功能性便秘分类及治疗

功能性便秘分类及治疗

李燕青，主任、教授、博士点带头人、泰山学者聘请教授。山东大学齐鲁医院内科和消化科主任。兼任中华医学会消化病学分会常务委员,中华医学会山东消化委员会主任委员,国家自然基金评审专家,山东省中青年突出贡献专家,《中国实用内科杂志》等10余家杂志编委。在国内外核心杂志发表论文70余篇。主编多部专著。目前承担国家自然科学基金课题2项,省部级课题多项,获教育部科技成果和省科委科技进步奖多项。功能性便秘(FC)是临床常见的功能性胃肠病之一,表现为持续性排便困难,排便次数减少或排便不尽感。长期便秘可引起结肠憩室、肛周疾病、结肠黑便病和泻剂结肠等,且为心脑血管疾病(心肌梗死、脑血管意外)的常见诱因之一。严重便秘患者还可伴有失眠、烦躁、抑郁、易怒、强迫观念及行为等心理障碍。随着社会老龄化,生活节奏和饮食习惯的改变等因素影响,FC已成为影响现代人工作效率和生存质量的重要因素之一,因此,提高消化医师对FC的认知和诊疗水平具有十分重要的意义。1会饮性脏器障碍为了便于临床治疗药物的选择,国际上多采用根据结肠动力学特点和肛门直肠功能改变来分型,分为慢传输型便秘(STC)、出口梗阻型便秘(OOC)和混合型便秘(MIX)。STC系指由于结肠动力障碍,引起肠内容物滞留于结肠或在结肠通过缓慢引起的便秘,它是功能性便秘常见的类型,国内报道此型占功能性便秘的10.3%～45.5%,患者症状多为排便次数少,粪便质地坚硬,少有便意。肛门指检和直肠测压缺乏出口梗阻的证据。OOC具有正常的结肠传输功能,但肛门、直肠功能异常,如排便反射缺如,盆底肌痉挛综合征或排便时肛门括约肌不协调等。临床症状以排便困难、排便不尽感、排便时程延长、肛门直肠下坠为主,粪质较硬或呈成形软便,多发生于儿童、妇女和老年人,国内报道此型约占25%～36%。MIX具备上述两者的特点,可能由于STC病情进展,引起直肠感觉阈值逐步升高;或者长期OOC影响结肠排空,继发结肠动力障碍。2慢性服刑期数、年龄分布情况流行病学调查资料显示,在美国、英国和加拿大有10%～15%的人群受到便秘的困扰,北京地区对普通人群进行的一项随机、分层、分级调查表明,慢性便秘的患病率为6.07%。随着年龄的增长患病率明显增加,北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示,便秘患病率达7.3%～20.39%,女性的患病率明显高于男性,男女患病率之比从1∶1.77～1∶4.59。在我国,便秘的患病率存在明显的地域性差异,多项调查提示农村患病率明显高于城市。3疾病机制与病理生理3.1结肠动荡不协调结肠测压试验显示结肠动力降低是造成功能性便秘患者结肠排空延迟的原因之一,结肠蠕动不协调可导致结肠收缩无效,同样可引起结肠排空迟缓。粪便在结肠转运时间延长可增加黏膜对水分的吸收,引发粪质变硬、排便费力及排便未尽感等症状。3.2时无法协调张口外第一受害者的外肌和盆底肌部分便秘患者有直肠功能的异常,表现为排便时无法协调肛门外括约肌和盆底肌的活动。包括横纹肌功能不良,直肠平滑肌动力障碍、直肠感觉功能损害、肛门内括约肌功能不良等。3.3服刑人员方面的原因由于摄食量过少或食物过于精细,缺乏食物残渣,肠道所受刺激不足,反射性蠕动减弱造成便秘。其他如睡眠不足、体力活动减少、生活无规律等因素也与便秘发生关系密切。此外,经常饮酒和服用泻药,可使肠道敏感度减弱,引起或加重便秘。3.4肠道对粪便压力的敏感性工作繁忙、精神紧张和生活不稳定等因素导致不能定时排便,日久使直肠对粪便压力的敏感性降低,形成功能性便秘。另外,精神抑郁、过分激动或负性生活事件使机体发生条件反射障碍,高级中枢对副交感神经抑制增强,致使分布于肠壁的交感神经作用增加,产生便秘。3.5神经递质变化调节肠蠕动的神经递质有两类:兴奋性递质和抑制性递质。研究资料表明,便秘患者的肠壁内乙酰胆碱、P物质等兴奋性神经递质明显减少,而血管活性肠肽、一氧化氮等抑制性神经递质合成增加。新近研究发现,水通道蛋白(AQP)在肠道细胞的表达改变可能在便秘的发生发展中起一定作用。4术后随访及疗效判定标准主要考国际学者根据神经胃肠病学和临床循证医学研究的结果,探讨并制定了功能性便秘的罗马Ⅲ诊断标准,目前在临床上得到了广泛推荐使用。其诊断标准为:(1)症状必须包括以下2项或2项以上:①至少25%的排便感到费力;②至少25%的排便为干球状便或硬便;③至少25%的排便有不尽感;④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感;⑤至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持);⑥排便次数﹤3次/周。(2)在不使用泻药时很少出现稀便。(3)没有足够的证据诊断肠易激综合征(IBS)。诊断之前症状出现至少6个月,且近3个月症状符合以上诊断标准。功能性便秘的诊断须依靠病史,详细的病史采集和体格检查可为慢性便秘的进一步诊断提供重要的信息。应从患者便秘症状的特点(排便频率、粪便性状、排便困难程度、便意)、伴随症状、基础疾病、饮食结构、生活习惯及用药情况等多个方面进行详细问诊。肛门直肠指检简易、方便,可了解局部结构(痔疮、肛裂、直肠脱垂、肿物等)、粪便嵌塞、指套染血与否及用力排便时会阴部异常下降等情况,并获得肛门括约肌和耻骨直肠肌功能的第一手资料。应特别注意患者有无报警征象,如便血、大便隐血阳性、贫血、消瘦、腹部包块、明显腹痛、有结直肠息肉史以及结直肠肿瘤家族史等。对年龄﹥40岁、伴有报警症状者,应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查,以明确便秘是否为器质性病变所致。在排除器质性病变导致的便秘后,可通过胃肠传输试验、肛门直肠测压等检查进一步明确便秘的类型和便秘的程度。此外,对伴有明显焦虑、抑郁的患者应进行心理学调查,并分析判断心理状态的改变和便秘的因果关系。5药物治疗前药治疗功能性便秘的临床表现个体差异较大,病因及发病机制未完全阐明,目前尚无确切有效的治疗药物和方案。治疗目标是缓解症状,恢复正常的肠动力和排便生理功能。治疗前应充分评估患者的症状类型、发病频率和病情严重程度,采取个体化和综合性治疗措施。5.1一般治疗5.1.1水果为主,饮水实指导便秘患者增加膳食中的纤维素含量,以粗制主食及富含食物纤维的蔬菜和水果为主,可提高粪便的含水量,促进肠内有益细菌的增殖,增加粪便体积,并刺激结肠蠕动,加快结肠转运。养成多饮水的习惯,且不宜多饮茶或含咖啡的饮料,以防利尿过多。此外,建立规律的饮食习惯也有助于减少便秘的发生。5.1.2适时排气与日常体现功能性便秘患者应养成定时排便的习惯,不论有无便意,每天均应定时排便。同时,生活起居要有规律,合理安排工作和生活,劳逸结合。积极参加体育活动,特别是腹肌的锻炼也有利于改善胃肠功能。5.1.3保持健康生活临床医师应重视精神心理因素在便秘发生中的作用,加强对患者的心理疏导和治疗,调节其心理承受能力,避免受一些大的负性生活事件的影响,保持乐观的精神状态,对防治便秘也至关重要。5.2药物选择原则功能性便秘患者一般治疗无效时,可考虑选用药物治疗。药物选择时应充分考虑疗效、安全性、药物依赖性及效价比。尽可能地用最小剂量、最短疗程和最合理的药物类型,以减少和避免药物的不良反应及对药物产生依赖性。5.2.1细菌、不可溶性纤维素主要为各种含大量纤维素的制剂,可溶性纤维素如果胶、车前草等可在肠道内发酵增加细菌数量,保持粪便水分;不可溶性纤维素如植物纤维素、木质素等具有亲水性,增加粪便量及轻度刺激肠蠕动,有助于产生便意和排便反射。服药后多饮水可提高疗效。但此类药物起效较慢,且大剂量易引起腹胀、腹痛,对结肠乏力的患者应慎用。5.2.2见药物的作用机制包括不被吸收的糖类(如乳果糖、山梨醇、甘露醇)、聚乙二醇和盐类泻剂等。此类药物在肠道内产生高渗环境,提高肠腔内渗透压,使水和电解质保留在肠腔中,软化粪便,用于治疗轻、中度功能性便秘效果较好,可作为长期应用的手段。乳果糖、山梨醇等在肠腔可分解产生乳酸和乙酸等,降低结肠pH值,刺激结肠黏膜,促进肠蠕动,主要不良反应为胃肠胀气。聚乙二醇的作用机制为物理作用,不引起肠道电解质的丢失,且含钠量低,适用于合并高血压、心脏病和肾功能不全的便秘患者。盐类制剂(如硫酸镁、枸橼酸钠)在肠道不完全吸收,导泻作用较迅速,应注意过量应用可引起电解质紊乱,对老年人和肾功能减退者慎用。5.2.3使用药物不良反应为作用最强的一类泻药,包括蒽醌类(番泻叶、大黄、麻仁丸)、蓖麻油等,能直接刺激结肠黏膜而促进蠕动,减少肠腔水分吸收。对功能性便秘患者可尝试临时使用,以求迅速缓解症状,但可出现腹痛、电解质紊乱等不良反应。刺激性泻药长期使用易出现药物依赖,甚至损害患者的肠神经系统,使结肠动力减弱,进一步加重便秘。此外,蒽醌类药物可引起结肠黑便病,应予警惕。5.2.4加粪便易排出常用药物为石蜡油,能润滑肠腔,妨碍结肠对水的吸收,使粪便易于排出,主要适用于硬结便患者。长期使用可干扰脂溶性维生素的吸收,伴有胃食管反流、年老体弱、长期卧床者应慎用此类药物,以免引起脂质吸入性肺炎。5.2.5患者传输型会饮激动剂作用于肠神经末梢,调节神经递质的释放或直接作用于肠壁平滑肌,促进肠动力,可考虑应用于慢传输型便秘患者。替加色罗作为高选择性5-HT4受体部分激动剂,能有效增加自发排便频率,改善排便费力状况,但可诱发心血管不良事件而停用。莫沙比利是目前仍应用于临床的促动力药,近年多项研究表明,以莫沙比利作为基础动力药,配以其他类型的泻药是治疗慢传输型便秘的有效方案。5.2.6其他中医药和微生态制剂在功能性便秘的治疗中可能有效,但尚需以循证医学为基础的大规模临床试验研究支持。5.3指导患者进行自我训练和功能协调生物反馈治疗是将不能觉察的生理活动信息转变为患者可视、可懂的信号,进而指导患者进行自我训练和功能协调,建立正确的排便行为。主要用于治疗肛门括约肌失协调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的功能性出口梗阻型便秘。5.4选取相应的术式少数患者症状严重影响工作和生活,经严格的非手术治疗无效,且经各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位时,可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证,针对病变选择相应的术式。手术治疗有一定的复发率,应采取必要的非手