脾胃病辨治探析

脾胃病辨治探析

李鹤庆出生于1924年11月，在河南省洛宁县学习中医，并毕业于河南省济源中学。河南中医学院原院长,中医教授、主任医师,硕士研究生导师。中华中医药学会常务理事、终身理事,中国中医理论整理研究委员会副主任,河南省中医药学会副会长、名誉会长,卫生部高等医药院校教材编审委员会委员,河南省中医药高级职称评审委员会副主任,1990年被国家人事部、卫生部、中医药管理局评为全国首批名老中医,第七届全国人大代表。学术精湛,从事中医医疗、教学、科研工作60年,研究生、学生桃李满天下。负责研究的“流行性乙型脑炎临床治疗研究”、“肿瘤耳部信息早期诊断”、“脾胃气虚本质的研究”分别获河南省重大科技成果奖和科技进步三等奖。负责“七五”国家重点科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎脾虚证的临床及实验研究”,获河南省教委及河南省一、二等科技成果进步奖。现承担着“十五”国家科技攻关项目“名老中医学术思想、临证经验总结和传承方法研究”。获国家特别贡献奖。专著《中医对流行性脑脊髓膜炎的治疗》、《常见病辨证治疗》,主编《中国传统脾胃病学》、合编《中医内科学》、《中医证候鉴别诊断学》、全国高等中医药院校统用第五版教材《中医内科学》等8部。在省级以上刊物发表学术论文50余篇。1957年被卫生部评为“西医学习中医甲等模范教师”,1989年和1991年分别被评为“河南省优秀科技工作者”和“中医优秀科技工作者”,1987年、1997年分别被收入英国剑桥大学国际传记中心出版的《世界科技名人录》和《河南科技名人录》。1992年享受国家特殊津贴,1995年被国家科委评为中国科技名人。人生于宇宙之间,宇即空间,宙是时间。人的生命即是随着宇宙这个大自然的时间和空间的不断变化而变化方能适应生存,达到健康长寿,此即“天人相应”或“天人合一”。如果人体不能相适应,即失去“天人合一”,即会生病,不能适应大自然变化的能力,生命即告死亡。人们能随着大自然的时刻变化而机体随时变化以适应生存,原是人体有一种看不见、摸不着的无形能力。这个能力,是存在于人的生命之中,生命死亡,这个即消灭而不存在了。此种能力中医学称为元气,亦叫真气、宗气、正气。中医学的养生学说,采用各种方法,提出的“调其饮食”、“适其寒温”、“不妄劳作”、“恬淡虚无”以及导引吐纳和各种活动锻炼,都是勿伤正气,保护和巩固元气。急性病,急则治其标,邪祛正自安;慢性病,缓则治其本,正气足则邪自退;以及标本兼治、扶正祛邪等,都是以保存正气为主,所谓“存一分正气,就多一分生机”。药物治疗只能在机体抗病的基础上,起到扶助正气、调理病机的作用,故中医治病也叫调理疗法。药物不是万能的,元气衰败时,药物虽好,也挽救不了生命,故元气乃生命健康之本。人体元气的生长,来源于五脏功能的有机综合。任何一脏的功能损伤,都会造成元气之不足,甚则导致元气衰败。故《内经》谓“病入脏则死”,说明五脏和元气关系之重要。五脏功能旺盛是人体元气来源之本,而五脏生机的物质滋养,又全赖脾之运化水谷精微。同时脾胃又是人体气机升降之枢纽,脾胃升清降浊正常,五脏彼此才能功能平衡,达到阴平阳秘,气血有源。脾通四脏,脾旺而四季不受邪。脾胃为后天之本,也叫元气之本,这一理论学说,即由此而生。历代医家无不重视脾胃。《脾胃论》曰:“内伤脾胃,百病由生……善治病者,唯在调理脾胃”。余重视脾胃,是从医60余年来博览群书和在临床实践中逐渐认识的结果。所以指导的10届研究生和负责研究的科研项目,基本都是以研究脾胃为主。现将对脾胃病的病理认识和治法,综合论述以供参考。1胃虚证,则有“虚”则实脾主运化水谷精微,其运化之功能,主要来自于脾气(阳)。脾失健运,主要是脾气虚,甚则脾阳虚。同时脾无阴虚,胃有阴虚,即胃阴不足之证。胃主受纳、腐熟、降浊,如脾虚不能为胃行其津液,或一时暴饮暴食,均可导致饮食停积于胃而成实证。有人认为,水湿阻滞或湿热蕴结为脾之实证,孰不知脾虚失其健运,才能生湿。湿为有形之邪,湿停则易阻滞气机不畅,气有余可生热,故湿热蕴结。其本在脾虚,湿热为标实。因而水湿停留、湿热蕴结之证,可以说是本虚标实、虚实交叉、实由虚致之证,非脾实也。2肝郁热气失血脾胃病多因饮食伤其脾胃或情志伤肝所致。如饮食所伤,脾虚失运易生湿,湿邪停留,或胃失和降,均易阻滞气机,出现升降失常,可影响肝气之疏泄条达,而成肝郁气滞。肝郁气机不畅,又可促使脾胃之升降失常,即所谓肝脾失调,或肝胃不和,或称土壅木郁之证。此外,如怒气伤肝,肝郁气滞,失其疏泄条达,亦可造成脾胃之升降失常,出现肝脾不和、肝胃不和、木郁克土之证。脾胃病在病因上所伤的脏器不同,但其结果则同,都可造成脾胃病。根据肝、脾、胃这一病理关系,治脾胃病必须紧密联系肝脏。此外,治肝脏病亦要注重脾胃,即张仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之说。3见病所之,在病理生理上有所见,主要表现为肝、脾、胃脾与胃功能相连,互为表里。胃主腐熟,脾主运化;胃主降浊,脾主升清。脾失健运,不能为胃行其津液,必将导致胃实;胃腐熟无力,失于和降,亦将导致脾失健运。故脾虚易出现胃实,胃实易导致脾虚,彼此很少单独出现。因而在治法上,治胃必健脾,健脾必和胃,尤其慢性脾胃病更应重视。脾与胃哪一方面病症偏重,或有兼证,可随证治之。综合以上可见,胃病或脾病,均涉及到肝、脾、胃三脏,且三个脏器的病理分别表现在脾虚、肝郁、胃实三种不同情况的相互结合。同时又可出现彼此偏盛,即病理演变为气滞血瘀,湿热蕴结,寒湿阻滞,中气下陷,水湿下注等等。这即是慢性脾胃病较为难治的原因。根据肝、脾、胃在病理上的相互关系,脾胃病总的治法是脾宜健、肝宜疏、胃宜和,这是多年治疗脾胃病的原则。但在用药上要依据三个脏器偏盛、偏虚及其病理演变,随证治之。4脾胃疾病的常用配方4.1“香砂六君汤”方据多年临床观察和有关统计,脾胃病中,脾胃气虚证占95%以上,胃阴不足者不足5%。因而在方剂的应用方面,曾选择了很多有关脾胃病的治疗方剂,但最终认为清代名医汪昂撰著的《医方集解》中“香砂六君子汤”较适应于脾、胃、肝的相互为病。方中党参、白术、茯苓、甘草益气健脾;陈皮、半夏、砂仁和胃降逆;香附配陈皮、砂仁可疏肝理气。以此方为基础,据肝、脾、胃偏虚、偏实、偏寒、偏热之不同,随证加减。该方温而不燥,补而不滞,药性平稳,很适用于脾胃气虚之证。正如清代名医陈修园在其《医方妙用》中说:“香砂六君子汤,百病可以此收功。”可见此方对恢复脾胃功能之妙。4.2症状调整药脾胃病涉及脾、胃、肝三个脏器,根据三者的不同病理及药品的性味归经,分别选择以下常用药物。4.2.1大辛全血对于玉米须等5种形式的治疗①淡渗利湿健脾:如茯苓、薏苡仁、泽泻、莲子肉、山药、大腹皮、猪苓、玉米须等;②苦温辛温健脾燥湿:发白术、苍术、太子参、人参等;③大辛大温而化寒湿:如桂枝、干姜、附子、高良姜、吴茱萸、花椒等;④芳香化浊祛湿:如藿香、白蔻仁、佛手、佩兰、厚朴花、丁香、佛手花、玫瑰花等。4.2.2苦寒，清热除湿如黄连、大黄、黄芩、龙胆草、黄柏、栀子、川木通、茵陈、板蓝根、知母等。4.2.3林果的选择如香附、郁金、枳壳、乌药、小茴香、青皮、川楝子、甘松、萝卜种、沉香、木香、柿蒂、香橼、莪术、元胡、三棱、桃仁、川芎、丹参、灵脂、刘寄奴、赤芍等。4.2.4香砂六君汤组如陈皮、半夏、砂仁、川厚朴、焦三仙、鸡内金等。以上药物,根据脾、胃、肝病理之虚、实、寒、热程度不同及其兼证,酌配于香砂六君子汤内。药物除重视其性味、归经外,亦要注意药物之双相作用。4.3胃虚证—胃阴虚证之治疗李东垣对脾胃之研究,确有高见卓识。尤其对脾胃之气虚方面论述精湛,如名方补中益气汤等。但他未论及胃阴虚之病证。胃阴虚证多见于温热病高热伤阴的恢复期及素体阴虚之患者。在治疗方面,临床多采用吴鞠通《温病条辨》中的“沙参麦门冬汤”。临证应用时常去桑叶并随证加减。如胃痛者重用白芍,配甘草以止痛,痛甚者加延胡索;胃胀满者加郁金、乌药、萝卜种;饥不欲食,少食则饱,加鸡内金、焦三仙、陈皮等;脾虚便溏加山药、炒薏苡仁、茯苓、莲子肉、桔梗等;咽干口渴者加石斛。对胃阴虚证的治疗用药,以甘凉轻灵为主。注意疏肝理气而不芳香,健脾和胃而不温燥,滋养胃阴而不助湿,以免伤阴或腻胃。5典型病例5.1情感阳邪、胃热互结以健脾气疏肝和胃王某,男,55岁,干部,2005年3月21日初诊。主诉:间断性胃痛胀满10余年。10a前因过食生冷、油腻致胃脘隐痛,长期服用中西药,病情时轻时重,反复发作。每因饮食不调或情志不遂而加重。今年元月因情志不畅加之饮酒,致病情加重,经胃镜及胃粘膜组织活检,诊断为浅表—萎缩性胃炎。现症:胃脘胀满,食后胀甚,嗳气频作,胃部不时隐痛,痛连两胁,食少,每日主食仅250g,大便溏薄,日1～2次。面色萎黄,形体消瘦,精神欠佳,频发嗳气,上腹部轻微压痛。舌质淡,舌体胖大,舌苔白腻,脉象弦滑。中医诊断:胃痞(脾虚、肝郁、胃实)。西医诊断:慢性萎缩性胃炎。治宜健脾益气,疏肝和胃。方选加味香砂六君子汤:党参10g,土炒白术10g,陈皮10g,旱半夏10g,木香6g,砂仁8g,厚朴10g,枳壳10g,郁金10g,乌药10g,延胡索10g,焦三仙各12g,甘草3g,生姜3片,红枣5枚。忌食辛辣、生冷、油腻之品,畅情志,勿过劳。服药15剂,胃脘疼痛、胀满及食后胀甚、嗳气等症大减,食量增加,日进主食350g,精神好转,肢体较前有力。大便仍溏,日1～2次。舌脉基本同前。此为脾胃之气渐复,肝郁趋向条达,大便溏乃脾虚日久。效不更方,照原方加泽泻15g,炒薏苡仁30g。25剂。服上方25剂后,精神、饮食、体力、纳食、大便均正常,面色趋于红润,体重增加2kg。但每于情志不畅、进食过量或进食生冷之品时,仍感胃部胀满不适。舌质淡红,舌体稍胖大,舌苔薄白,脉象沉细弦。证属脾、肝、胃之功能趋向恢复。仍以上方去泽泻,加炒山药20g以巩固。上方继服30剂,诸症完全消失,饮食正常,体重共增加3kg,舌质淡红,舌体正常,舌苔薄白,脉稍弦细。2005年6月10日经胃镜复查及病理检查结果示:轻度浅表性胃炎;原萎缩性胃炎痊愈。3个月后随访,未见复发。5.2“胃痛”组方杨某,女,57岁,教师,2005年3月3日初诊。主诉:间断胃痛8a。8a前因工作繁忙,常因饮食不节,饥饱失宜,终致胃部不时胀痛。长期间断性服用中西药治疗,病情时轻时重,反复发作。2005年春节因饮食不当致病情加重。经胃镜检查,诊断为慢性红斑性胃炎、慢性胆囊炎。现症:胃部持续隐痛,喜暖喜按,腹胀纳差,嗳气较多,体倦乏力,四肢欠温,大便溏薄,日行2～3次。面色萎黄,呈慢性病容,精神差,言语无力,时发嗳气,舌质淡,舌体胖大,边见齿痕,苔白腻,脉象沉细而弦。中医诊断:胃痛(脾胃虚寒,肝气不疏)。西医诊断:慢性红斑性胃炎、慢性胆囊炎。治宜温中健脾,理气和胃。方选加减香砂六君子汤:党参10g,土炒白术10g,橘红10g,旱半夏10g,香附10g,砂仁8g,厚朴10g,枳壳10g,桂枝5g,甘姜10g,泽泻12g,炒薏苡仁30g,柿蒂15g,甘草3g。服20剂后,胃脘隐痛、喜暖喜按、腹胀、嗳气、四肢欠温等症状大减。饮食增加,日进食250g以上,身体较前有力,大便仍溏薄,但次数减少,日行1～2次。舌脉基本同前。说明脾胃气虚,中阳渐复,中焦虚寒之象已在好转,脾胃运化吸收功能增强。效不更方,治法同前,原方加焦三仙各12g,以健脾消食,助脾之运化。上方继服20剂后,胃脘胀痛等症状完全消失,面色红润,体力已复,饮食及大便正常。舌质淡红,舌体稍胖大,舌苔薄白,脉象沉细稍弦。原方加生姜3片,红枣5枚,健脾和胃以巩固疗效。上方继服20剂后,患者无特殊不适,面色红润,饮食、大便、舌、脉均正常。体重较前增加5kg。同年5月14日,胃镜检查示:胃粘膜未见炎性病变;B超检查提示:肝、胆、脾、胰未见异常。共服药60剂,原病痊愈,3个月后随访,未见复发。5.3疏肝降逆,健脾和胃胡某,女,41岁,农民,2005年7月30日初诊。主诉:嗳气4a,胃痛1a。患者长期在外打工,于2001年出现嗳气不止,间断用中西药治疗,效果欠佳。2004年4月又出现胃痛,脘腹胀满,嗳气加重,食后更甚。现在症:嗳气频繁,食后更甚,胃脘隐痛,脘腹胀满,饮食减少,头晕,二便正常。刻下嗳气频作不休,未闻及特殊气味。舌质淡,舌体胖大,舌苔白腻,脉象弦细。2005年7月20日彩超检查示:慢性胆囊炎;彩色多普勒检查提示脑供血不足,脑血管三处狭窄。中医诊断:嗳气,胃痛(肝气上逆,肝胃不和)。西医诊断:慢性胆囊炎,慢性胃炎。治宜疏肝降逆,健脾和胃。方选自拟温中汤加减:土炒白术10g,云茯苓15g,陈皮10g,旱半夏10g,香附10g,砂仁8g,厚朴10g,木香6g,桂枝6g,白芍12g,小茴香10g,乌药10g,萝卜种18g,丁香6g,柿蒂15g,白蔻仁10g,佛手12g,大黄炭10g,甘草3g。服药10剂,嗳气明显减轻,仅食后偶发嗳气,胃脘胀满、疼痛好转,食后仍感胃脘满闷不舒,饮食增加,头晕亦轻。说明肝气条达,脾将恢复健运,胃气和降。效不更方,原方加吴茱萸5g,枳实10g以加重温中降逆和胃之力。服上方10剂后,嗳气已停止,胃胀与疼痛基本消失,食欲增强,食量已恢复正常,头已不晕。舌质淡红,舌体略胖大,舌苔薄白微腻,脉象沉细略弦,嘱服香砂养胃丸1月,以巩固疗效。3个月后随访,嗳气未见复发。5.4阳化气气健脾以通阳消气钟某,女,41岁,农民,2005年8月30日初诊。主诉:大便带有粘冻,里急后重,时轻时重已11a。1994年夏季收麦时,因过食生冷,出现腹痛下痢,痢下白粘条,便后有下坠感,便急不尽。经当地医院输液和服西药,症状消失1周后复发。服中药补脾益肠丸、健脾丸、健胃消食片、中药汤剂等,病情减轻,但时轻时重,终未痊愈。现大便每日3～4次,伴有白色粘冻,排便前小腹疼痛,里急后重,每因饮食不当致大便次数增多,伴身倦乏力,头晕,食欲减退。面色萎黄,形体消瘦,舌质淡,舌体胖大,边有齿痕,舌苔白腻,脉象沉细弦。肠镜检查示:慢性结肠炎。中医诊断:慢性痢疾(脾气亏虚,寒湿阻滞)。治宜健脾温中,通阳祛湿。方选温中止痢汤加减:土炒白术15g,苍术10g,云茯苓15g,炒薏苡仁30g,陈皮10g,旱半夏10g,木香6g,香附10g,砂仁8g,小茴香10g,厚朴10g,吴茱萸6g,桂枝6g,白芍12g,诃子肉12g,乌药10g,甘草3g。忌食生冷、油腻,注意饮食卫生。服15剂后,大便次数减为2～3次,粘冻减少,小腹疼痛及里急后重减轻,腰骶部有温热感,身体仍困乏无力,舌脉基本同前。诸症减轻,脾气将复,寒湿开始温化,效不更方,原方继服。服20剂后,大便日1次,但不成形。粘冻、小腹疼痛、里急后重