从脾胃论治心肾不交

从脾胃论治心肾不交

脾胃是气机升降的中心。五脏自身和五脏之间的升降是在脾胃升降正常的前提下进行的。脾胃也有“和平时期”的美德。因此，脾胃升的调节和平衡是为了维持每个内脏本身、内脏和肠道之间的上升运动相对平衡，防止内脏气的过度不适，并达到“气与平”和“平时”的生理要求。这是脾胃调衡器的调节和平衡，是维持身体相对平衡的重要调节机制。1调整内脏和静脉之间的升力平衡中土之枢的升降正常,则脏与脏之间的升降运动就会相对平衡协调。1.1见泻下交之法心属火,肾属水,心在上,肾在下,心肾相交,必须借助脾升胃降的转枢作用。脾气上升,则肾水上升,胃气下降则心火下交,坎离既济,水火交通。因此,脾胃不和则常引起心肾不交证。正如《医宗金·医方论》所言:“脾阳苟不运,心肾必不交,……则已不能摄肾气归心,而心阴何所赖以养?此取坎填离者,所以必归之脾也。”脾气不升,肾难以上升交心。临床上,或因于气虚,或因于食积,痰浊中阻,脾胃失其枢纽之职,致心肾不交,则心烦、不寐、多梦、心悸、遗精等症而作,当调脾胃,运转枢纽,《内经》以半夏秫米汤治阴阳不调之不寐证,亦是胃不和则卧不安,脾胃不能运转,心肾不能相交故不寐,方以半夏、秫米和胃化痰,激清扬浊,脾胃运转则心肾相交。《济生方》归脾汤治心悸失眠者,补脾气有肾水上交,心火下达之效,故王肯堂说:“补肾不如补脾,以脾上交于心,下交于肾故也。”调脾胃,治心肾不交,证之临床,有实践意义。1.2调节肝升肺降以调和胃肝属木,木性生发,主令于春,春气生机蓬勃向上,其气从左而升,位居东方;肺属金,金性清肃下降,主令于秋,秋气收藏肃杀,其气从右而降,位于西方。肝升肺降,一左一右,脾胃位居中央,通上彻下,斡旋阴阳,升清降浊,为升降之枢纽,出入之要道。因此脾胃升降对肝升肺降有调节作用,调节肝升肺降使之协调平衡。肝升与肺降,生理上是协调平衡,而维持其协调平衡者是脾胃枢纽的调衡作用。若肝升肺降失宜,可调脾胃为治。如钱乙在《小儿药证直诀》中,论肝病胜肺的临床表现“目者大叫哭,项急项闷”时认为,其病机是“肺久病则虚冷,肝强胜肺,肺怯不能胜肝”。治疗上“当补脾肺治肝”,即治脾胃枢纽,以强肺平肝,调其肝肺升降。1.3通降胃气以养胃法肺主降气,肾主纳气。肺气降,肾气升,以保持肺肾升降正常,在于中焦脾胃的转枢,正如费伯雄所言:“大气积于胸中,所以统摄一身,呼出,则由心达肺,吸入则由肝纳肾,故论根气则归本于肾,而枢纽,实在中州。”临床上对于哮喘病的治疗,呼出困难则治肺,吸入困难则治肾,但在治疗肺肾的同时,勿忘调其中,发挥脾升胃降的枢纽作用,有助于肺降肾升的恢复。咳喘实证时,肺气上逆为主,除降逆平喘外,加以通降胃气之品,如厚朴、枳实、大黄等,以利肺气肃降而平喘;若咳喘虚证时,以补肾纳气为主,佐以补脾之品,既有利于补肾,又有利于培土生金,促使肺肾升降正常;虚实不明显的咳喘或咳喘未发时,往往以调理脾胃为主,以增强中州枢纽之力,收补气纳肾之功。2调枢纽胃是治疗关键,复他脏之降心肺下降,肝肾上升,是各自的本能特性,其升或降都得适宜,勿过与不及,脾胃枢纽的调衡作用,可调其过与不及。若脾胃升降失常,不仅表现在自身,并且常累及相关脏腑的升降运动,脾胃自病亦可累及他脏的升降失常。同样,其他脏腑的升降失常也常常影响脾胃的升降,临床上火盛则脾胃生燥,水盛则脾胃生湿,都影响脾胃升降,而生诸病。可见,脾胃升降与他脏升降是相互影响。因此调枢纽脾胃是治疗关键,可复他脏之升降。此亦是中土之枢调衡作用的体现。2.1使与上湿性不同心属火,本性为升,但在生理上必须下降,若心气不降,“气有余,便是火”,此为太过,如治疗心火亢盛之泻心汤,在用苦寒之黄连、黄芩直折上炎之心火的同时,加入泻胃土之大黄,冀泻土以平心火,助心气下行。若心气不足,“气不足,便是寒”此为不及,当用炙甘草汤,以健脾气,养心气,通阳化气。若心气不足,胸中寒气较重者,可选用人参汤(理中汤),去胸中阴寒,以复心气之不足。2.2承气汤、感冒肺气在上,以降于右,若肺气上逆之咳喘证,常用通下法顺降胃气,以利肺气肃降而平咳喘,方如承气汤之类;若火逆上气而肺气逆又化燥化火,当以麦门冬汤止逆下气,方中除麦冬外,有甘草、人参、大枣、半夏、粳米是调养脾胃升降,也寓有调脾胃而降肺逆之义。再如肺气不足而肺中冷证,以甘草干姜汤温脾阳,脾阳升则肺气足,可去“肺中冷”。2.3土、脾、肝疏泄肝主疏泄,调畅气机,则有助于促进脾胃受纳、运化水谷,反之,若脾胃受纳、运化功能正常,则有利于肝主疏泄功能的正常发挥。因此,肝主疏泄与脾主运化,二者相互影响、相互促进。肝属木、脾属土,肝木克脾土,是其生理,但相克的目的达到肝脾功能上相互协调、促进。培土可以荣木、体现了“土为万物之母”、“仓廪之本”的深刻内涵,“土得木而达”体现了“制则生化”的深层意义。可见肝脾二脏关系至为密切,肝病易及脾,脾病亦易及肝。若肝气疏泄太过,则肝气逆,逆有上逆与横逆之别,如肝气横逆则易犯胃,引起肝胃不和证,影响胃气下降反而上逆,出现恶心、呕吐、吞酸等上逆之证,可以柴胡疏肝散,方中陈皮、枳壳均为降胃气下行,泻脾土之壅滞,胃气下行则有助于理肝气之横逆。如肝气上逆则头目胀痛或眩晕,则以镇肝熄风汤,方中甘草、麦芽有和胃调中之品,则有助于疏肝以熄风。若肝气疏泄不及,则为肝气郁。肝郁可致土壅,土壅亦可致肝郁。因此运土可以疏木,调理脾胃之升降,而调达肝气。如《景岳全书》中治木郁土壅,湿滞中焦的解肝煎(白芍、苏叶、半夏、陈皮、砂仁、厚朴、茯苓),名为解肝,实际上只有白芍养阴柔肝,苏叶芳香行气,其余均属理湿化滞,调理脾胃之品,其目的在于调畅中焦,而疏达肝气,故名解肝。2.4肾着汤、养脾调枢肾主闭藏,但又必须上升,以济心火,“和济水火之机”在脾胃,肾水不升,反成至阴之水饮,张景岳说:“盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。”胃土不降,郁而为病,则下克肾水,使水不升而下泄,严用和说:“土邪干水亦令人便下泻浊。”故制羊胫灰丸,治土克水之白浊证,方中用厚朴泻敦阜之土,配羊胫骨固受克之肾水,合而为丸,泻胃土以升肾水。“培土制水”法实则寓有治“枢”以调衡肾气之义。《金匮要略》肾着汤证:“身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利……腰以下冷痛,腹重如带五千钱”为主证,系肾气虚而寒湿浸袭肾之外府,故名“肾着”。而治肾着,却以治脾为主,方以干姜温脾阳,用术、苓、甘健脾除湿。可见,名为“肾着汤”,实则不治肾而治脾,治脾调枢则又调肾气之不足。《伤寒论》亦有:“发汗后,其人脐下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此为发汗阳虚,下焦水邪得以上乘,故脐下悸动,欲作奔豚,说明肾气欲逐水上冲,方中重用茯苓以健脾渗水,配桂枝温脾阳化气,甘草大枣培中气以御水,合健脾制水,治脾实则制肾气之“有余”。中土之枢可调衡脏气之过与不及。因此五脏升降失衡,以