方证相应与病证结合理论内涵与学术价值

方证相应与病证结合理论内涵与学术价值

辨证论治是中医学独特的理论体系和临床诊疗理念，是中医学的精髓。“方证相应”的理论依据是辨证论治,病证结合是辨证论治的关键,而方证相应又是临证施治的原则。可见,病、证、方是有机联系的统一整体,其相互关系是一个复杂的非线性关系,三者的有效结合是中医辨证论治的核心。一、方证相应、方证对应的概念“方证相应”是指一首方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机之间具有高度的对应性。其观点始于东汉张仲景,《伤寒论》317条曰:“病皆与方相应者,乃服之。”仲景按照方剂组成和适应证,设立了《伤寒论》的方证体系,其特征是病下系证,证下系方,方随证出,辨证论治,理法方药一体,后经历代众多医家的发挥,逐渐成为中医临床处方用药最重要的指导原则之一。孙思邈主张“方证同条,比类相附”,在证之下载其方,使方证对应,互不分离。《千金翼方·卷9序文》:“伤寒热病,自古有之,名贤睿哲……今以方证同条,比类相需有检讨,仓卒易知。”柯琴及徐大椿等对方证关系进一步发挥,柯琴列《伤寒论》桂枝、麻黄、柴胡、黄连等方(汤)证30种,统辖仲景百余方治,此举使汤证之法确立于世。“方证相应”以“有是证用是方,用是方治是证”为原则,探讨中医临床处方药物应用规律,强调了方药与病证之间的内在关系。基于证、法、方、药的统一与连贯性,方剂与病证之间存在不同程度的对应关系,这种对应性被称为“方证相关”,它体现的是方药与作用对象之间的相互作用。当方药对病证起正面作用,称为方证是相应的,因而“方证相应”成为取效的前提和条件,高度的“方证相应”可称为“方证对应”。可见,“方证相应”的关键是病机层面上的对应,强调了“理法方药的统一”,具有针对性强和执简驭繁的特点,是临床取效的关键。二、中医病证结合思想中医辨病论治与辨证论治相结合,以及西医疾病诊断与中医辨证相结合被称为病证结合。《黄帝内经》率先渗透了病证结合的学术思想。如《素问·痹论篇》先辨痹病,后辨其病因;《素问·痿论篇》将脏腑辨证寓于辨病之中;《素问·厥论篇》将经脉分证寓于厥病的辨病之中;仲景则建立了以病为纲,病下系证,据证制方,理法方药一体的体例系统模式,《伤寒论》以“辨某某病脉证并治”为篇名,《金匮要略》以“某某病脉证并治”为篇名,《伤寒杂病论》的这一篇名风格常常被作为仲景病证结合思想的重要依据之一,这是中医学历史上病证结合思想的古代萌芽阶段。随着西方医学传入中国,诞生了西医病与中医证的病证结合模式。如张锡纯在谈到对霍乱的诊治时有云:“用显微镜审查此病之菌,系弯曲杆菌……即为霍乱无疑也,至于细审此病之凉热百不失一,当参霍乱方及霍乱治法篇,自能临证无误。”现代医家对其亦有相关论述。胡天雄强调要吸收现代医学辨病之长,“中医学辨证精细,辨病则粗略,此无他,历史条件限之也,能吸收现代医学辨病之长,以补我所短,则中医学必将大大跨进一步。”欧阳錡主张“三联诊疗”,“三联”即是指症、证、病三方面的联系,提出“从症状入手,病证相互结合,用病证双重诊断以指导治疗。”上述医家的有关论述从不同角度指出了单纯辨证论治的局限性以及辨病与辨证论治结合的必要性,从辨病的角度认识疾病整体过程及其基本矛盾,从辨证的角度辨清疾病在此阶段的主要矛盾,体现了认识病变整体的纵横联系性。三、“处方对应”理论在“疾病证明结合”的实验研究中的应用1.方证相应动物模型的建立中医证候模型是中医理论和中药现代研究不可或缺的技术环节,“方证相应”理论尤其是以方测证逆向辨证方式的提出,为中医证候的现代研究提供了方法学上的参考。“方证相应”和“以方测证”反映了方与证相关联的必然性,为疾病的中医方证的研究提供了可能。方证的对应关系,易于动物模型的设计,从而可能找到方与证相对应的现代病理生理模型与药理学的结合点。由于病证结合动物模型的创建属于试验性、探索性研究,目前尚缺少标准的模型评价体系,故动物模型复制后,药物的反证治疗成为衡量模型是否成功的一个必要的、普遍的标准。李茹柳等认为,方证相应是方剂关键科学问题的组成部分,其中方证相应动物模型的建立和应用是基础研究的内容之一。他们从左金丸和反左金中寒热药物对应相佐的特点出发,针对中医对寒热病因病机和临床表现的认识,借助现代医学实验方法,设计出适合左金丸方证相应研究的动物模型。结果发现,左金丸与胃热证相对应,反左金丸与胃寒证相对应,表明模型动物的表现符合临床该证型,证实模型成功。该实验验证了“有是证用是方”的中医理论,将辨证论治的中医药理论与药效学研究有机结合,使方药研究具有中医特色,为方证相应理论研究提供参考依据。彭桂英等给小鼠接种肉瘤细胞后,予生理盐水灌胃并每晚将其放入特制的管道中制肝郁脾虚模型,并予疏肝健脾方药,发现疏肝健脾方药不仅能明显改善巨噬细胞功能,而且还能减轻瘤重。由此得出疏肝健脾方药能明显改善肝郁脾虚证荷瘤小鼠巨噬细胞的功能和减缓肿瘤细胞的生长,以此说明疏肝健脾方药对该模型的反证作用。另外,可通过观察显效方剂对所选择的特异性强、敏感性高、重现性好、客观指标变化的影响来反映此种病证。分析模型中特征指标的变化,指标之间的相互影响以及在模型中的作用,最终建立病证结合动物模型的评价指标体系。可见,将“方证相应”思维应用于创建既具有西医病的特点,又体现中医理论特色的病证结合的动物模型研究之中,制定完善的评价指标体系,再应用相应的方剂反证性验证,是将中医学思维与现代科学融合的体现。2.经典配方与生物活性物质的作用机理:临床使用与心理的研究辨证论治是中医独特的理论体系和临床思维,是中医学的精髓,但无论如何辨证,其论治必然着眼于方药,即体现了“方证相应”的必然性。因此,可以将某一疾病某一证候的患者或动物模型在相应方剂治疗下机体所发生的物质变化视为该证候的物质基础,即通过选用经典方剂,对所建立的证候动物模型进行治疗,观察方剂对模型的影响,检测模型宏观指标和微观指标的变化,这些变化即为模型的生物学基础,亦是方剂的作用机理。因为,正是该方剂在机体内发挥其药理作用过程中纠正了这些物质后,才使该证候的临床症状得以缓解甚至完全消失。因此,找到这些物质也就是找到了证的物质基础,这为中医“证”的客观化研究提供了有效的研究方法。如黎敬波等在麻醉下采用20%醋酸微量注射法造模,后施加寒热病因刺激,发现胃实热组大鼠中脘穴区温度升高的同时,pH值及氧分压值均增高,说明溃疡病胃实热证大鼠中脘区局部组织表现为代谢增强;胃实寒组则相反,中脘穴区温度降低的同时,pH值及氧分压值也降低,说明胃实寒证大鼠中脘穴区局部组织表现为代谢减弱。四、采用方证相应治疗“方证相应”理论为通过“方”来探索已知疾病中医“证”的病机研究提供了科学假说的可能,其在病证结合临床研究中的运用主要体现在对现代疾病的中医证候病机的探索上。方证相应研究有助于阐明临床上不同方剂针对相同疾病的不同作用机理,阐明现代医学疾病的主要中医证候病机。王阶等探讨了血府逐瘀汤不同拆方干预冠心病心绞痛血瘀气滞证的临床疗效,以阐明该方作用机理及配伍规律。采用随机双盲安慰剂对照临床研究方法,用不同的方药进行干预。123例符合冠心病心绞痛血瘀气滞证患者随机分为四个组,在规范治疗的基础上,分别接受血府逐瘀汤原方、精制血府逐瘀方、柴胡-赤芍药对及安慰剂对照治疗。结果表明,临床疗效及客观指标改善与方剂组成及方证对应的程度相关,不同方药干预不同的靶点,提示方证相应—即理法方药的统一是保证临床疗效的关键,病证结合、方证对应进行拆方研究有利于阐明病证关系及作用机理,体现中医治病的优势特色。张兰凤等对63例冠心病心绞痛的临床研究证实,血府逐瘀汤与生脉二号对冠心病心绞痛气阴两虚证及血瘀证进行干预,不同证候组均分别给予生脉二号与血府逐瘀汤。结果表明,方证对应治疗不仅能改善临床证候,对病理生物学指标也有改善,两者不仅疗效有差异,且所改变的理化指标不同,方证对应的治疗效果优于方证不对应组。从中医的角度看,生脉二号主要干预了气阴虚,而血府逐瘀汤则干预了血瘀气滞。从现代理化指标变化来分析,两方可能作用于不