闽清县东桥镇8.25亡人事故调查报告

闽清县东桥镇“8.25”亡人事故调查报告2021年8月25日上午7:35左右，闽清县东桥镇闽清北洋悠缘地食用菌专业合作社发生一起事故，造成1人死亡。根据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经县政府批复，9月13日，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、总工会、农业农村局、市场监管局、东桥镇政府等相关单位人员组成的东桥镇“8.25”亡人事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请县监委派员参加。事故调查组还聘请福州市应急管理专家委员会周国章、李厚棋两位专家对事故原因进行勘察、技术鉴定。事故调查组依照法定程序对本起事故展开调查，通过事故现场勘察取证，收集事故相关人员证言证词，专家技术鉴定等，对事故发生经过、原因和性质进行了详细调查分析，并对事故提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位及相关人员基本情况（一）事故单位基本情况闽清北洋悠缘地食用菌专业合作社，法定代表人黄某炎，注册资金肆佰万圆整，企业类型为农民专业合作社，位于闽清县东桥镇北洋村北洋29号，经营范围包括种植、销售食用菌、果蔬、苗木；组织采购、供应成员所需农业生产资料，引进新技术、新品种、开展与农业生产经营有关的技术交流和信息咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2018年1月13日，闽清北洋悠缘地食用菌专业合作社股东黄某炎、林某桂、江某钩等人与陈某银签定了承包合同书将闽清北洋悠缘地食用菌专业合作社转给陈某银，并经过东桥镇司法所公证。闽清北洋悠缘地食用菌专业合作社实际生产地址闽清县东桥镇北洋村342号，主要生产菌包，每年仅8月份中、下旬生产十来天。事故相关人员情况黄某炎，男，58岁，闽清北洋悠缘地食用菌专业合作社法定代表人。陈某银，男，58岁，闽清北洋悠缘地食用菌专业合作社承包人。张某国，男，51岁，闽清北洋悠缘地食用菌专业合作社临时工。4、彭某强，男，39岁，闽清北洋悠缘地食用菌专业合作社临时工，本起事故死者。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故经过2021年8月25日上午7点多，张某国和彭某强在包装车间外将经过灭菌处理的菌包装上汽车外运，装完车后，彭某强返回车间喝水，为拿到自己原先放在菌包堆垛上的水壶，彭某强从放置于叉车旁边的空货架中间穿插进去，进入菌包货架堆垛区，彭某强正要准备倒茶喝时，一个与已叉起转运灭菌处理的菌包货架毗邻放置在地面上的装满菌包的铁货架突然失稳倾倒，这时张某国看到菌包货架往彭实强的方向倾倒时，立即大叫彭实强快跑，彭实强有耳背，没有听到，被失稳倾倒的菌包货架压到，在旁的张某国等人立即上前将货架扶起来将其救出，并通知老板陈某银，陈某银闻讯赶到现场上前叫彭实强，彭某强没有应答，只是在喘气。在场的工人拨打闽清县东桥中心卫生院电话，大概10分钟后，东桥中心卫生院的救护车到达现场，立即将彭某强抬上救护车，老板陈某银随同救护车将其送往福建省立医院抢救，彭某强经抢救无效死亡。（二）事故救援情况接到事故报告后，东桥派出所、东桥镇政府、县应急管理局工作人员立即赶往现场。目前，事故善后事宜已处理完毕。三、现场勘查情况及专家技术分析意见详见专家技术鉴定报告。四、事故造成的人员伤亡本起事故共造成1人死亡。五、事故原因和性质（一）事故原因根据现场目击人员描述的事故发生经过，及专家技术鉴定报告，闽清北洋悠缘地食用菌专业合作社食用菌包加工车间是利用山坡搭建的简易钢结构厂房，车间地面凹凸不平，装满菌包的货架前后紧贴相互毗邻；彭某强装车后返回车间喝水，为拿到自己原先放在菌包堆垛上的水壶，不顾叉车已叉起装满菌包货架准备转运灭菌柜进行灭菌处理，从放置于叉车旁边的空货架中间穿插进去，冒险闯进入叉车装载作业危险区域，进入菌包货架堆垛区，彭某强拿起水壶正要准备倒茶喝时，一个与已叉起转运灭菌处理的菌包货架毗邻放置在地面上的装满菌包的铁货架突然失稳倾倒，倾倒的菌包货架压到彭实强身上，是这起事故发生的直接原因。（二）事故性质本起事故为死者彭某强思想麻痹，自我保护意识不强，对叉车装载作业区域存在危险性认识不清，存在侥幸心理，端起水壶喝水，不顾叉车已叉起装满菌包货架准备转运情况下，冒险闯入叉车装载作业危险区域，被突然失稳倾倒的菌包货架压到，应属于死者个人原因和不安全行为而导致发生的亡人事故，本起事故为非生产安全责任事故。六、事故防范和整改措施（一）东桥镇政府要认真落实安全生产属地管辖职责，按照安全生产专项整治三年行动实施方案要求，强化安全管理，加大宣传安全生产法等法律法规的力度，全面提高本辖区内生产经营单位的安全生产意识，进一步加强日常安全监管，努力推动辖区安全生产形势有效好转。（二）县农业农村局要以此为契机，举