桥本甲状腺炎的中医辨治思路

桥本甲状腺炎的中医辨治思路

桥本甲状腺炎（ht）是一种常见的自身免疫性疾病，最初由日本桥本策报道。发病以30~50岁女性居多,男性亦不少见。随着生活方式的改变,再加上甲状腺B超及甲功五项检查的普及,HT的发病率呈增高趋势。典型的HT表现为逐渐增大的甲状腺、逐渐发生的甲减。现代医学在治疗上尚无特效药物。中医治疗相关报道逐渐增多,根据HT的临床发展规律进行分期治疗取得了良好的临床疗效。1感邪表现及病机中医在病因病机的认识上基本趋于一致,病因是先天禀赋不足或后天失养,或因感受外邪等,情志因素为诱因,主要涉及肝脾肾三脏;病机为本虚标实,其发病以肝气郁滞、肝郁脾虚、脾肾阳虚为本,而局部以痰浊、瘀血凝滞于颈前发为瘿瘤为标。治疗原则主要是疏肝、健脾、温肾,并佐以活血化瘀、理气化痰、软坚散结。2临床治疗组方根据临床观察,HT发病有一定的规律,多是开始时出现一过性甲亢症状,随后病情相对稳定,若不采用药物干预,病情进一步发展,可出现甲减症状及相关指标变化,而免疫损害贯穿始终,故可见免疫指标始终高于正常范围。早期:患者多见神疲乏力,怕热多汗,心慌气短,焦虑烦躁,失眠多梦,急躁易怒,喜太息,善饥,略消瘦,舌边尖红,苔薄黄,脉细弦或细数。局部症状可见甲状腺弥漫性肿大,质地中等或较硬,大小不等,随吞咽上下移动,不伴疼痛。可合并眼部病变如眼突目涩、泪少眵多等。此期相当于HT早期伴有甲亢者,病程较短,多为一过性,由甲状腺滤泡大量破坏,甲状腺激素释放入血引发。实验室检查可见FT3、FT4升高,TSH下降。本期患者多因情志不遂,导致肝气郁滞,郁而化热,热盛伤阴。辨证多为肝郁气滞型、郁热伤阴型。故临床多采用疏肝理气、清热泻火、益气养阴之法。张春华方选柴胡疏肝散加减,若见阴伤者,可加麦冬、天冬等滋阴之品。潘春宇方用龙胆泻肝汤加减。高国宇、孟达理方选柴胡清肝汤合一贯煎或合四君子汤加减。临床上笔者常选用当归六黄汤、龙胆泻肝汤、生脉散加减等配合清热解毒之品,疗效亦显著。中期:临床表现除甲状腺肿大如马蹄、质地坚韧如橡皮状外,全身症状多不典型。TSH、FT4、FT3检查多在正常范围内,临床上还发现部分患者未经过甲亢期而直接进入此期。甲状腺细针穿刺病理检查见甲状腺组织中有大量淋巴组织及浆细胞浸润,形成淋巴滤泡。此期患者郁热已退,阴虚渐隐,肝郁乘脾,气血停滞,津液输布异常,痰浊瘀血凝滞于颈前发为瘿瘤,辨证多为气滞血瘀、气结痰凝兼肝郁脾虚型,以实证为主。治以疏肝健脾、理气化痰、活血化瘀、软坚散结。张春华、潘春宇多采用逍遥散为主方加减,若兼有血瘀者,可适当加活血化瘀药郁金、莪术等。陶冬青等对气郁痰阻型以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加减;痰结血瘀型自拟活血消瘿汤,以柴胡、郁金、香附、青皮疏肝理气,并配以瓜蒌皮、山慈菇、土贝母、三棱、莪术、蜣螂虫、自然铜等加减化裁。高国宇对气滞血瘀型方选桃红四物汤加丹参、柴胡、川楝子、香附、夏枯草等,痛甚时可加三棱、莪术;气滞痰凝型,方选半夏厚朴汤加香附、柴胡、川楝子、党参、白术、甘草、夏枯草、瓜蒌皮等;痰瘀互结型,方选桃红四物汤合二陈汤加三棱、莪术、麻黄、夏枯草、防己等。孟达理此期方选桃红四物汤和二陈汤加减。临床上笔者常选用补中益气汤或黄芪建中汤加减配合软坚散结、疏肝理气、活血化瘀之品,亦有很好疗效。晚期:患者甲状腺弥漫性或结节性肿大,质地坚韧或硬,可伴有疼痛、全身乏力、精神萎靡、少言懒语、动作迟缓、对答反应慢且声音嘶哑等;面色和睑结膜苍白,口唇较厚,皮肤粗厚脱屑;可有浮肿、腹部胀满、下肢呈非凹陷性浮肿、手足清冷、腰膝酸痛、小便清长、下肢羸弱等。舌体淡胖,或有齿痕,苔薄白,脉沉细。TSH升高,FT4降低,为甲减期。本期患者多为先天不足加之早期郁热伤阴,阴损及阳,渐显脾肾阳虚之象,证属脾肾阳虚兼痰凝血瘀型。治宜从脾肾论治,温阳散寒兼软坚散结、活血化瘀。张春华方选真武汤或实脾饮化裁,药用茯苓、白术、当归、木瓜、干姜、厚朴、白芍、甘草、附子、菟丝子、浙贝母、夏枯草等。陶冬青等以右归饮或右归丸加减,配伍疏肝、化痰、活血之品。高国宇、孟达理选用阳和汤加防己、丹参、仙茅、淫羊藿、海藻、夏枯草等。此期在中药治疗基础上,我们常配合优甲乐治疗,用优甲乐使FT3、FT4、TSH迅速恢复至正常,中西医结合疗效更好。3中草药及其他浸剂HT属于自身免疫性疾病,在疾病发展过程中均可见甲状腺球蛋白抗体(A-TG)或甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO)滴度升高。现代医学在此方面主要应用激素治疗,但疗效不显著。据报道,海参、冬虫夏草、人参、党参、五味子、灵芝、黄芪、沙参、玉竹、麦冬、何首乌、生地黄、女贞子、枸杞、茯苓等中药具有扶正固本、益气补肾的作用,有调节机体免疫的功效。这类中药多含多糖类成分,如香菇多糖、灵芝多糖、猪苓多糖、黄芪多糖、人参多糖、刺五加多糖等,对机体免疫反应都有较强的促进作用;而甘草、大枣、当归、桃仁等能抑制抗体产生,牡丹皮、麻黄有抑制补体生成作用,青风藤、雷公藤、汉防己等祛风湿类药物有明显的免疫抑制效用,半枝莲、白花蛇舌草等清热解毒药物能提高机体免疫功能、增强抗病能力、抑制对机体不利的免疫反应,临床可酌情选用。周桂荣等以补中益气汤加减、聂有智等以小柴胡汤加减、吴峰以温补脾肾方药加减、黄锋以复方丹参滴丸、张敏等以益气化痰消瘿中药、潘春宇等等以软坚消瘿汤、华川等以雷公藤等治疗本病,经实验观察对免疫相关抗体均有一定的抑制作用,即使指标未降低,也能控制病情使其不再进一步发展。4临床表现及治疗原则HT起病缓慢,典型发病过程可分为早中晚三期,现代医学在早期使用糖皮质激素或者免疫抑制剂治疗,意在减少淋巴细胞浸润,使腺体缩小。有甲亢时主要加用抗甲状腺药物治疗或临床观察不予治疗。有甲减时主要以补充甲状腺激素替代治疗为主,停药后可复发。目前研究认为,中医中药治疗此病具有一定的优势,其主要是通过调节脏腑功能及机体免疫功能而达到治疗目的,疗效