，经期加重；瘀血下行则经色黯红有块；气血瘀结，带脉失约则带下量多；肝气不疏，肝经阻滞，则胸胁胀满；舌黯红，苔薄，脉弦涩亦为气滞血瘀之征。治疗法则行气活血，祛瘀止痛。方药举例膈下逐瘀汤(《医林改错》)。乌药赤芍桃仁枳壳延胡索丹皮香附五灵脂川芎当归甘草素体阳盛且经量多者，去当归，易丹参；大便不畅，枳壳改为枳实或槟榔；乳房胀痛，加郁金、香附、川楝子；乏力纳差，加白术、焦山楂、鸡内金；有癥块，加皂角刺、三棱、莪术。（三）寒湿凝滞证重要证候小腹冷痛或坠胀疼痛，得热则舒，经行加重，月经延后，量少色黯，带下淋沥；畏寒肢冷，面色苍白，神疲乏力，腰骶冷痛；舌黯红，苔白腻，脉沉迟。证候分析寒湿之邪侵袭冲任、胞宫，与气血相结，血行不畅，则小腹冷痛，经行加重；寒性凝滞故经行错后量少；湿邪下注则带下淋沥；寒伤阳气，阳气不振，脏腑失温，则畏寒肢冷，面色苍白，神疲乏力，腰骶冷痛；舌黯红，苔白腻，脉沉迟亦为寒湿凝滞之征。治疗法则祛寒除湿，活血化瘀。方药举例少腹逐瘀汤(《医林改错》)。当归川芎赤芍延胡索没药小茴香干姜肉桂蒲黄五灵脂带下量多加茯苓、苍术、椿根皮；腹中结块加鸡内金、桃仁、莪术。（四）气虚血瘀证重要证候下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多；精神不振，疲乏无力，食少纳呆；舌黯红，有瘀点瘀斑，苔白，脉弦涩无力。证候分析瘀血内结，留著于冲任、胞宫，则下腹部疼痛结块，痛连腰骶；经期胞宫血蓄满溢，瘀血随下，则疼痛加重，经血量多有块；气虚津液不化，水湿下注，则带下量多；病久气血耗伤，中气局限性则精神不振，疲乏无力，食少纳呆；舌黯红，有瘀点瘀斑，苔白，脉弦涩无力亦为气虚血瘀之征。治疗法则益气活血，化瘀散结。方药举例理冲汤(《医学衷中参西录》)。生黄芪党参白术山药天花粉知母三棱莪术鸡内金纳呆便溏去知母加佛手、藿香；身热加生地、黄芩；腰酸加桑寄生、牛膝；小便频数加覆盆子、益智仁。【转归及预后】盆腔炎性疾病后遗症经主动、有效的治疗，大多可好转或治愈。因本病常重复缠绵，故治疗周期较长。未能得到主动、有效的治疗，可造成月经不调、不孕、输卵管妊娠、癥瘕以及炎症重复发作。【防止及调摄】1．注意个人卫生。2．急性盆腔炎应彻底治愈。3．锻炼身体，增强体质。4．避免精神刺激，保持心情舒畅。【文献摘录】张景岳《景岳全书·妇人规·经脉类》：妇人伤寒，或劳役，或怒气发热，适遇经行，以致热入血室，或血不止，或血不行，令人昼则明了安静，夜则澹语如见鬼状者是也。若热因外邪由表而入者，宜一柴胡饮，或三柴胡饮，或四柴胡饮，或良方黄龙汤加生地酌而用之。若或怒、或劳，火由内生，其人多汗而无表证者，宜保阴煎、清化饮、当归六黄汤之类加减主之。若病虽渐愈，但元气素弱，而热有未退，血未止者，宜补阴益气煎，或补中益气汤。若脾气素弱，宜归脾汤。血气俱弱者，宜十全大补汤庶无误矣。若血热多滞者，宜小柴胡汤加丹皮、红花、当归。巢元方《诸病源候论·卷三十八·八瘕候》：若经血未尽而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重急支满，胸胁腰痛相引，四肢酸痛，饮食不调，结牢恶血不除，月水不时，或月前或月后，因生积聚如怀胎状……瘕之聚，令人苦四肢寒热身重淋露不欲食……腰背相引痛，月水不利，令人不产，小腹下，阴中如刀刺，不得小便，时苦寒热，下赤黄病，令人无子。叶天士