宋金时期著名医家张元素开拓中药新药的学术实践

宋金时期著名医家张元素开拓中药新药的学术实践

张元素是宋金时期著名的中医医生和“易水派”的创始人。他继承了中医辨证论治的理论，注重六气病机的证治，建立了中医辨证论治的理论、脏腑虚实样品的用药方式，明确了气味的薄和制度的要求，为中药理论体系的传承和发展作出了重大贡献。现代《临床中药学》(《中药学》)教科书的总论药性部分,大多以四气、五味、升降浮沉、归经作为章节阐述。虽中药升降浮沉、归经理论源自《黄帝内经》、《伤寒论》、《神农本草经》等经典著作,但全面系统发扬升降浮沉之药性、正式明确提出药物归经、引经报使之理论,张元素功勋卓著。本文简明阐述张元素对中药分类、药性、归经报使理论,以飨读者。1中药肠经络法的分类中药学品种繁多,其分类方法与临床应用密切相关,故历代皆有研究但各自不同、有所侧重。1.1中药分类及用药特点张元素对药物分类有所拓展,按药物归属脏腑、经络进行重新分类,更加有利于临床应用。《脏腑标本寒热虚实用药式》为其典范,其中按十二经脉流注次第先后,归纳五脏(包括命门)、六腑本病、标病,辨别气、血、寒、热、虚、实分别用药,对后世中药学分类很有启发。如脾病寒热虚实用药式:土实泻之(泻子、涌吐、攻下),土虚补之(补母、补气、补血),湿则祛之(本湿除之:燥中宫、洁净府;标湿渗之:开鬼门),以此类推。张元素重视脾胃的用药特点,称“土为万物之母,而寄旺于四时,土虚则诸脏无所禀承,故用补”。补气药物,注明“气属阳,阳气旺,则湿不停,而脾能健运”。用药列举人参、黄芪、升麻、葛根、甘草、陈橘皮、藿香、葳蕤、缩砂仁、木香、扁豆共11味。再如张元素之高弟李杲《脾胃论》所创“补中益气汤”处方组成,黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、橘皮、升麻、柴胡共8味,其中有5味药相同占62.5%,为处方的主要药物。其原书有注:“甘温益脾”,可见补中益气汤“甘温除热”乃张元素据《内经》“损者温之”、“劳者温之”发挥,传之弟子,独树一帜。1.2药物升降悬浮机理张元素常用脏腑经络分类法以归纳药物,指导临床应用但尤嫌不足,另著“药类法象”,取法自然界风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏之五行、五气(合运气学说之六气)、五化等升降浮沉机理,归纳药物性能和功用。1.2.1风、小鼠、生物入侵及国家汉以人员之食附于土地的人证分类味之薄者,阴中之阳,味薄则通,酸、苦、咸、平是也。诸如防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、威灵仙、细辛、独活、白芷、鼠黏子、桔梗、蒿本、川芎、蔓荆子、秦艽、天麻、麻黄、荆芥、薄荷、前胡皆属此类。1.2.2黑麻黄类，红蓝花、土生养花、神草科风气之厚者,阳中之阳,气厚则发热,辛甘温热是也。诸如黑附子、干姜、干生姜、川乌头、良姜、肉桂、桂皮、草豆蔻、丁香、厚朴、益智仁、木香、白豆蔻、川椒、吴茉萸、茴香、玄胡索、缩砂仁、红蓝花、神曲皆属此类。1.2.3以脾应胃戊土其本气平,其兼气温凉寒热,在人以胃应之;己土其本味淡,其兼味辛甘咸苦,在人以脾应之。诸如黄芪、人参、甘草、当归、熟地黄、半夏、白术、苍术、橘皮、青皮、藿香、槟榔、广茂、京三棱、阿胶、诃子、桃仁、杏仁、大麦蘗、紫草、苏木皆属此类。1.2.4寒、凉是也气之薄者,阴中之阴,气薄则发泄,辛、甘、淡、平、寒、凉是也。诸如茯苓、泽泻、猪苓、滑石、瞿麦、车前子、水通、灯草、五味子、白芍药、桑白皮、天门冬、麦门冬、犀角、乌梅、牡丹皮、地骨皮、枳壳、琥珀、连翘、枳实皆属此类。1.2.5草龙方类,凡7种味之厚者,阴中之阴,味厚则泄,酸、苦、咸、寒是也。诸如大黄、黄柏、黄芩、黄连、石膏、草龙胆、生地黄、知母、汉防己、茵陈蒿、朴硝、栝楼根、牡蛎、玄参、苦参、川楝子、香豉、地榆、栀子皆属此类。张元素之弟子王好古著《汤液本草》,尽传其学,收入“药类法象”诸篇以阐述之。《四库全书总目提要》称“好古受业于洁古,而讲肄于东垣,故于二家用药尤多征引焉”。2中药作用的定向中药升降浮沉理论首见于《黄帝内经》,体现了中药作用的定向概念,是中药药性的重要理论基础。张元素《医学启源》继承《黄帝内经》中药药性升降浮沉理论,并着重阐发,光大其旨。2.1中药研磨分类法张元素《医学启源》卷之下“用药备旨”,以“气味厚薄寒热阴阳升降之图”作为开篇,其后分别从药性要旨、用药升降浮沉补泻法、脏气法时补泻法、治法纲要、用药用方辨、药性生熟用法、药用根梢法等,系统讨论中药气味厚薄、升降浮沉药性,并以此为中药分类方法,以传后学。《医学启源》引证《素问·阴阳应象大论》关于中药气味厚薄升降的要点,加以论述发扬,并举例说明之。《医学启源·卷之下》“气味厚薄寒热阴阳升降之图”文中以茯苓、麻黄气味之薄与附子、大黄气味之厚以及竹、茶阳升阴降之性,详尽论述了中药气味厚薄、阴阳升降之理,对于临床具有重要指导意义。2.2中药以成药,以和道路以和药《医学启源·卷之下》系统归纳了药性气味升降浮沉补泻理论,言简意赅,触类旁通。以治法纲要论,则效法天地五运六气、四时阴阳之理,如病热除热、病寒退寒、泻实补虚、除邪养正、承气热服等,以五行相制相兼、生化制承之体,发扬医理,启发后学。以药性要旨论,则药性气味之中,分为升降,以此作为区别药性之法。以脏腑用药论,此论补泻实乃顺逆脏腑气机升降之性而作,含义更加深刻。以用药用方论,如桂枝汤方、小建中汤方,用药相同,而君药不同,主治迥异。以药性生熟论,则“熟升生降”,用法有别。以药用根梢论,则“根升梢降”,药用不同,自有阴阳升降之理,现代医者足以明鉴。如此等等,张元素列举中药药性气味厚薄阴阳升降之理法以及具体制方用药并以为则,名之“药类法象”,归纳众药,诚为可师可法。3食物、药物的脏器亲和性、趋向性的启示作用中药归经理论发端于《黄帝内经》,其五味所入五脏等论述,对食物、药物的脏腑亲和性、趋向性具有启示作用。《伤寒论》则以六经辨证、分经论治为药物归经奠定基础,作为经方之祖,其分经用药规律无疑对张元素所创药物归经理论具有指导作用和深刻影响。3.1中药归经及相关思想张元素临证用药尤其重视药物归经,首创中药引经报使理论。并将引经药称为“的药”,即现在所谓具有“靶向”、“导向”作用的药物,突出见于《医学启源·各经引用》:“太阳经,羌活;在下者黄檗,小肠、膀胱也。少阳经,柴胡;在下者青皮,胆、三焦也。阳明经,升麻、白芷;在下者,石膏,胃、大肠也。太阴经,白芍药,脾、肺也。少阴经,知母,心、肾也。厥阴经,青皮;在下者,柴胡,肝、包络也。已上十二经之的药也”,亦见于《珍珠囊·引经报使》等其他篇章。如《医学启源·随证治病用药》:“头痛须用川芎,如不愈,各加引经药。太阳蔓荆,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸……看何经,分以引经药导之。”《珍珠囊》:“足太阳膀胱经:羌活、藁本。足阳明胃经:升麻、葛根、白芷。足太阴脾经:芍药白者补,赤破经。足少阴肾经:独活、桂。足厥阴肝经:柴胡。手太阳小肠经:羌活、藁本。手少阳三焦经:柴胡。手阳明大肠经:白芷。手太阴肺经:白芷、升麻,加葱白亦能走经。手少阴心经:独活。手厥阴心包经:柴胡”等。张氏中药引经报使理论对后世影响极大,至今仍在临床实践中广泛应用。张元素首创中药归经报使理论,然其著作中并无“归经”二字。其归经理论的表述,一是在各药条目下注明其所属经脉,二是在同类药物的区别应用与所属经脉有关。各药所属经脉:洁古老人《珍珠囊》记载常用药物114种,各药下分别有性味、阴阳属性、功能、所属经脉或有炮制方法、用药禁忌等。同类药物的区别应用由于药物归经不同,故虽为同类药物但却功效各异。张元素首创中药归经、引经报使理论,与其首创中药脏腑经络分类法一脉相承。3.2中药本作,药王好古《汤液本草》集张元素、李东垣关于药物归经理论之大成,并有所补充完善。明·徐彦纯《本草发挥·卷四》著录张元素《医学启源》卷之下原文:“后世言方药,祖《神农本草》。阐其义者,洁古张氏,东垣李氏,海藏王氏诸家。”明·李时珍《本草纲目·序例》给予高度评价,列出“引经报使”,直接引用张洁古的《珍珠囊》。其后,明·刘文泰《本草品汇精要》、贾如力《药品化义》等皆将中药“行某经、入某经”作为药性陈述。至清·沈金鳌《要药分剂》明确“归经”二字,且将“归经”作为专项列于“主治”项下,使中药归经理论从此进入中药药性的研究领域并展开深入探索。4《临床大学术研究》张元素对立法制方遣药研究很有特色,其理论主要来源于《黄帝内经》,又结合自己的医疗实践,因此对后世临证立法处方用药具有指导和启迪作用。4.1汗、吐、下氧治三法张元素《医学启源·三感之病》中根据《灵枢·百病始生》经义,提出“天之邪气感,则害人五脏,肝、心、脾、肺、肾,实而不满,可下之而已。水谷之寒热感,则害人六腑,胆、胃、三焦、膀胱、大肠、小肠,满而不实,可吐之而已。地之湿气感,则害人肌肤,从外而入,可汗而已。”从病邪侵害人体的部位分析病邪在五脏,当用下法;病邪在六腑,当用吐法;病邪在肌肤,当用汗法。另《医学启源·三才治法》又引证华氏《石函经》之论,进一步说明应用汗、吐、下祛邪三法时,“可下而不下,使人心腹胀满,烦乱鼓胀;可汗而不汗,则使人毛孔闭塞,闷绝而终;可吐而不吐,则使人结胸上喘,水食不入而死”。据此,张元素发明汗、吐、下祛邪三法先于张从正,其后才有张从正“汗、吐、下该尽治病诠”之论。至于张从正“汗、吐、下攻邪”理论是否受到张元素的启示,则无从查考。4.2热、温、凉之性张元素在《素问·阴阳应象大论》气味厚薄与升降浮沉理论的基础上,提出独具特色的制方法度。《医学启源·制方法》曰:“夫药有寒、热、温、凉之性,有酸、苦、辛、咸、甘、淡之味,各有所能,不可不通也。夫药之气味不必同,同气之物,其味皆咸,其气皆寒之类是也。凡同气之物,必有诸味,同味之物,必有诸气,互相气味,各有厚薄,性用不等,制方者,必须明其用矣。”张元素根据药物气味厚薄、升降浮沉补泻之法,并结合升长化收成之理,把药物分为五类,详细记录于《医学启源·药类法象》之中。4.3治“气气”上,原病为缓,加味,调和用药,以养源节气张元素依据《素问·藏气法时论》等篇内容,从脏腑苦欲功能特性,论证五脏五味补泻,并提出具体用药示范。五脏所欲,即顺应五脏生理特性,如肝主升、动、散,故曰“肝欲散”;五脏所苦,即与五脏生理特性相悖,反见性情急躁、筋脉拘急等影响肝的生理特性,故曰“肝苦急”;余脏从之。用药则顺应五脏生理特性,顺应五脏生理特性者,为“补”;反之则为“泻”,与虚补实泻概念内涵大不同。五脏所苦及其用药:肝苦急,急食甘以缓之,甘草。心苦缓,急食酸以收之,五味子。脾苦湿,急食苦以燥之,白术。肺苦气上逆,急食苦以泄之,黄芩。肾苦燥,急食辛以润之,黄檗、知母。五脏所欲及其用药:肝欲散,急食辛以散之,川芎。以辛补之,细辛。以酸泻之,白芍药。心欲软,急食咸以软之,芒硝。以咸补之,泽泻。以甘泻之,黄耆、甘草、人参。脾欲缓,急食甘以缓之,甘草。以甘补之,人参;以苦泻之,黄连。肺欲收,急食酸以收之,白芍药。以酸补之,五味子。以辛泻之,桑白皮。肾欲坚,急食苦以坚之,知母。以苦补之,黄檗。以咸泻之,泽泻。同时,强调“四时五脏病,随五味所宜也”,亦即用药应根据因时制宜的原则,采取正确的治疗。张元素在“古方新病,甚不相宜”的思想指导下,根据上述立法处方用药的理论,创制新方,如九味羌活汤、枳术丸、当归拈