医疗机构药品使用安全飞行检查表

附件2：二级以上医疗机构药品使用安全检查表受检医院检查时间被检查单位负责人检查组组长签字序号关键环节检查内容检查方式突出问题1组织管理与工作制度（1）成立药事管理与药物治疗学委员会，有正式文件，设主任委员一名，由医院主管院长担任；成员由医务科及药学部门负责人、具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。定期召开工作会议，有完整的会议记录。对医院药事工作定期做阶段性分析总结，针对存在的问题采取有效措施予以解决。（2）药事管理与药物治疗学委员会应制订本机构《药品处方集》和《药品采购目录》。建立新药引进审批制度，制定新药遴选原则，组织对新药的评审论证工作。（3）制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。制定相应的工作制度包括：药品购进、验收、储存、养护、出库、调配、使用等环节的管理与岗位职责；特殊药品管理制度；基本药物使用管理制度；药品效期的管理制度；处方管理制度；药品质量事故的处理和报告制度；药品不良反应/不良事件、用药错误和药品伤害监测报告的管理制度；中药饮片管理制度；药品拆零管理制度；突发与危急事件处置管理制度；重点药品监管制度（麻精药品、抗菌药物、辅助用药等）；安全卫生管理；设施设备使用的管理制度等项方面。查看文件及相关记录2药学专科发展保障机制（4）医院重视药学专科发展，将药学专科发展纳入医院整体发展规划。（5）对药学专科有足够的经费投入。（6）药学专业技术人员数量，占医院卫生专业技术人员总数的百分比。（7）专职临床药师数量（有国家临床药师培训基地培训证书）。（8）重视对药学专科人才培养，每年有新进人员。查阅账簿、报表、文件和资料3医院药房的性质（9）医疗机构是否存在承包、出租药房或向营利性企业托管药房，是否存在院内药店。现场查看4基本条件（10）核实并记录门诊调剂室、住院调剂室、药库、静脉用药调配中心（室）的面积。（11）配备药品冷藏柜、麻醉和第一类精神药品专用柜、药品专用储存柜、温湿度控制系统、计算机、打印机、分析天平、显微镜、酸度计、紫外可见分光光度计、大窗口或柜台式发药系统和门诊调剂室发药显示屏等基本设施设备。（12）配备TDM检测仪器(如HPLC、LC-MS/MS)、个体化用药基因检测仪器(如PCR仪、基因测序仪)、药物信息化管理系统等开展临床药学服务的设施设备。实地查看和查阅资料5药品采购（13）临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。（14）有完备的药品采购、验收、贮存、配发管理制度与流程，并有相关记录。（15）全面配备优先使用基本药物，并实行药品零差率。采购符合规定，记录完整、准确。查阅文件和近2年文档与记录，实地查看HIS系统里的基药标识。6药品储存（16）中药饮片和西药分别设库，药品库条件、设施能满足药品贮存要求，有适宜的空间与存储条件。（17）药库有防盗、防火、防尘、防潮、防盗、防鼠、防虫、温度控制等基本设施。（18）定期对库存药品进行养护和质量检查，有记录、资料。（19）化学药品、生物制剂、中成药和中药饮片分别储存，分类定位存放。（20）易燃、易爆、强腐蚀性等危险药品另设仓库单独储存，并设置必要的安全措施，制定相关的工作制度和应急预案。实地查看和查阅资料7药品调剂（21）药师调剂时应注意做好“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。现场考核1-2名药学人员8高警示药品管理（22）具有健全的高警示药品管理制度及目录。（23）高警示药品设置专门的存放区域，单独存放。（24）高警示药品存放区域设置警示性提示牌。（25）高警示药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和临床使用实行双人复核。实地查看和查阅资料9药品效期管理（26）认真执行有效期药品管理制度和有效期药品采购和入库验收制度。（27）遵循“先进先出，近期先出，易变先出，按批号发药”的原则。（28）近效期药品的管理。采购有计划，验收有步骤，发药有先后，账务要检查。实地查看和查阅资料10抗菌药物临床应用管理工作情况（29）严格落实抗菌药物分级管理制度，根据《XX省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录（2021年版）》及时调整本医疗机构抗菌药物供应目录并备案。供应目录内药品在省分级管理目录内，级别不低于省分级管理目录。特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，严格落实2人以上会诊流程。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。（30）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求。（31）抗菌药物临时采购情况符合规定，一人一档，按规定备案。碳青霉烯和替加环素及含酶抑制剂复合制剂实行专档管理，按规定备案。（32）提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理，使用限制级、特殊级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率分别不低于50%、80%。（33）落实抗菌药物处方点评制度，每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，并对不合理用药问题进行通报及干预。11麻精药品管理（34）专人保管，交接记录真实完整；专用保险柜贮存，双人双锁；专用处方规范，用法用量符合规定，处方合格率100%；日结日清，专用账册记录完整、准确。（35）逐日消耗、空安瓿及废贴回收销毁等管理专册登记记录完整，流程符合要求。（36）定期进行培训、考核，处方由具有资质的医师开具、药师调剂。（37）基数管理符合规范，账物相符。全环节（验收、入库、保管、发放、调剂、使用）批号管理。实地查阅资料和账册12生物制品的冷链储存（38）健全冷链药品的各项制度和流程。（39）缩短冷链药品的运输时间，改善医院内部冷链药品储藏条件。（40）注重冷链药品的入库验收、采购及出库管理。（41）加强病区冷链药品的管理。（42）加强培训，提高医护人员冷链意识。指导患者了解冷链药品储存和使用方法。实地查看和查阅资料13处方审核（43）建立处方审核制度并有实施记录。（44）查看处方审核软件的建设。（45）有处方点评制度并每月实施至少2次，并对发现问题有整改措施。实地查看和查阅近两年的资料14病区药品管理（46）药学部门应定期组织专项检查，实行病区药品基数管理，账物相符。（47）查看病区药品效期管理情况、贮藏符合要求、病区急救车药品管理情况。（48）加强对病区麻醉药品残余量处理需进行监管，是否双人处理并留存视频监控180天。选取一个病区实地查看和查阅资料15院内制剂（49）是否经省药监局批准，有批准文号。（50）是否有完整的原料购入、生产、质检、出库记录。（51）是否制剂在本机构内使用（有院外调剂使用批准文件的除外）16静配中心的用药安全（52）查看组织架构，由药学部门统一管理。（53）查看功能布局、洁净区压差。（54）加强重点环节的双人核对和视频监控。（55）加强院感管理和质量控制。（56）查看审方软件的建设，（57）加强药师审方的作用，提升用药医嘱干预率。（58）加强药师、护士的用药安全等方面的知识培训。实地查看和查阅资料17智能综合系统应用是否每日开启省医疗服务智能综合监管系统。是否每月分析省医疗服务智能综合监管系统不合理用药数据，具体到科室及医师。对违规医生是否实施不良执业行为记分。实地查看系统及资料。附件3：基层医疗机构药品使用安全检查表受检医院检查时间被检查单位负责人检查组组长签字序号关键环节检查内容检查方式突出问题1组织管理与工作制度（1）成立药事管理与药学治疗学组，有正式文件，设主任委员一名，由医院主管院长担任。（2）药学部门明确为具有管理职能的临床医技科室，有正式文件。（3）审核制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。（4）定期召开工作会议，有完整的会议记录。对医院药事工作定期做阶段性分析总结，针对存在的问题采取有效措施予以解决。查看文件及相关记录2药品遴选与采购（5）临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。（6）有完备的药品采购、验收、贮存、配发管理制度与流程，并有相关记录。（7）全面配备优先使用基本药物，并实行药品零差率。采购符合规定，记录完整、准确。查阅文件和近2年文档与记录，实地查看HIS系统里的基药标识3药品储存（8）药品库条件、设施能满足药品贮存要求，有适宜的空间与存储条件。（9）药库有防盗、防火、防尘、防潮、防盗、防鼠、防虫、温度控制等基本设施。（10）定期对库存药品进行养护和质量检查，有记录、资料。（11）化学药品、生物制剂、中成药和中药饮片分别储存，分类定位存放。（12）易燃、易爆、强腐蚀性等危险药品另设仓库单独储存，并设置必要的安全措施，制定相关的工作制度和应急预案。实地查看和查阅资料4药品调剂（13）药师调剂时应注意做好“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。现场考核1-2名调剂人员5高警示药品管理（14）具有健全的高警示药品管理制度及目录。（15）高警示药品设置专门的存放区域，单独存放。（16）高警示药品存放区域设置警示性提示牌。（17）高警示药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和临床使用实行双人复核。实地查看和查阅资料6药品效期管理（18）认真执行有效期药品管理制度和有效期药品采购和入库验收制度。（19）遵循“先进先出，近期先出，易变先出，按批号发药”的原则。（20）近效期药品的管理。采购有计划，验收有步骤，发药有先后，账务要检查。实地查看和查阅资料7麻精药品管理（21）专人保管，交接记录真实完整；专用保险柜贮存，双人双锁，有视频监控、防盗装置；专用处方规范，用法用量符合规定，处方合格率100%；日结日清，专用账册记录完整、准确。（22）逐日消耗、空安瓿及废贴回收销毁等管理专册登记记录完整，流程符合要求。（23）定期进行培训、考核，处方由具有资质的医师开具、药师调剂。（24）基数管理符合规范，账物相符。全环节（验收、入库、保管、发放、调剂、使用）批号管理。实地查阅资料和账册8生物制品（疫苗）的冷链储存（25）健全冷链药品的各项制度和流程。（26）改善医院内部冷链药品储藏条件。（27）加强入库前的验收工作，注重冷链药品的采购及出库。（28）加强冷链药品的储存养护，加强病区冷链药品的管理。（29）加强培训，提高医护人员冷链意识。指导患者了解冷链药品储存和使用方法。实地查看和查阅资料9急救药品管理（30）制定院内急救药品清单。（31）药学部门定期组织检查，实行急救药品基数管理，账物相符。（32）查看急救药品效期管理情况、贮藏符合要求。实地查看和查阅资料10药学人员配备情况（33）药学专业技术人员的数量、职称、学历查阅资料11抗菌药物管理（34）根据《XX省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录（2021年基层版）》及时调整本医疗机构抗菌药物