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核安全工程师-核安全案例分析核技术应用案例[问答题]1.137Cs源跌落破损污染事件背景材料:60年代初,某研究院的剂量仪表刻度人员在办公楼的地下室进行60Co和137Cs(江南博哥)源的活度对比试验(此时剂量仪表刻度室尚未建成),在做完60Co源的试验后,开始用137Cs源进行试验。由于对137Cs源的物理状态不清楚,更没有进行冷试验,所以试验条件准备是不充分的。在调整137Cs源到刻度仪器的距离时,因为137Cs源的几何尺寸与支架上放源孔的尺寸大小不相吻合,支架晃动,导致137Cs源从支架上跌落,其玻璃密封瓶被打破。137Cs源的泄漏造成了地面、试验工具和工作人员的鞋子污染,试验人员的走动又扩大了污染范围。事件发生后,当即封闭了地下室大门,并采取了酸洗、剥离水泥地面和敷设铅屏蔽层等去污和防护措施。经查对源说明书,137Cs源是玻璃瓶封装的CsNO2液体源,出厂时的源活度为1.85×108Bq,试验时源活度约为1.76×108Bq,约有1.48×108Bq的CsNO2液体溅落在地面、工具和工作人员的鞋子上。问题:<1>.从事剂量仪表刻度工作应具备哪些必要条件?<2>.当发生液体放射源泄漏事故时,应该采取哪些措施?正确答案:<1>.(1)有专用的剂量仪表刻度室;(2)有安全操作规程;(3)工作人员熟悉刻度源的性能指标和物理状态;(4)进行必要的冷试验;(5)制定事故应急预案。<2>.当发生液体放射源泄漏事故时,应该启动事故应急预案,迅速报有关行政主管部门,确定污染范围和污染程度,禁止无关人员进入污染区,进行污染处理,处理中产生的放射性废物按规定进行处置。[问答题]2.226Ra源破裂后造成的大面积α污染事件背景材料:60年代初,某研究院工作人员在既没有通知安防部门,也没有采取任何防护措施的情况下,徒手将长期私自存放在其330办公室的若干个放射源包装打开,将3个226Ra源转移到铅罐内。3日后,在安防部门进行普查时,发现当事人办公室的地面、室内用品和用具、门口走廊地面及当事人和其他在场人员均有不同程度的α放射性污染。同时由于人员的走动,污染还被扩散到了其它房间。事件后封闭了330办公室及其走廊以防止污染扩大,将源密封后转移到安全地方贮存以切断污染源,成立了事故处理小组负责污染测量、去污等事宜。事件后的测量表明,在330办公室门窗打开,房间自然通风的条件下,放射性气溶胶的总α浓度为2.1Bq/m3,总β浓度为3.1Bq/m3;当事人手部α污染最高可达1.7×102Bq/cm2;整个事件的放射性污染总量约3.7×107Bq,面积达100m2。问题:<1>.如何安全贮存、保管和使用放射源?<2>.放射源转移时,应采取哪些防护措施?<3>.发生α放射性污染事故后,如何防止污染扩散?正确答案:<1>.(1)要有专用的放射源贮存库,并实行双人双锁制度;放射源由专人负责,统一管理。(2)制定放射源贮存、保管和使用的规章制度,实行放射源使用、退还登记制度,不得私自存放放射源。(3)建立放射源台帐,定期清查,作到帐物相符。<2>.(1)操作前,检查放射源包装的密封性能,确认包装的密封性能良好后,才能进行转移。(2)在密封室内(手套箱、通风柜或热室等)进行放射源的转移。(3)采取必要的辐射防护措施,尽量缩短操作时间,减少人员的受照剂量。(4)放射源转移完成后,对工作场所进行表面污染监测。<3>.(1)确定污染范围和污染程度,禁止人员进入污染区。(2)将放射源进行密封处理后转移到安全地点贮存,以切断污染源。(3)在专业人员和有关行政主管部门指导下进行污染测量、去污和放射性废物处置。(4)对能产生放射性气体的放射源(如226Ra源),将污染房间封闭,防止污染扩散。[问答题]3.河南省杞县某辐照装置卡源事件事件经过与处理地点:河南省杞县某辐照厂装置:静态堆码式辐照装置1座,建于1997年,设计30万居里,实际14万居里。经过:2009年6月7日无视华北站限期整改,继续辐照货物。因堆放过高,发生大面积倒塌,发生了卡源故障。6月14日,辐照室内的辣椒粉由于放射源的长时间照射,发生冒烟自燃。在消防及环保部门采取灌注水等措施后,引燃物于当晚24时得到控制。7月17日,由于谣传钴-60将于15:00爆炸,当地一些群众因缺乏辐射安全知识、听信谣传而恐慌外逃。事件后果此次卡源事件具有“非事故级别、次生后果大、舆论影响广、历经时间长等特点。事件本身没有发生放射性泄露、没有发生放射性环境污染、没有人员超剂量限值照射、更没有人员因辐射受到健康伤害。该辐照企业关停。正确答案:事件原因分析事件的直接原因:①无视整改要求,不顾安全隐患,突击进行辐照加工。②业主单位缺乏安全意识,违规操作,码放货物过高,应急准备不足。③卡源事件演变导致为一个公众恐慌事件,直接原因是由于一些网络谣言和不实信息的传播。事件的根本原因:①该辐照装置装置设计、建造不规范。设备老化,检修更新不及时。②企业管理人员安全知识匮乏,安全观念淡漠;缺乏专业技术人员,卡源故障发生后,业主单位束手无策。③公众核与辐射知识匮乏;相关部门没有针对网络谣言和媒体的不科学言论进行及时的关注和引导。经验教训辐照装置卡源事件本身属于纯技术问题,算不上辐射事故。却最终引发了社会问题。①核与辐射安全问题具有高度的社会敏感性。②部分辐照装置在其固有安全性、设计建造、运营管理不到位。③事件处置的信息公开;科普知识宣传、舆情引导等方面需要进一步加强和改进之处。[问答题]4.山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射死亡事故2004年10月21日下午5时30分,山东省济宁市××辐照厂发生两名工作人员受到超剂量照射事故。事故基本情况该辐照厂位于济宁市,是一私营企业,始建于1994年,为自行建造的静态堆码式辐照装置,辐照源为钴-60,1994年加源7.2万居里,1999年5月又加源4.4万居里,事故时活度为3.8万居里。2004年10月21日下午,由于该辐照装置的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道防人员误入辐照室的光电联锁等六个安全装置及拉线开关全部失灵,放射源未正常回落到井下安全位置,2名工作人员未经监测进入辐照室工作。待发现撤出辐照室时,两名工作人员前后受照时间达10分钟左右,受照人员距离放射源约0.8~1.7米,造成两人受超剂量照射。受照后不久便出现呕吐症状,受照剂量较大者目前全身红肿、口干、腹部疼痛、视物不清,白细胞下降明显,后抢救无效死亡。正确答案:事故发生原因:<1>.辐照装置未按国家标准《γ辐照装置设计建造和使用规范》的要求设计,达不到安全要求,在安全联锁装置失效、人员误入等意外情况发生时,放射源不能自动回落到井下安全位置。<2>.运营单位管理不严,规章制度和操作规程不健全。<3>.操作人员缺乏必要的安全防护知识,违章操作,进入辐照室前未进行剂量监测,未携带剂量报警仪和便携式剂量率监测仪。处理情况:责令该辐照厂停止生产,查封辐照室,并吊销其放射性同位素工作许可证,并依法查处责任人。我国目前约有130家使用γ辐照装置的单位,其中一些小型辐照装置(设计装源活度小于30万居里)始建于上世纪70年代初期,设计理念和安全要求不能满足现有国家标准的要求,存在大量安全隐患。为防止类似事故的发生,各辐照加工单位应对照国家法规标准,加强对装置安全性能的自我评估,加强对安全联锁装置和防护、监测设备的检修维护,加强对工作人员的培训,提高安全意识和业务水平。[问答题]5.山西省亨泽辐照科技有限公司人员受超剂量照射事故2008年4月11日,山西省亨泽辐照科技有限公司的辐照装置由于违规操作导致五人受到超剂量照射事故。事故基本情况2008年4月11日下午13:40左右,山西省亨泽辐照科技有限公司发生一起超剂量照射事故,事故放射源为钴-60,活度为1.7万居里。由于违规操作不满足安全要求的辐照装置,山西省亨泽辐照科技有限公司5名工作人员在未将放射源降至安全位置的情况下,携带剂量仪(后经调查,该仪表不能正常使用)进入辐照室工作,受到超剂量照射。中国辐射防护研究院对5名受照人员佩带的个人计量计进行了检测,其中4人检测初步结果分别为1号11.2Gy、2号12.0Gy、3号1.9Gy、4号1.2Gy。5号由于个人计量计在检测时测量仪灵敏度设置不恰当,导致读数超出仪器的测量上限,无法读出数据,推估该人所受剂量与3号相仿。事故应急及救援情况事故发生后,5名受照人员立即被送往当地医院进行救治,次日凌晨即转送至中国人民解放军第307医院诊治。我部接到报告后立即启动辐射事故应急预案和实施程序,尽全力配合卫生部门抢救受照人员的同时立即展开事故调查。307医院对5名受照人员生物剂量进行了检测估算,综合5人个人计量计检测结果、生物剂量和临床表现实施了针对性治疗。5人的诊断结果及治疗情况为:1号受照人员受照剂量约为12~16Gy,诊断为肠型急性放射病,2008年6月12日经抢救无效死亡;2号受照剂量约为3~5Gy,诊断为重度骨髓型急性放射病,经治疗于2008年7月5日出院;3号和4号受照剂量约为2~4Gy,诊断为中度骨髓型急性放射病,经治疗于2008年6月12日出院;5号受照剂量约为2~4Gy,诊断为中度骨髓型急性放射病,并发全身红皮病及白血病,经治疗于2009年3月20日出院,回当地医院休养治疗。医院将对出院后的受照人员进行跟踪回访。正确答案:事故原因分析:调查表明,造成这起事故原因是事故单位严重违反国家法规和标准。2005年4月至2007年12月原国家环保总局和山西省环保局多次到现场对该单位的辐照装置进行现场监督检查,并对辐照装置存在的安全隐患提出整改要求,并明确要求发生事故的旧辐照装置停业,实施退役。该单位在明知辐照装置的安全系统不满足要求,不具备开展辐照生产的基本安全条件,为追求经济利益而擅自重新启用已承诺停用的旧辐照装置,且工作人员不按法规要求,进行剂量仪表检验,使用了损坏的剂量仪表,致使发生5名人员受到超大剂量辐射照射,其中1人死亡,4人患放射病。处理情况:环保部对此次事故进行了调查,责令山西省亨泽辐照科技有限公司停止其所有辐照装置的运营;吊销该公司的《放射工作卫生许可证》;责令该公司立即对旧辐照装置实施退役,并将废旧放射源妥善处理;对该公司处以20万元的罚款;责令该公司承担所有事故处理费用、受照人员的医疗费用,并承担民事责任,并依照有关法律法规对责任人进行了查处。[问答题]6.天津市×××公司辐照装置卡源事件2008年8月25日上午,天津市×××公司(以下简称“A公司”)的辐照装置运行时发生卡源事件。A公司和北京×××公司(以下简称“B公司”)在辐照装置运行及故障排除过程中存在严重违规和违法行为。事件基本情况:A公司在辐照装置日常运行中缺乏对设备的维护与检修,传送装置货柜运行中的实际装货量远远超出其设计能力。2008年8月25日,该公司在运行和故障排除过程中违反操作规程,发生货柜门弹开致使护源板变形,而导致源架无法降至水下贮存位的卡源事件。事件发生后,我部北方核与辐射安全监督站立即要求A公司尽快制定故障排除方案,报经我部审查认可后组织实施。但A公司未经我部批准,擅自采取报批方案之外的行动,反复拉动迫降重锤敲击板源架,使放射源降至水下贮存位。A公司采取的行动极有可能造成永久性卡源,且该方案可能造成环境污染和人员受照,而导致严重后果。A公司未经批准,擅自将辐照装置的经营运行委托给B公司。经核实,B公司持有环境保护部颁发的辐射安全许可证,许可种类和范围为销售Ⅰ~Ⅴ类放射源。该公司无Ⅰ类放射源使用许可,不得从事辐照装置操作、运行。正确答案:处理情况:鉴于A公司和B公司存在严重违规和违法行为,但此事件尚未造成环境污染和人员伤害,且B公司在事发后已按要求终止经营运行A公司辐照装置。我部对A公司违规操作辐照装置,B公司不按许可范围开展放射源使用活动进行通报批评。责令A公司对其管理体系、规章制度、安全联锁系统等进行全面整改,整改后经环境保护部验收合格方能将辐照装置投入运行。各涉源单位严格遵守《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和有关放射源安全管理的法规和标准,依法使用放射源,落实责任制,确保放射源使用安全。[问答题]7.南京γ探伤放射源丢失事故时间:2014年5月丢失放射源:铱-192探伤源出厂活度为100Ci,事故发生时活度为26Ci。事故发生过程2014年5月7日凌晨3点,该公司2名无证探伤人员违反操作规程,导致放射源脱落。探伤完毕,没有再做进一步检查确认,请示领导得到允许后离开现场。5月7日上午8:00左右,王某发现并捡起源辫子,装入工作服的右侧口袋。11:30下班后回家,放在自家后院杂物堆的一个编织袋中。5月7日晚上,2名操作人员再次来到该车间探伤。8日早上,发现探伤胶片未曝光.联系设备厂家前来维修后,8日傍晚确认放射源已丢失。探伤公司在现场寻找至5月9日凌晨,才开始向当地公安部门及南京市保局报告。5月9日凌晨,江苏省环保部门和环境保护部接到事故报告后,立即启动辐射事故应急预案。派出技术专家赶赴南京参与事故应急及处理工作。事故发生过程5月9日上午,公安人员通过监控录像,将进入厂区的所有人员集中询问。5月9日,王某打电话让其妻子将编织袋转移到距王某家200m的父母家中。5月10日凌晨6:00,王某得知有危害,将源辫子丢弃在距其父母房子后面100m的路边草丛中。9:00左右,环保部门搜寻人员发现放射源的位置,并由公安部门对该区域进行控制,等待下一步的安全回收。5月10日下午18:00,现场应急人员成功将放射源安全收贮到专用屏蔽容器内,并送到江苏省放射性废物库贮存。事故结果共200多人接受现场流行病学调查。王某大腿局部受照剂量约31.2Gy,全身有效剂量约为1.52Gy左右。王某的妻子受照剂量约为50mGy左右,其父亲家中11人小于1mGy,2人小于3mGy。工厂接触者21人小于100mGy。本次事故定性为重大辐射事故。天津市环境保护局根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》对该公司处人民币20万元罚款,并吊销辐射安全许可证。正确答案:事故原因分析:本次事故是一起典型的由于公司违法雇佣无资质人员导致违规操作,管理层安全意识淡薄导致处置不当的责任事故。直接原因:①操作人员在进行放射源回收时多次违反操作规程,缺乏必要常识。②该公司管理人员接到报告后,没有按照运营规程要求将探伤机返回储存库。根本原因:①公司弄虚作假,违法雇用无资质人员从事探伤作业。②公司管理人员安全意识和责任意识淡漠,探伤作业期间现场负责人员擅离职守。③该公司辐射安全管理规章制度不健全,操作规程不符合法规标准要求,安全文化缺失。经验教训:①核技术利用单位要并牢记辐射安全主体责任,完善辐射安全管理规章制度和操作规程。②核技术利用单位应加强从业人员管理,做好人员培训工作严禁无证人员操作上岗。③配备专业人员进行场所限制区域的人员管理、场所辐射剂量水平监测等安全相关工作。④定期对设备进行检修与维护,禁止设备带病使用。⑤通过提升完善设施的固有安全性,避免人为违规操作导致安全事故发生。[问答题]8.黑龙江某医科大学附属肿瘤医院工作人员受超剂量照射事故事故经过黑龙江省辐射环境监督站在监督检查中发现,某医科大学附属肿瘤医院PET/CT中心1名药剂师2010年一季度个人累计剂量当量为234.19mSV,二季度为48.20mSV,四季度为191.08mSV;1名物理师2010年一季度个人累计剂量当量为68.62mSV。事故结果事故导致2名工作人员受到超过年剂量限值的照射。事故发生后,省环保厅组织对个人累计剂量超标的工作人员进行了详细调查对该单位进行5万元处罚并责令限期整改。正确答案:事故的直接原因:①该单位辐射安全设施未定期检查维护,设备故障。②工作人员违反操作规程,在设备故障时,徒手操作。事故的根本原因:①该单位辐射安全管理制度不健全,安全文化和安全管理缺失,未对放药生产设备和辐射安全设施进行定期的检修维护,设备发生故障后仍然带病运行。②辐射工作人员安全意识淡薄,自我保护意识不强,违规操作。经验教训:①单位应建立健全辐射安全设施维修维护制度和操作规程并严格落实,确保设备运行正常。②在发现安全防护设备故障时,应及时报告和检修,重大维修后应进行相关辐射防护核实。③单位应加强安全防护培训教育,增强工作人员辐射安全意识,培育良好的核安全文化。④严格落实个人剂量管理。[问答题]9.上海陆海化学工程有限公司放射源被盗事故事故经过2006年1月5日,该单位在某公司进行探伤作业,完成后将探伤机存放在仓库内。第二天早晨发现被盗,并收到作案者发来的敲诈短信,但该单位未向环保等监管部门报告。1月10日,此事件被上海市辐射环境监督站发现。上海市环保局随即启动应急预案,并同时将有关情况通知市公安局和市卫生局。1月12日中午,作案者发短信称将其扔进了位于金山漕泾沪杭公路、中一东路交界处的河中。经过市政府有关部门的协调,当晚调用潜水员将被盗的γ射线探伤机打捞出。经监测确认,192Ir放射源仍在γ射线探伤机中,随即连同探伤机被运送至上海市城市放射性废物库保存。事故结果作案者被公安部门抓获并被判处5年有期徒刑。上海市环境保护局事后依法吊销了上海陆海化学工程有限公司的辐射安全许可证。正确答案:事故原因:①犯罪分子故意偷盗并实施敲诈勒索是造成事故的直接原因。②探伤工作人员违规作业,作业完成后将探伤机置于无人看守的临时场所存放。③探伤单位没有将探伤机丢失的情况及时上报。经验教训:①放射性同位素使用单位应加强对员工的辐射安全培训,强化法规意识和安全责任意识。②放射性同位素应单独存放,存放场所入口处应当按照国家有关安全和防护标准设立防盗监控措施。③贮存、领取、使用和归还时,应当进行登记、检查,做到账物相符。发生事故时,应及时报告环保、公安和卫生部门。[问答题]10.重庆南川放射源被盗后转卖废品收购站事故事故概况2004年“清查放射源,让百姓放心”专项行动期间,南川市环保局在对企业申报的放射源进行核查时,发现南川某水泥厂因效益不好而停产,两枚料位计所用的放射源闲置。9月16日上午,南川环保局对已停产的该水泥厂进行检查,进一步核查闲置放射源的安全状况时,发现一个料位计的放射源容器不见了。环保部门和该单位10余人迅速分头寻找,把厂区搜寻了一遍,仍一无所获。经初步调查确认,该单位一枚料位计放射源遗失。因无放射源资料,根据公司知情人员回忆和环保局执法人员当时对申报放射源的现场核查情况分析,该失踪放射源为铯-137、出厂活度约1.11E+7Bq(0.3mCi),为Ⅴ类放射源。经调查:2004年8月28日,南川市某中心学校一群初一学生溜进管理松懈的某水泥厂,在一堆废铁烂铜中发现一个圆柱型的金属体,某学生捡拾该“废铁”并带出厂区;随后将其拿到邻村余某处换得几元钱。余某于两天后将收得的废金属转卖给废旧物品回收老板黄某,黄某又将其卖给南川城郊一谢姓人员的废铁收购点。谢某将其胡乱丢放在店里。根据这一线索,应急人员当即赶往该废品收购点对废品收购人员作详细询问,并对收购点所有废铁堆放场地进行仔细监测,发现某堆废铁处局部地方辐射剂量异常。9月16日晚7时,应急人员从一堆废铁中找到装有放射源的铅罐,经某水泥厂人员和南川环保局执法人员辨识,确认为该单位被盗的放射源。放射源铅容器的射束关闭装置已经损坏,处于开启状态,但源容器未遭破损,未造成放射性污染。正确答案:事故处理:①应急人员在对源容器采取屏蔽防护措施后,连夜运送至重庆市城市放射性废物暂存库收贮。②为彻底消除安全隐患,17日下午,环保部门强制收贮了该公司的另一枚闲置放射源,并依法对该单位立案进行了行政处罚。事故后果:①该枚放射源流动范围较大,造成了一定社会影响;②接触到放射源的人员受到不必要的照射,但未发现人员受超剂量照射,未造成人员辐射损伤;③寻找被盗放射源造成了一定的经济损失。事故原因分析:本次事故由于公众普遍缺乏电离辐射安全相关常识,对放射源危害的认识不足,某中学生为谋利盗卖放射源是造成该起事故的直接原因。南川某水泥厂安全观念薄弱、管理不善,对因停产闲置的放射源安全保卫管理措施不到位,未安排专人负责看管闲置放射源,没有采取有效的安全防范措施,是导致该起事故的主要根本原因。经验教训:1)在辐射安全监管工作中应完善并落实辐射安全责任制,进一步强化放射源安全管理和监督检查,尤其要加强对停产半停产、经营转包、改制转型、破产关闭过程中放射源的安全监管。2)加强辐射环境管理法律法规及安全防护常识的宣传,增强放射源使用单位和公众的守法意识,提高对放射源危害与辐射防护科普知识的普及率。3)应强化放射源安全现场检查,加大监管力度,及时发现放射源被盗事故,并迅速启动应急预案,形成环保和公安部门的联动和协同作战,进行全面、细致的调查走访和宣传工作。此次事故的调查处理果断、妥善,侦查和搜寻失踪放射源的措施有效,使得在短时间内成功追回了该枚被盗的放射源。[问答题]11.陕西富县石油测井放射源落井事故事故概况2006年5月12日21:10,中原油田测井公司陕北项目某测井队在执行中原油田分公司陕北油气项目管理部牛西1井(该井位于陕西省富县茶坊镇岔口西北8公里处,由内蒙古煤建陕北项目部某队承钻)的完井测井施工任务过程中,由于夜间作业,现场没有足够照明条件,使用汽车前大灯照明,操作人员使用长竿夹具拆卸放射源时未能锁定放射源,长竿夹具与井架磕碰后,放射源脱落,加之井盖与井盘不配套,有一个10厘米的缝隙,脱落的放射源从缝隙滚落,造成中子放射源(裸源)落井。放射源落井事故发生后,事故单位没有按照规定向监管部门报告,内部商定了打捞方案,采用辐射监测仪器探测到放射源落在井下1268.5米处。事故调查处理2006年5月23日上午,延安市安监局转批国家安监总局《安全生产隐患及其它举报信息》称“5月13日左右,中石化中原油田测井公司在陕西富县测井起杆卸放射性中子源时掉入井口中发生事故,现无法打捞,事故发生后隐瞒不报”。延安市环保局在接到市安监局放射源落井事故通报后,立即向省环保局电话报告,请求技术援助。省环保局在接到延安市环保局初步调查的报告后,于23日下午16时分别向省政府和国家环保总局报告事故发生情况,同时将事故情况向河南省环保局通报。根据对事故单位的调查证实,该落井放射源为一枚活度5.92E+11Bq(16Ci)的镅铍中子源,属于III类放射源,因对该枚放射源实施的打捞失败,属失控状态,按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的有关规定,此次事故定性为较大辐射事故。事故单位携带放射源到陕西省开展放射性测井工作,未按国家有关规定向陕西省环境保护局备案。事故发生后,延安市政府5月23日指派市安监局和市环保局成立了市政府事故调查组,对事故展开调查。调查组在事故现场听取了情况汇报,进行了现场查看后,采取控制措施:一是要求钻井单位和测井单位立即停止井下作业,防止造成放射源破损,设立警戒线保护好现场;二是责成测井单位尽快制定施救方案,送请省市环保部门专家对方案进行论证和审定后,再行处置;三是富县县政府发出事故公告,做好周围群众稳定和安全宣传教育工作,并做好应急疏散准备。省环保局技术人员于5月23日17时赶到现场,立即对事故现场进行了勘察,通过技术人员对现场的监测和调查后认定,周围环境处于正常本底水平状态,事故现场未受到放射性污染。因此,省环保局建议事故调查组现阶段不必疏散群众,以免引起社会恐慌;同时建议立即召集辐射防护等专家进行了辐射安全论证,确定工作重点是尽快打捞落井放射源。5月25日,省环保局组织专家组,就落井放射源对环境的危害等问题进行了论证。5月26日,延安市事故调查组根据专家组意见,制定了“富县‘5.12’镅铍中子源落井事故调查组关于打捞回收放射源的工作要求”,上报市政府批准。5月27日,调查组根据市政府的批示召开会议,对中原石油勘探局宣布了工作要求,要求事故单位立即组织聘请业内权威专家对打捞方案及应急预案进行论证和完善,尽快组织实施打捞,打捞过程必须要由业内高技术专业队伍实施,打捞决不能发生放射源破损;一旦打捞失败立即实施安全封井,并进行环境影响评估。5月29日,中原油田勘探局聘请业内专家论证了落井放射源安全打捞方案,并将打捞方案上报市事故调查组。中原油田测井公司经过精心准备,于6月23日按照方案实施打捞,在连续进行8次打捞后,28日14时,中原油田测井公司宣布打捞失败,并向事故调查组上报打捞失败的书面报告。6月29日,中原油田测井公司对事故油井采取了封井措施。从6月23日起,延安市环保、安监、公安、卫生等部门及富县政府对落井放射源打捞和封井工作进行了现场监督,省辐射环境监督管理站技术人员对打捞过程辐射环境进行了监测,确定打捞过程未对放射源造成破坏,井场及周边环境没有放射性污染。随后富县人民政府在事故发生地设置了永久警示标志。正确答案:事故后果:1)经省辐射环境监督管理站的现场监测,放射源打捞及封井过程未发现放射源破损现象,此次放射源失控事故没有对地面环境造成放射性污染。2)此次放射源失控事故没有对人员造成辐射伤害。3)针对落井放射源在采取安全封井措施后对环境的影响问题,事故单位委托核工业二〇三所对中子源落井进行环境影响评价,邀请专家进行技术评审。7月14日,省环保局根据技术评审会专家的评审意见,批复同意了环境影响评价文件关于在采取水泥塞封井措施后,不会对周围居民日常生活和地下水及油气资源开发造成辐射影响的评价结论。4)事故造成了当地群众的恐慌情绪。6月23日富县人民政府向茶坊镇发出中子源落井事故通报会,县政府有关部门、省辐射站、核工业二〇三所的辐射防护专家和当地群众150人参加了通报会。政府的公告和通报会打消了群众的疑虑,起到了宣传法律法规和普及放射性知识的作用。5)此次放射源落井事故造成事故单位的直接经济损失50万元,浪费大量行政和社会资源。事故原因分析:此次放射源失控事故直接原因是由于夜间作业,现场照明条件差,操作人员使用长竿夹具拆卸放射源由于操作失误,未能锁定放射源,长竿夹具与井架磕碰后,放射源脱落,滚落至因井盖与井盘不配套产生的缝隙中,造成中子放射源(裸源)落井。事故的根本原因一是事故责任单位的安全生产意识薄弱,测井准备工作不充分,加上工作人员违反测井操作规程作业,二是事故单位在发生事故后隐匿不报,错失了打捞放射源最佳时间,也未采取有效打捞措施,最后导致放射源无法打捞,只能在论证后采取封井措施。经验教训:(1)放射源测井工作单位应当认真贯彻国家有关法律、法规,建立并严格按照放射性测井操作规程使用放射源。(2)井的钻探和井面布置应符合相关技术规范。放射性测井工作应选择良好的工作环境和条件下进行,避免的夜间、雨天等时间作业。(3)放射性测井工作前应做好相关准备工作,操作人员应熟练掌握操作技巧,避免操作失误引起放射源落井。(4)加强法律法规和辐射安全与防护知识的宣传,正确引导媒体报导,增强守法意识和对放射源危害及防护知识的了解。(5)各级环保部门应严格履行监管职责,加强信息交流,加强异地使用放射源的安全监管。防止辐射事故发生,根本的解决途径是从核技术利用单位自身出发。必须始终贯彻各项法律法规,培育良好的核安全文化,建立完善的辐射安全管理体系,重视辐射防护,做到警钟长鸣。核技术的快速发展,在带来利益的同时,也带来了更高的事故风险。前车之鉴,后事之师。让我们共同努力,确保核技术的安全利用、持续发展,保障工作人员与公众的健康和环境安全。[问答题]12.江苏玉华钢制品有限公司放射源丢失事故事故经过江苏玉华钢制品有限公司使用7枚241Am放射源用于测厚。2009年1月,该单位由于经济不景气而停产。2010年4月9日,工作人员清点放射时,发现丢失了4枚。据调查,可能是由于工作人员不熟悉测厚仪,误将配套的探头当成放射源保管,而将放射源当做一般部件转让给了无锡新森机械厂。正确答案:事故的直接原因:工作人员不熟悉测厚仪,误将配套的探头当成放射源保管,而将放射源当做一般部件转让给了无锡新森机械厂。事故的根本原因:公司停产后未按照法规要求,及时将闲置放射源送贮。该公司安排不熟悉测厚仪的工作人员保管含源设备。经验教训:应加强工作人员培训,确保工作人员具备相应专业知识和辐射防护知识。闲置放射源应送至专门的贮存场所暂存,指定专人负责保管,并设置必要的安保措施,保证放射源的安全。确定放射源不再使用后,应按要求及时送贮。[问答题]13.江苏省肿瘤防治研究所违章操作加速器特大事故事故概况1985年5月13日,江苏省某肿瘤防治研究所放射科技师张某等,在加速器维修后未进行有关辐射安全有关性能的核实,即用电子束治疗病人,致使24名病人受到超剂量照射(11.3-42.4Gy),造成辐射损伤事故。在病人受到照射过程中,多人反映照射部位皮肤有灼热感和痛感,甚至大喊“吃不消”。但工作人员却误以为强迫体位或照射筒压迫所致,以至使本可以按操作常规从电视观察中能及时发现的问题得不到解决,终酿成特大责任事故。正确答案:事故处理:事故后,受害人联合向国务院反映受害情况,要求关心他们的病情。南京市人民检察院提出公诉,经过法院审理、审判,认定这是一起责任事故,主要责任人和直接责任人受到了判刑。事故后果:受到过量照射的病人,照射部位的皮肤、内脏、神经、肌肉甚至骨骼等均遭受不同严重程度的放射损伤。出现乏力、局部皮肤潮红灼痛、发麻,进食困难、恶心,少数还引起了骨坏死、上肢瘫痪、神经疼痛、肌肉萎缩等症状。事故导致了病人多器官组织损伤,加速了病人死亡进程或终身残疾,后果非常惨重。为处理此事故,事故单位花费了巨大的经济代价,一度干扰了相关单位的正常工作,造成了较坏的社会影响。事故原因分析:(1)直接原因操作医生在加速器维修后,未进行有关辐射安全有关性能的核实,违规治疗病人,使病人受超剂量照射,造成严重损伤事故,当病人感受痛苦时,医生还麻痹大意误以为其他原因所致。(2)根本原因缺乏有效的辐射安全管理制度,未按作业程序进行设备维修与治疗,
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