刘渡舟运用柴胡剂类方辨治肝胆病经验

刘渡舟运用柴胡剂类方辨治肝胆病经验

黄疸是由于血清中的胆红素含量增加引起的皮肤、粘膜、巩膜、体液等组织黄疸的症状和体征。正常血清中总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L,若胆红素生成增多或肝脏处理障碍均可引起高胆红素血症,当血中总胆红素浓度>34μmol/L时就会出现黄疸,总胆红素浓度在17.1～34.2μmol/L时,肉眼下看不出黄疸,则称为隐性黄疸。黄疸作为疾病状态的一种表现,具有很大的临床和病理意义,常见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等。刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授、博士研究生导师,当代著名的中医学家、中医教育家,刘老行医、执教半个多世纪,力倡仲景之学,上溯岐黄之道,下逮诸家之说,博采众长,学验宏富,形成了鲜明的学术思想和医疗风格。其六经实质论、方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、主症论、气机论、火热论、水证论等从不同侧面展现了刘老对《伤寒论》研究的精深造诣,以及对仲景学术的发展和延伸。刘老诊治疾病,胆大心细,高屋建瓴,圆机活法,知守善变。推重经方,不薄时方,倡言“古今接轨”,主张方证相对,有是证用是方,在治疗许多疑难重症时,每能出奇制胜,化险为夷。刘老精于伤寒学说,对经方运用有独到认识,善用柴胡剂类方,尤其精于肝胆病的临床治疗,积累了宝贵的临床经验和诊治特色。本文拟对刘老治疗黄疸八法进行系统总结,以期能更好地指导临床治疗。1刘老的热重病肝藏血,主疏泄,体阴而用阳,性喜条达舒畅而恶抑郁,其气温和,有如春天生升之特点,生理情况下起着生生不息、化生无穷的作用,凡人体之升降出入、营卫气血的运行,必借肝之疏泄才能条达。刘老强调:黄疸无论其属阴属阳,总由肝气疏泄不利,胆汁外溢使然,故而不论何型黄疸,均应疏肝助枢,不能忘记疏肝解郁的法则,本法要贯穿于黄疸治疗的始终。临床上确能见到湿热伤肝,尚未成疸的病证,也有的始终不发黄疸,如现代医学所说的无黄疸型传染性肝炎等。因此,为了便于临床掌握,刘老将湿热在肝一证,首先提出讨论。本型化验检查多为转氨酶持续升高,胆红素升高,病人有时出现黄疸。临床症见:心烦口苦,胸胁满闷,或者胀痛,食欲不振,恶闻荤腥,神疲乏力,小便黄赤而短,脉象弦细或者濡数,舌苔白腻,或者微黄。湿热之邪侵入肝脏,肝胆有热则口苦;胆热扰心则见心烦;湿热阻滞气机,肝气不疏,出现胸胁满闷或者疼痛;肝气不舒,克伐脾土则食欲不振;湿性黏腻,故出现神疲乏力;湿热内阻故小便黄赤而短;脉象弦细往往是肝阴不足及肝气郁结;濡数则往往提示湿热较重;舌苔白腻、微黄,或者黄腻,均为湿热侵肝的表征。对于这种湿热内盛的病人,刘老常用自拟方柴胡解毒汤,以疏肝清热,利湿解毒。药物组成:柴胡10g,黄芩10g,茵陈30g,凤尾草30g,土茯苓12g,草河车12g,炙甘草10g。方中柴胡疏肝解郁,条达肝气,又可以推陈致新;黄芩清利肝胆郁热;茵陈清热利湿、利胆退黄,是中医治疗黄疸的圣药,不可或缺;凤尾草是一味民间的草药,江南地区使用较多,功能清热利湿,对乙肝病毒有抑制作用;土茯苓淡渗利湿,清热解毒;草河车清热凉血,以上诸药均为柴胡、黄芩之佐,甘草调和诸药。刘老临床体会:本方对急性肝炎,或慢性肝炎活动期,表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶显著升高,而又具有上述证情的,用此方多效,同时抓住本方证属“肝胆疏泄不利,湿热毒邪内阻”之病机,灵活施治于多种疾病,收效良好。2以利小便、合理大事组织毒汤若上述肝经湿热证,经服柴胡解毒汤无效,其人面色黧黑兼见油垢,虽患肝炎而体重反增,臂背时发酸胀,舌苔白腻而厚,形如积粉,且不易脱落,其脉弦缓者,则为湿毒凝结不开之象,当治以清热利湿解毒。刘老在柴胡解毒汤的基础上,加入滑石、寒水石、生石膏,变为三石柴胡解毒汤。方中滑石清热利尿,“治湿不利小便,非其治也”,湿热之邪结滞,如油入面,须通过利小便将其分出。生石膏辛甘性寒,清热泻火;寒水石清热解毒、利窍消肿。临证时也可加入淡竹叶通利小便,加双花清热解毒,以增强清热利湿的作用。刘老体会,服此方应以舌苔褪落,背臂酸胀不发为病愈。故无论急性、慢性肝炎,凡符合本证者,用之则有效。同时,刘老指出:本法应用时应重视利小便,所谓“治湿不利其小便,非其治也”,当然也包括必要时通利大便,以攻逐瘀热。因为通利二便是驱逐体内湿邪的主要途径,阳黄证无论湿热之轻重,苦寒攻下法的应用均有利于黄疸的消退,但须中病即止,以防损伤脾阳。3湿浊内生,郁而化热湿热之邪,若从外侵袭,蕴阻中焦,或酒食所伤、饥饱无常,损伤脾胃,以致运化功能失常,湿浊内生,郁而化热,均可导致湿热交蒸于肝胆,肝失疏泄,胆汁外溢,浸渍于肌肤,下流于膀胱,使面目、小便俱黄,且其色鲜明如橘子色,则为湿热发黄。刘老认为:邪入于胆,胆液疏泄失序,则一身面目悉黄,然其中又有湿重于热,热重于湿,或湿热俱盛之不同,论治有别。3.1柴现有以疏利肝囊本证往往见于急性肝炎,或者慢性肝炎的急性发作期。临床症见:一身面目都黄,色明亮而有光泽,身热心烦,口苦欲呕,恶闻荤腥,神疲乏力,胁肋疼痛,不欲饮食,小便黄涩不利,大便难通不爽,口渴腹胀,舌苔黄腻,脉弦滑。因湿热结滞较重,阻遏肝胆,胆汁外泛,从而引起发黄,刘老常用柴芩茵陈蒿汤以疏利肝胆,清热利湿并重。本方乃两张方子的合方,取小柴胡汤的两味主药,即柴胡、黄芩,一以疏利少阳经气,一则清利少阳胆腑。再合以茵陈蒿汤,即茵陈蒿、栀子、大黄,本方是中医治疗黄疸的第一方,证属“瘀热在里,身必发黄”,方中茵陈蒿清热利湿,专治黄疸,栀子清利三焦,大黄荡涤肠胃,使湿热从小便而去,尿如皂荚汁状则愈,本方退黄效果很好。刘老体会柴芩茵陈蒿汤对急慢性肝炎,若出现黄疸而属湿热者,皆可用。对于亚急性肝坏死,虽黄疸隐现黑色,但见尿赤、苔腻,大便不爽,脉弦有力者,亦可服用本方。此方利小便之力大,泻大便之力小,如久服大便作泻者,可用栀子柏皮汤代替。另外,还可用茵陈蒿60g,煎汤代茶饮,以协助清热退黄的作用,亦收佳效。3.2湿当热时结湿佐以清热若湿遏热伏,肝失疏泄,胆液不循常道,溢于肌肤而发黄疸,因湿为阴邪,湿重于热,故身目色黄而不鲜。此湿重于热发黄证,多见于阻塞性黄疸,临床治疗比较棘手。症见:发黄,其色鲜明而带黯滞,或一身面目俱黄,或者身黄不甚,但化验胆红素增高,身体瘙痒,肿胀,自觉身体发沉,头重如裹,纳差,腹胀,大便溏泄,舌苔黄白相间而腻,脉濡数,按之无力。此类湿重于热的发黄,虽然也出现黄疸,但不像湿热发黄证之色泽鲜明,而是带有一些黯滞的表现,这是湿邪偏重的反映;此虽有湿热,但是湿重于热,故治以利湿清热,宣化气机,方用加减二金汤。药物组成:鸡内金10g,海金沙15g,厚朴10g,大腹皮10g,猪苓10g,白通草6g,射干10g,茵陈10g,柴胡6g等。方中鸡内金利胆消食;海金沙疏利肝胆;厚朴温中燥湿;大腹皮、猪苓、白通草使湿从小便而去;射干苦寒降泄,清热解毒,消痰利咽,盖湿邪内阻,容易闭塞气机,故用射干来开其闭;茵陈用量不需要特别大,10～15g即可,如果发黄重、肝区不适,则可用至30g;柴胡用量宜小,6g即可。刘老体会:此方对于湿重于热的发黄效果很好,慢性肝炎在用了大量的清热解毒药以后,胆红素或转氨酶仍然居高不降,黄疸不退而见有上证者,则可以改用加减二金汤,收效颇佳。3.3加味核桃仁石膏汤佐以利湿若湿热蕴蒸,肝胆失于疏泄,胆汁不循常道而泛溢于肌肤,发为黄疸,因热为阳邪,热重于湿,故身目色黄鲜明。此热重于湿发黄证,多见于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性发作期。临床症见:一身面目都黄,黄色鲜明如橘子色,身热心烦,脘痞呕恶,大便秘结,小便黄赤,舌红苔根部黄腻,脉沉而数。以上诸症状反映了湿热内阻,热重于湿之病机,故治以宣通三焦湿热,佐以甘辛寒清热之法,刘老常用加味杏仁石膏汤。药物组成:杏仁10g,生石膏30g,半夏10g,栀子10g,黄柏10g,枳实6g,生姜汁(另兑)10mL,茵陈30g等。方中杏仁宣开肺气,使气化则湿化,肺气通畅,才能够宣发肃降,有利于湿邪的排出。因为热重于湿,所以用生石膏以清热泻火解毒;栀子通利三焦,既能宣又能降,开通郁闭,既能利小便,又可通大便;黄柏清热解毒以祛下焦湿热;以上三药均是清热泻火解毒为主。配以半夏、生姜汁辛开湿结,佐以茵陈退黄。方中生姜汁是为反佐,在众多清热药中应用辛温之物,使整张方子活泛起来,生姜与半夏相配还可和胃止呕,同时也有祛湿的作用,此为本方配伍巧妙之处。刘老认为:凡急慢性肝炎,出现黄疸而热重于湿者,可用此方治疗;肝昏迷前期,见湿热伤阴之象明显,亦可用本方略加甘寒养阴之品,以防止病情进一步恶化。总之,对于湿热黄疸辨治,刘老认为必须辨证入细,立法精当,并能于清利湿热之中,配以疏肝解毒诸法,则于临床辨证,思过半矣。4清源热宣传附加若湿热外袭,侵入肌表,气机不宣,阳气被郁,因表邪不解,湿热之邪难以外越,湿热内蕴,又阻碍表邪之外解,从而形成了表闭而湿热蕴郁发黄的证候。“身必黄”,即是指“瘀热在里”熏蒸于外的必然结果。临床症见:黄疸初起,轻度目黄或不明显,畏寒发热,头重身疼,倦怠乏力,脘闷不饥,小便黄,舌苔薄腻,脉浮弦或浮数。治宜清利湿热,宣解表邪,方用麻黄连翘赤小豆汤加减。方中麻黄、杏仁、生姜宣散表邪,以解阳郁之热,兼宣肺利水湿之气;赤小豆清热利湿,兼以活血,善治瘀热;桑白皮苦寒,清热利湿,连翘可清透邪热之结;甘草、大枣健脾和中,以顾后天之本。本方外能解表散热,内能清热利湿解毒,外解内利,表里双解,开鬼门、洁净腑兼而有之,因此用于治疗湿热郁结发黄而表邪不解者,效果甚好,用于治疗急性黄疸初起,多能取效。据刘老经验,若体温较高,黄疸初起,湿热并重,亦可选用甘露消毒丹治疗。另有内热不盛,表虚挟湿,寒湿外束,阳气不伸,湿邪内郁,而成黄疸者,常见脉浮汗出等证。治宜发汗祛邪,解郁退黄为主,可用桂枝加黄芪汤治之。方中以桂枝汤解表透邪,调和营卫,舒展阳气,黄芪益卫以行表湿,合桂枝汤可为黄疸病的解表剂。桂枝加黄芪汤适用表虚挟湿,内热不重之证,如表实而湿热内盛,则用麻黄连翘赤小豆汤为宜,二者一实一虚,互相对照,足资参考。5后半苔关于清若黄疸不解,胃胆湿热而阴分复虚,则见湿热黄疸而又挟阴虚与热伤阴血诸症。因湿热伤阴,邪有燥化的倾向,故黄疸而皮肤干燥。临床症见:皮肤萎黄,发热,心烦口渴,胸满,口燥,但头汗出,齐颈而还,小便难,或吐血、衄血,或见牙龈肿胀,舌红,苔前净而后腻,脉弦细数。舌苔前净反映了伤阴的一面,后半苔腻则说明有湿热未清。刘老常用甘露饮加减,以滋阴清热。药物组成:茵陈20g,黄芩6g,天冬10g,麦冬10g,白芍10g,生地12g,石斛15g,沙参10g,丹皮10g,枳壳6g,枇杷叶6g。方中天冬、麦冬、白芍、生地、石斛、沙参等滋阴清热,泻而有补;黄芩清热燥湿,茵陈清利湿热、疏利肝胆;枇杷叶宣肺以利湿,枳壳宽胸以行气;考虑到湿热久积,容易入血分,故用丹皮、白芍以平肝凉血清热。乙肝病人,若病情迁延,病程较久,应该兼顾气分和血分,气血通调,收效才佳。有人往往认为滋阴的时候容易助湿,利湿的时候则伤阴分,两相掣肘,颇为其难。但刘老指出,其实正气之阴阳和邪气之阴阳是两回事,补阴药不会助湿,该清利就要清利,该补阴就要补阴。以附子泻心汤为例,大黄、黄连、黄芩3味药用开水泡,附子用开水煮,一以清心火,一则温卫阳,各司其职,并不矛盾,那么养阴和利湿也是一样。但必须做到养阴而不腻,清化而不苦寒,半补半清,徐徐缓图,才可收效。6不同途径病证若黄疸日久,瘀血留着,胆汁受阻,故身目发黄而晦黯。瘀血结于胁下,渐成癥块;瘀血滞塞络道,则见赤纹丝缕等症;舌脉均为瘀血之征。本型多见于慢性病毒性肝炎肝纤维化,肝硬化或者淤胆型肝炎阶段。临床症见:黄疸呈黧黑色,气色黯滞,面目青黑,少腹硬满,大便黑而时溏,舌尖红苔黄腻,舌体偏小,脉沉弦而涩。以上症状与《金匮要略》所描述的女劳疸、黑疸病证很相似。盖目睛发青是肝气郁滞时间较久所导致;肝郁不疏、血气内滞,故出现少腹满;肝郁脾虚则易出现大便黑而时溏。此时不可图求速效,须缓缓调治,淤胆型肝炎尤其如此。刘老喜用硝石矾石散加味,以活血散瘀。药物组成:火硝10g,皂矾10g,虎杖15g,丹参30g,茜草15g,田三七12g。方中以皂矾之酸咸、硝石之苦咸,润下而荡涤热结,消瘀逐浊之功甚速,两味药物均煅用,以便粉碎。虎杖清热解毒,丹参、茜草、三七等以活血祛瘀。诸药合用,共研细末,早中晚各吃1次,每天服4g左右,也可以配合汤药服用,以求缓缓收效。7清营凉血,通主神经若疫毒从外入里,侵袭人体,熏蒸肝胆,肝胆失于疏泄,胆汁外溢,上注肝目,下注膀胱,故身目小便发黄。疫毒其性酷烈,易入营血,损及肝肾,陷入心包,蒙蔽神明,则发为急黄重症。本证又名瘟黄,缘由“天行疫疠”“时行热毒”感染而成,具有发病急,病势重的特点。临床症见:卒然身黄,黄色如金,迅速加深,心满气喘,高热口渴,腹胀胁痛,严重时神昏谵语,烦躁,尿如柏汁,或吐血衄血,身见斑疹,舌红绛苔黄燥,脉弦数或细数。治宜清热解毒,凉血散瘀,佐以清心开窍,刘老常用犀角地黄汤合清营汤加减等。药用:犀角粉(另冲)2g,水牛角末(分冲)6g,生地黄20g,丹皮10g,赤芍10g,金银花15g,连翘15g,元参15g,麦冬12g,茵陈15g,栀子10g,大黄10g,并送服安宫牛黄丸1粒。方中以犀角地黄汤清营凉血化瘀,清营汤清透营分邪热,合以茵陈蒿汤清热泻下,送服安宫牛黄丸清热开窍醒神,诸药合用,从而使疫毒解,黄疸消退。刘老临床体会,急黄多见于现代医学所指的急性传染性肝炎、急性肝坏死、肝性昏迷等病证,迄今疗效不高,值得深入研究。刘老认为本病的防治应当注意:(1)抓紧早期治疗,早期正气尚盛,运用清营凉血与清热解毒相结合,往往可以阻断其恶化趋势;(2)在治程中要权衡攻邪与养阴的关系,既要清利湿热,又要谨防阴竭;(3)恰当使用攻下法,逐邪从大便而出往往较利小便为速,迫邪从粪解,实火下降,则可使源流清而神志苏。此等论述,对临床辨治本证有重要参考价值。8不同加快进入临床的对各病、以养胃若素体虚寒,湿从寒化,或过服寒凉药,或劳伤太过,脾胃虚弱,不能运化水湿,湿从寒化,以致寒湿阻滞中焦,胆液排泄受阻,渍于肌肤而发黄疸。临床症见:黄色晦黯,汗出身冷,食少纳呆,腹胀脘闷,大便溏,小便不利。舌质淡,苔白腻,脉沉迟。治以温阳化湿,刘老常用茵陈五苓散加附子、干姜。药用:茵陈30g,茯苓15g,泽泻10g,白术30g,桂枝10g,猪苓10g,附子10g,干姜6g。方中以茵陈利湿退黄,茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿,白术健运脾土,附子、干姜温脾肾之阳,桂枝化气行水,共奏温阳化湿之效。临床上,刘老常用本方治疗慢性病毒性肝炎、黄疸性肝炎、肝硬化等属于寒湿内阻者,服之即效,颇称得心应手。另有一种虚劳痿黄证,由于脾胃虚寒,阴血亏损,阳气不足,阴虚内热,内热熏蒸,阳不温煦,气郁不畅,血不外荣,所以皮色痿黄,水湿尚能下流,故见小便自利。刘老治以小建中汤,调阴阳,和营卫,健运脾胃,开发生化之源,使气血充足,自能荣养肌肤,温和皮表,则痿黄之色可变。总之,对于寒湿黄疸,非温则黄疸不退,刘老以上治疗阴黄诸