药品不良反应事件报告表的填写

?药品不良反响/事件报告表?的填写北京市药品不良反响监测中心主要内容第一局部药品不良反响报告表填写第二局部群体不良事件根本信息表第一局部药品不良反响报告表填写1.药品不良反响/事件报告表法规依据2.药品不良反响/事件报告表填写本卷须知3.药品不良反响/事件报告表填写的详细要求国家药品不良反响监测系统网址(联通用户)(电信用户)用户名和密码老ADR系统中用户名导入到新系统中后用户名改为“adr-原用户名〞，密码统一为“111111〞〔例如：在老系统中的登录名为“3701051088〞，导入到新系统中后登录名为“adr-3701051088〞，密码为“111111〞〕;老系统中密码不变。如有问题请联系北京中心药品科。：。新的?药品不良反响报告和监测管理方法?针对不同报告类型提供了三份表格：

1?药品不良反响/事件报告表?2?群体不良事件根本信息表?3?境外发生的药品不良反响/事件报告?药品不良反响报告表类型

1.药品不良反响/事件报告表法规依据

?药品不良反响报告和监测管理方法?第十九条药品生产、经营企业和医疗机构应当主动收集药品不良反响，获知或者发现药品不良反响后应当详细记录、分析和处理，填写?药品不良反响/事件报告表?〔见附表1〕并报告。第二十条新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反响；其他国产药品，报告新的和严重的不良反响。

进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反响；满5年的，报告新的和严重的不良反响。第二十一条药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反响应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反响应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。

2.药品不良反响/事件新报告表格新报告表将报告分为：根本情况患者根本情况使用药品情况不良反响过程描述关联性评价报告人和报告单位信息方便填写名称标准有效信息提取新增新增新增新增食物、花粉新增，方便上报和名称标准去激发再激发新增3.药品不良反响/事件报告表填写本卷须知?药品不良反响报告和监测管理方法?第十五条要求：?药品不良反响/事件报告表?的填报内容应真实、完整、准确。4.1?药品不良反响/事件报告表?是药品平安性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此务必用钢笔书写，填写内容、签署意见〔包括有关人员的签字〕字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√〞，表达项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。4.2每一个病人填写一张报告表。4.3个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、生产企业、经营企业专职人员及专业监测机构人员。4.4尽可能详细地填写报告表中所要求的工程。有些内容无法获得时，填写“不详〞。4.5对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附A4白纸说明。并将“附件〞写在一张纸的顶部。所有的附件应按顺序标明页码。附件中必须指出继续描述的工程名称。3.药品不良反响/事件报告表填写本卷须知4.药品不良反响/事件报告表填写的详细要求4.1报告的根本信息首次报告□跟踪报告□〔新增〕如果报告的是跟踪报告，搜索到原始报告后在原始报告上进行修改，补充资料后保存。编码是报告单位内部编码,电子上报后系统自动形成的电子编码,报告单位要记录在纸制报告上报告类型新的□严重□一般□新的：新的药品不良反响严重：严重药品不良反响一般：新的、严重的药品不良反响以外的所有不良反响选择药品不良反响报告表的填报单位的类型医疗机构□生产企业□经营企业□个人□其他医疗机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动并使用药品的机构。生产企业、经营企业：指药品的生产企业和药品的销售企业个人：指作为消费者本人其他:以上来源之外的,如CRO公司报告单位类别4.2患者相关情况

患者姓名〔一〕填写患者真实全名。当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在怀孕期间服用药品有关时，患者是新生儿。患者姓名〔二〕如果不良反响涉及胎儿/乳儿或者母亲，或者两者均涉及，报告人认为不良反响的发生与母亲在怀孕、哺乳期间服药有关时：①如果不良反响没有影响胎儿/乳儿，患者是母亲。②如果不良反响是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲。③如果只有胎儿/孩子出现不良反响〔除了胎儿自然流产/胎儿死亡〕，患者是胎儿/乳儿，将母亲使用的可能引起胎儿/孩子出现不良反响的药品列在可疑药品栏目中。④如果胎儿/乳儿和母亲都有不良反响发生，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。4.2患者相关情况

性别按实际情况选择出生日期

患者的出生年应填写4位，如1987年5月13日。如果患者的出生日期无法获得，应填写发生不良反响时的年龄。民族应正确填写，如回族。体重

注意以千克〔公斤〕为单位。如果不知道准确的体重，请做一个最正确的估计。4.2患者相关情况

联系方式

最好填写患者的联系或者手提。

如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。原患疾病即病历中的诊断，诊断疾病应写标准全称。如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。4.2患者相关情况

病例号/门诊号〔企业填写医院名称〕

认真填写患者的病历号〔门诊号〕以便于对详细病历详细资料的查找。

企业需填写病例发生的医院名称。4.2患者相关情况

既往药品不良反响/事件情况

包括药物过敏史。

如果需要详细表达，请另附纸说明。家族药品不良反响/事件

选择正确选项。

如果需要详细表达，请另附纸说明。4.2患者相关情况

相关重要信息

吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□比方食物、花粉其他□4.2患者相关情况

4.3使用药品情况疑心药品

报告人认为可能与不良反响发生有关的药品。批准文号这是一个新增栏目，增加的目的是减少电子报表录入的工作量。因为药品批准文号是药品生产合法性的标志。药品生产企业的每种药品的每一规格有一个批准文号。也就是说每个批准文号是与药品生产企业、药品名称、规格对应的。商品名称

填写药品的商品名。如果没有或者不知道商品名，填写不详。通用名称〔含剂型〕

填写完整的通用名，不可用简称，如“氨苄〞等。

生产厂家填药品说明书上的药品生产企业的全称，不可用简称，如：“上五〞、“白云〞等批号填写药品包装上的生产批号，如980324。注意不要与生产日期、有效期相混淆。用法用量包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。如系静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者“小壶〞给药等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表“其它〞栏内注明是否缓慢注射。4.3使用药品情况容易出现的问题：1．通用名、商品名混淆或填写混乱，剂型不清；2．生产厂家缺项，填写药厂简称；3．把产品批号写成药品批准文号，如“国药准字H2000150〞4.3使用药品情况用药起止时间指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。用药起止时间大于一年时，填写xxxx年Ⅹ月Ⅹ日－xxxx年X月X日的格式；用药起止时间小于一年时，填写Ⅹ月Ⅹ日－X月X日的格式；如果使用某种药品缺乏一天，可填写用药持续时间。例如：一次或者静脉滴注一小时。4.3使用药品情况用药原因填写使用该药品的具体原因。注意用药原因与原患疾病的差异。如患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反响，用药原因栏应填肺部感染。4.3使用药品情况容易出现的问题：将用药原因作为ADR或原患疾病的诊断，术后预防感染－胆囊炎术后用药原因错误。用药原因表现为“抗感染〞、“抗病毒〞等目的性描述，而非用药原因。粗心大意导致的编辑性错误、错别字。预防用药〔如发热待查、结核病待查〕普遍不知如何正确填写，在原患疾病栏填写无/没病/健康4.3使用药品情况并用药品指发生此药品不良反响时患者除疑心药品外的其他用药情况，包括患者自行购置的药品或中草药等。不良反响发生时，患者同时使用的其他药品〔不包括治疗不良事件的药品〕，而且报告人并不认为这些药品与不良反响发生有关。并用药品的信息可能提供以前不知道的药品之间的相互作用的线索，或者可以提供不良反响的另外的解释，故请列出与疑心药品相同的其他信息。4.3使用药品情况注意！填写疑心药品和并用药品时须参考文献报道信息，如不良反响表现形式，ADR的发生时间、发生率，与病人情况进行比较，在客观分析以后填写，并决定疑心药品和并用药品的排序。填报时还应注意不要忽略慢性病长期服药因素。4.3使用药品情况4.4不良反响/事件相关情况不良反响/事件名称对明确药源性疾病的填写疾病名称不明确的填写不良反响中最主要、最明显的病症。例如：不良反响表现：患者从Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日开始使用Ⅹ，1.0g，1次/日，静滴,Ⅹ日患者胸腹部出现斑丘疹，有瘙痒感。继续使用后丘疹面积增大。不良反响名称可填写皮疹。不良反响名称的选取参考?WHO药品不良反响术语集?不良反响/事件发生时间

填写不良反响发生确实切时间。—当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良事件的发生时间就是孩子的出生日期。

—当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反响的发生时间就是怀孕终止日期。4.4不良反响/事件相关情况不良反响过程描述3个时间：不良反响发生的时间；采取措施干预不良反响的时间；不良反响终结的时间。3个工程：第一次药品不良反响出现时的相关病症、体征和相关检查；药品不良反响动态变化的相关病症、体征和相关检查；发生药品不良反响后采取的干预措施结果。2个尽可能：不良反响/事件的表现填写时要尽可能明确、具体；与可疑不良反响/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。3个时间3个工程和2个尽可能4.4不良反响/事件相关情况总结一句话：“三个时间三个工程两个尽可能。〞套用格式：“何时出现何不良反响(两个尽可能)，何时停药，采取何措施，何时不良反响治愈或好转。〞要求：相对完整，以时间为线索，重点为不良反响的病症、结果，目的是为关联性评价提供充分的信息。不良反响过程描述4.4不良反响/事件相关情况药品不良反响/事件过程及处理常见的错误三个时间不明确。没有写不良反响的结果。干预措拖过于笼统。如“对症治疗〞、“报告医生〞。过于简单。如“皮疹，停药。〞。严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录。多余写原患疾病病症。案例分析1患者因败血症静滴万古霉素1gBid,6月5日〔发生ADR时间〕患者尿量明显减少,300ml/d。急查肾功Cr440μmol./L,BUN21.6mmol/L。〔第一次ADR出现时的相关病症、体征和相关检查〕。患者用药前肾功能及尿量均正常。即〔干预时间〕停用万古霉素。〔采取的干预措施〕。停药后患者尿量逐渐增多，至6月10日〔终结时间〕尿量恢复复正常。6月11日复查肾功能：Cr138μmol/L，BUN7.2mmol/L。〔采取干预措施之后的结果〕。案例分析2患者因真菌性败血症〔热带念珠菌〕用5%GS+二性霉素B脂质体25mg缓慢静滴,于13:15结束。13：20〔发生ADR时间〕出现寒战，心率增至160次/分，Bp160/106mmHg，R加深至40次/分。〔第一次ADR出现时的相关病症、体征和相关检查〕。立即〔干预时间〕予非那根25mgim,安定、吗啡静推。〔采取的干预措施〕。于14：00〔终结时间〕上述病症缓解。〔采取干预措施之后的结果〕。患者因“衣原体尿路感染〞于1月27日予注射用阿奇霉素0.5gqd,当天10:00静滴完该药后，出现轻微药疹，未作处理。28日患者早上静滴完该药后颈部、胸、大腿出现散在红色丘疹，瘙痒,予扑尔敏4mg口服，下午病症缓解。29日患者早上静滴完该药后使用后再次出现红色丘疹，普及全身，瘙痒。〔不良反响动态变化〕。立即给予给予非那根25mgim，扑尔敏4mgTid,并停止使用阿奇霉素。于2月1日皮肤根本恢复正常。案例分析3不良反响结果痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：本次不良反响经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反响已经痊愈，后来又死于原患疾病或与不良反响无关的并发症，此栏仍应填＂痊愈＂。不良反响经治疗后明显减轻，在填写报告表时没有痊愈，但是经过一段时间可以痊愈时，选择“好转〞。不良反响经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表现。后遗症即永久的或长期的生理机能障碍，应具体填写其临床表现，注意不应将恢复期或恢复阶段的某些病症视为“后遗症〞。患者因不良反响导致死亡时，应指出直接死因和死亡时间。去激发/再激发停药或减量后，反响/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品是否再次出现同样反响/事件？是□否□不明□未再使用□

对原患疾病的影响不明显□病情延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□不良反响对原患疾病产生的影响，依据实际情况选择。4.5关联性评价ADR分析主要遵循以下五条原那么1.用药与不良反响/事件的出现有无合理的时间关系？除了先因后果这个先决条件外，原因与结果的间隔时间也应符合的规律2.反响是否符合该药的不良反响类型？3.停药或减量后，反响是否消失或减轻？4.再次使用可疑药品是否再次出现同样反响/事件？5.反响/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？不良反响/事件分析及关联性评价

12345肯定＋＋＋＋－很可能＋＋＋？－可能＋－±？±可能无关－－±？±待评价：需要补充材料才能评价无法评价：评价的必需资料无法获得注：＋表示肯定－表示否认±表示难以肯定或否认?表示不明案例分析某患者因糖尿病于X日予灯盏细辛注射液2支+NS250ml静滴,当还剩余10ml时,病人出现寒战、恶心、胸闷、剧烈呕吐，发热，立即停药，继而出现抽搐、面色苍白、大小便失禁，呼之不应。予肌注非那根等处理后，病人逐渐好转。〔血压：75/48mmHg,脉搏：120次/分，呼吸：26次/分，体温：38.8度〕。符合：1、时间合理2、符合反响类型3、不能用病程进展等因素解释；排除输液反响评价结论：可能4.6报告人信息联系职业：报告人职业〔医疗机构〕：依据实际情况做出选择。医生□药师□护士□其他□电子邮箱：报告人签名：报告人签名应字迹清晰，容易识别。单位名称联系人报告日期：年月日生产企业请填写信息来源：医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注报告单位信息报表填写常见的错误不良反响名称填写不够标准、不正确不良反响过程描述过于简单治疗后效果描写不全、不良反响发生后动态变化描写不够不良反响分析理解错误或者忘记选择①对明确为药源性疾病的填写疾病名称，不明确的填写ADR中最主要、最明显的病症。②不良反响/事件名称的选取参考?WHO药品不良反响术语集?

报表填写常见的错误问题1：不良反响名称填写不标准、不正确

①缺少一些特殊情况的检查结果，如肝肾功能等

②只写病情变化的动态变化，不写治疗措施

报表填写常见的错误问题2：不良反响过程描述过于简单问题3：只写治疗措施，不写治疗后效果和不良反响发生和开展的动态变化

报表填写常见的错误

报表填写常见的错误问题4：忘记选择或理解错误案例分析—3级不良反响过程描述(包括病症、体征、临床检验等)及处理情况：

不良反响/事件过程描述：患者于2021年11月9日开始用药，用药40分钟后〔ADR发生时间〕，输入该药约80ml后患者自觉心慌，面色苍白，自觉全身无力，大汗〔第一次ADR出现时的相关病症、体征，缺少检查〕。病人告诉护士后，立即停止用药〔干预时间〕，给予病人吸氧2L/min〔采取的干预措施〕。30分钟左右〔终结时间〕病人上述病症根本消失〔采取干预措施之后的结果〕。未使用其它药物治疗。3个工程：第一次药品不良反响出现时的相关病症、体征和相关检查(局部有)药品不良反响动态变化的相关病症、体征和相关检查(局部)发生药品不良反响后采取的干预措施结果