护理病历书写规范

医院护理病历书写规范一、护理病历书写的目的1、通过记载患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。2、作为医护交流和护理科研的资料来源。3、提供法律依据。二、护理病历书写的特点1、是反映患者在诊疗护理过程中的健康状态和治疗、护理的记录。2、是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。3、体现护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价。4、有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。三、护理病历书写的基本要求：1、护理病历完成必须客观、真实、准确、及时、完整。2、护理病历按照规定的格式和内容书写，除特殊注明外，应当使用蓝黑墨水书写。文字工整，字迹清晰，页面整洁，表达准确，语句通顺，并由相应护理人员签名。应使用中文和医学术语；英文缩写只限于医院规定的通用缩写名范围；电子文档遵循电子化记录格式。未完成职业注册或执业地点未变更至德济医院的护士书写的文书，应当经过德济医院职业资格的护士审阅，并用以“注册护士/未注册护士”的形式签名，若发现错误，则修改并签时间、签全名；实习护士、见习护士不得在病历、治疗单、输液巡视卡上单独签名。4、书写过程中出现错字时，应当用蓝黑水笔划双线，在错误记录旁重新书写，标明修改日期、时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。笔误较多，每页修改超过三处（一处不超过5个字）以上时，必须重新转抄，转抄必须为原始记录者，并由第二人核对。护士长/责任组长定期检查护理病历书写质量，修改时用红笔划双线，标明修改日期、时间并签名。5、因抢救急、危重患者，未能及时书写病历，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6、所有的记录都须按照时间顺序排列。7、患者出院、死亡的护理病历，由护士长或责任组长全部审阅，在质控护士栏内签名后归档；转科患者在转科前护士长应完成护理记录单审核、签名工作。四、药物过敏青霉素过敏：主诉青霉素过敏史，须在病历夹上添加病历首页警示卡，备注白板信息，并在HIS系统护理工作站和电子体温单的信息栏输入青霉素过敏信息，该信息可体现在医嘱输入系统、各类执行单上，其次在入院评估单、护理记录单、医保卡/门急诊就诊卡、床位信息一览卡上盖红色文字章，并在床头插“青霉素阳性”警示牌；青霉素皮试结果阳性者，除入院评估单上无需记录，其他标识同上。青霉素过敏者交班本上需24小时交接。头孢类药物过敏：主诉头孢类过敏史，须在病历夹上添加病历首页警示卡，并在HIS系统护理工作站和电子体温单的信息栏输入头孢类过敏信息，该信息可体现在医嘱输入系统、各类执行单上，其次在入院评估单上做好标记，并在床头插“头孢类阳性”警示牌；头孢类药物皮试结果阳性者应在病历夹上添加病历首页警示卡，并对于过敏药物名称做好详细护理记录。其他药物过敏：有其他药物过敏史，应标记在入院评估单、医保卡/门急诊就诊卡上做相应标记，必要时在床头插警示牌。五、各护理记录单书写要求一）、电子体温单1、体温格的表示1）横向小格表示时间，每小格为4小时，空格时间为2-6-10-14-18-22，纵线时间为4-8-12-16-20-24。2）纵向小格表示温度和脉搏：温度每小格为0.2℃，空格为单数，横线为双数；脉搏每小格4次/分。2、40－42℃之间的相应时间里，可填写以下相应项：1)入院（所有新入院患者）2)出院3)转入（不同科室或病区之间转入）4)手术5)入ICU（所有病区转ICU时）6)死亡7)8)时间一律用中文书写阿拉伯数字或大写数字X时X分（二十四小时）,时间需要精确到分钟。3、当腋温低于35℃时，在35℃以下填入“不升”。4、体温表示法。1）体温按实际测量读数记录，不得折算。口表用蓝点表示“◎”；肛表用蓝圈表示“⊙”；腋表用蓝叉“”表示，我院测量体温统一采用电子耳温仪，标记为“◎”，特殊情况下按实际情况。2）降温后的体温使用降温标识，物理降温或药物降温后体温上升或下降均用“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前体温相连。3）如降温后体温不变，则在复测栏填写相同数字。5、测体温的频率（以下体温数值默认为口温）。1)新入院患者2次/日（6:00、14:00），连续测3日体温正常者改1次/日。2)术后患者4次/日（6:00、10:00、14:00、18:00），连续测3日体温正常者改1次/日。3)37.5℃≤T＜39.0℃的患者4次/日（6:00、10:00、14:00、18:00），连续测3日体温正常者改1次/日。4)T≥39.0℃的患者6次/日(6:00、10:00、14:00、18:00、22:00、2:00),连续测24h后体温≤38.5℃改为4/日。5)一级护理者，测体温4次/日（6:00、10:00、14:00、18:00）。6)特级护理者，测体温6次/日（6:00、10:00、14:00、18:00、22:00、2:00）。7)降温后半小时需复测体温。8)患者因故外出未测体温，应在返回病室后补测并记录。9)体温测量后除异常体温（降温处理）以外，均在电子体温单上标记，不重复记录在护理记录单上。6、脉搏表示法1）脉搏用红点表示“●”。2）如发现有脉搏短绌，应由二人测量，一人数脉搏、一个听心率，二人同时开始，由听心率者发出“起”、“停”口令，数一分钟，以分数式记录，心率/脉率，脉率以红点“●”表示，心率以红圈“▲”表示。7、呼吸表示方法，自主呼吸用“○”；呼吸机辅助呼吸用“R”。8、体温单底栏：记录体重、血压、大便次数、入量、出量等，药物过敏信息。1）大便记录·大便次数用阿拉伯数字表示。·“大便失禁”用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。·灌肠后的大便次数使用数字加文字“E”表示，如：自解1次，灌肠后解2次用“12/E”表示。2）血压：·体温单上仅入院日及手术当天应有血压记录，每周评估应统一记录在护理记录单上，不重复记录。·根据医嘱测血压，医嘱qd、bid测血压记录在体温单上，若所测血压异常或医嘱频次超过bid测血压时，则应记录在护理记录单上。3）体重记录：·入院日应有体重记录，患者无法测体重时，可填写“卧床”表示，不得以“轮椅”、“平车”标识。·根据医嘱测体重并记录，无医嘱至少每周一测体重1次并记录。4）出入量记录：记录24小时总量(7:00至7:00)，由夜班统计并记录在前一日，根据医嘱将入量（补液量、食入量）及出量（尿量、各引流管引流量等）分别记录于相应栏内。5）药物过敏栏：填写过敏的药物名称（仅限青霉素和头孢类药物）。6）计量单位：体重㎏、血压mmHg、出入量ml，填写时不必注明单位。二）、入院评估表1、入院评估表在入院2小时内完成，内容包括一般情况、护理体检、生活状态和心理社会等。2、入院时间格式为年-月-日时-分，如“2012-12-2008:20”。3、年龄记录需注明单位，如：60岁。4、生活状态内的所有评估项目均为患者入院前的状态评估。5、入院带入的压疮或其他皮肤情况详细填写后请家属确认签名，不在皮肤描述栏内重复签名。三）、医嘱单1、长期医嘱单/临时医嘱单：护士执行长期医嘱前必须有两位护士核对后方可执行。1）任何给药方式（包括自备药物），都应先由医生下达医嘱，护士核对后执行；非抢救情况下，护士不可执行口头医嘱。2）需过敏试验的药物，在临时医嘱执行单上必须记录过敏试验结果，并有两位护士的签名。3）每张医嘱单满页打印后显示护士签名处应由该护士本人签名。2、口头医嘱单：1）口头医嘱单只允许在抢救时使用。2）医嘱由医生吩咐，执行者记录在医嘱单上，执行前须将医嘱内容复述一遍，经医嘱者确认。3）医生在手术或抢救后6小时内补签名，并记录签名时间。四）、护理记录单（包括护理记录单、重症监护记录单）护理记录是指护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到分钟，病情、护理措施要重点突出，前后呼应。1、护理记录单护理记录单内容包括护理级别、意识状态、生命体征、疼痛评估、瞳孔、GCS评分、导管、切口、皮肤、基础护理、健康教育等。1）书写频次：（1）病情不稳定的病危、病重患者按医嘱每小时记录生命体征等，各班总结、评价班内情况。（2）因生活自理能力缺陷评估为Ⅰ级护理者，在病情稳定情况下，每天评估1次并有记录。（3）新入，转入，手术前、后，特殊检查（DSA）后在护理记录单上体现三班记录。（4）Ⅱ、Ⅲ级护理，每周评估、记录1次（包括生命体征、意识、肢体活动、肌力、肌张力、治疗护理效果、健康宣教等，专科体检结果的描述根据科室特点描述。）（5）心电监护患者，根据医嘱记录监护内容，无医嘱要求则每小时记录生命体征及心律情况。（6）有病情变化随时记录。 2）书写要求：（1）眉栏填写无误，页码顺序正确，记录时间应具体到分钟。（2）日期、时间：每页需填写年份。（3）护理级别：首次/换页/护理级别更改时填写。（4）体温：直接记录测得的体温数值，默认为口温。如为其他测量方式,腋温用“”表示（例如36.8），肛温用“⊙”表示（例如/37.8⊙）；体温低于35℃者记录方式为“不升”。（5）脉搏/心率：一般记录脉搏，有心电监护者记录心率，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。（6）心律：有心电监护时，根据实际心律情况填入相应选项。（7）疼痛评估：入院时作为生命体征评估，按疼痛评估对象、指征、频度（“十四）、疼痛评估量表”），选择合适的疼痛评估量表进行评估，描述疼痛评分时默认为数字评分法，采用其他方法评估的需注明测量方式或测量工具类别。（8）氧饱和度：心电监护或有氧饱和度监测时遵医嘱记录。（9）血糖：长期血糖监测记录在血糖记录单，临时医嘱血糖测定记录在护理记录单上，异常血糖（医嘱处理）及用药后复测血糖除记录在血糖记录单以外应同时记录在护理记录单中。（10）瞳孔、GCS评分：中枢神经系统病变及有机磷农药中毒患者需评估；睁眼项目中，自主睁眼须排除睁眼昏迷，睁眼昏迷记1分；语言项目中，插管或气切患者评分参照“气管插管及气管切开患者的GCS评分表”进行记录；运动项目中，记录最好的活动反应；GCS评分下降＞2分，应及时报告医生并记录。（11）导管通畅：观察患者留置各类导管通畅情况，氧气管注明吸氧流量，静脉置管选择置管途径（PICC、CVC），PVC可不记录，其余导管通畅用“√”表示，如发生堵塞、滑脱等异常情况，须在备注栏内注明。（12）吸痰：用“√”表示，在备注栏内描述痰液的色、质、量。（13）患者有任何病情变化、治疗都应及时记录，临时医嘱使用降温、降血压、止痛、止吐、平喘、抗心律失常、镇静、通便等需要迅速达到药效的药物时，应按给药途径在相应时间内做出评估，一般在15-60分内评价药效；对于长期医嘱中的用药及整盒自理的口服药物可不评估药物治疗效果。（14）通知医生：患者发生病情变化时，填写被通知医生的全名。（15）护士签名：签全名，字迹清晰可辨，不可盖图章。（16）备注栏：①转科、出院、死亡要有简要记录，具体要求是：a.转科记录：患者转科时间，转出科室须简要书写转科原因，转入科室须在当日作一次护理记录。b.出院：记录出院时间，出院指导执行情况在相应栏内标注序号。c.死亡记录：死亡时间的记录以心电图为准。体温单、心电图、护理记录单、临时医嘱单、医生的抢救记录和死亡小结的死亡时间记录必须一致。②患者病情变化及相关护理措施落实情况随时记录。③如遇患者抢救，半小时内每5分钟记录一次P/R/BP/SpO2、心律、意识，瞳孔根据需要测量，半小时后根据情况可延长记录时间。2、重症监护记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者在ICU护理过程的客观记录，内容包括意识状态、生命体征、氧饱和度、CVP、心律、瞳孔、GCS评分、呼吸系统评估、导管、护理、出入量等。1）书写要求：（1）眉栏填写无误，页码顺序正确，记录时间应具体到分钟。（2）日期、时间：每页日期栏第一行需填写年份。（3）置管留置天数：每日8:00评估记录各类导管留置天数，有新增或更换导管时随时记录。（4）意识、生命体征：至少每小时记录一次意识、呼吸、心率、血压（如病情稳定者可根据医嘱频次记录），体温每4小时记录一次并注明测量的方式，直接记录测得的体温数值，默认为腋温，如为其他测量方式,口温用“○”表示（例如36.8°），肛温用“⊙”表示（例如/37.8⊙）；体温低于35℃者记录测量方式为“不升”。（5）中心静脉压：根据医嘱监测频率记录；（6）心律：每班至少评估记录一次，有变化时随时记录；（7）瞳孔：中枢神经系统病变及有机磷农药中毒者每小时记录瞳孔反应，有意识改变时随时记录瞳孔反应；病情稳定者02:00-06:00可不记录。（8）GCS评分：中枢神经系统病变者每4小时记录一次，病情变化时随时记录；睁眼项目中，自主睁眼须排除睁眼昏迷，睁眼昏迷记1分；语言项目中，插管或气切患者评分参照“气管插管及气管切开患者的GCS评分表”进行记录；运动项目中，记录最好的活动反应；GCS评分下降＞2分，应及时报告医生并记录；（9）呼吸系统：①使用呼吸机时，每班接班记录一次呼吸机参数，班内参数更改时随时记录；②气切/气插管：填入型号或插管深度，至少每小时观察记录一次导管通畅情况，用“√”表示；③吸氧：根据吸氧方式直接填入氧流量，至少每小时观察记录一次，改变氧流量随时记录；④氧饱和度：根据生命体征频次记录；⑤呼吸音：至少每4h评估记录；⑥吸痰：每次吸痰用“√”表示，每班至少一次在备注栏内描述痰液的颜色及性状。（10）穿刺点/切口：至少每小时观察并记录有无渗血、渗液；（11）护理：①体位：每2小时记录一次；②基础护理：每班记录一次，用“√”表示；③皮肤：皮肤情况每班记录一次，特殊变化随时记录；④健康宣教：出、入院、手术前有相应的宣教记录，在院期间神志清楚患者每周记录一次。（12）导管通畅：每小时观察患者所致各类导管通畅情况，导管通畅用“√”表示，如发生堵塞、滑脱等异常情况，须在备注栏内注明；（13）备注：同护理记录单书写要求。（14）通知医生：患者发生病情变化时，填写被通知医生的全名；（15）护士签名：签全名，字迹清晰可辨；（16）出入量：①准确记录24h出入量；入量不足10ml可不计算在入量内；②入量中填入相应的摄入量，输入的药物或血制品详细记录在备注栏内；③出量中记录尿量及各引流管的引流量，大便呈水样便或黑/血便时也须计量，在备注栏内描述引流液及大便的颜色和性状；④小结书写：上下用蓝黑笔画两条线，白班小结内统计7：00-19：00的12h出入液量，夜班统计7:00-7:00的24h出入液量，在出量后记录本班大便次数。2）气管插管及气管切开患者的GCS评分表。睁眼反应（1-4分）运动反应（1-6）12341111221222322334233453344634453）持续镇静患者需进行镇静评分，在备注栏内描述，每班记录一次，有变化随时记录，评分参照躁动-镇静量表(RASS):躁动一镇静量表(RASS)得分术语描述+4攻击行为明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3非常躁动不安抓取或拔除引流管或各种插管，具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦躁不安，但动作不是猛烈的攻击声音刺激0清醒状态且平静-1昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/眼睛接触，≥10s）-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（<10sec）-3中度镇静状态身体刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4深度镇静状态声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应身体刺激五）末梢循环观察记录单①护士应根据医嘱进行观察，并客观记录；②适用范围：皮瓣移植或再造术，冠状动脉造影术，射频消融术，断肢（指）再植（造），四肢外伤及术后等；③书写说明：a部位：写明具体部位，如小腿皮瓣，右第二趾，左背皮瓣，双下肢等；b色泽：正常，偏淡，苍白，淤斑，暗红，紫红，紫黑，黑色；c温度：正常，偏高，偏低；d感觉：正常，减退，消失，过敏，过度，刺激，蚁走感，麻木，触痛，牵拉痛，压痛；e运动：正常，瘫痪，障碍，丧失，不自主运动抽搐，抖动，屈曲挛缩；f肿胀程度：正常无肿胀（－），皮纹加深（＋），肿胀但皮纹存在（＋＋），肿胀明显且皮纹消失（＋＋＋），极度肿胀并出现水疱（＋＋＋＋）；g末梢血运：好（－），良（＋），差（＋＋）；h动脉搏动强度：正常，弱，末扪及。i书写频次：遵医嘱。六）护理风险告知书1.病人住院期间根据病情和治疗需要，进行有针对性的内容告知；2.护士在执行特殊治疗、护理前必须先告知病人及家属，经同意后签字方可执行；3.当患者压疮、跌倒/坠床、导管滑脱达到预报分值时，应将预防措施及注意事项向患者或家属告知，并签字确认。七）简易智力评估表除ICU患者外，年龄≥70岁的老年人或脑外伤术后智力障碍者必须填写“简易智力状态测评表”，如认知评估得分＜15分者，必须告知家属并在风险告知单中签字，挂走失卡（医院、科室、姓名、诊断、联系方式等）。八）护理安全评估单1、Braden压疮风险评估表1）对新入院、转科、手术、病危的患者，根据Braden压疮风险评估表进行评估；2）评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危，＜10分极高危险；评分≤18分者做好科内监控，评分≤12分者，上报压疮治疗小组，并予采取防范措施，告知病人和家属；3）达到预报分值，护士每周评估2次，分值变化随时评估，有预防措施；护士长每周2次、压疮治疗小组每周1次跟踪监控；4）评分标准详见“压疮危险因素BradenScale详表”压疮危险因素BradenScale详表分项评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限：对疼痛刺激没反应（没有呻吟、退缩或握紧）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿由于出汗，小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一次。3偶尔潮湿每天大概需要额外的换一次床单。4很少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动方式躯体活动的能力1卧床不起：限制在床上。2局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或椅子上度过。4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，且变动幅度不大。4不受限：独立完成经常性的大幅度的体位改变。营养平常的食物摄入模式1重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品），偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉，或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类或乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物。摩擦和剪切力1已成为问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位，痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。Bradenscale:15~18分低危；13~14分中危；10~12分高危；≤9分极高；2、保护性约束评估表1）使用对象：意识障碍（烦躁、谵妄、清醒但不配合、痴呆患者）、有潜在风险（有治疗性医疗、使用兴奋剂、行为不能自控、有坠床危险、拔出导管）；2）使用保护性约束者，在评估表中记录使用时间、评估内容、约束部位、护理措施并签名；3）解除约束时，记录时间并签名。3、跌倒/坠床评估表1）为防止病人院内跌倒，对新入院、转科、手术、病危及住院期间有发生跌倒危险因素的患者根据“Morsefallscale跌倒/坠床评估表”进行评估，评估分值≥25分时予采取防范措施，并告知病人和家属。2）达到预报分值，护士每周评估2次，有分值变化随时评估，护士长每周2次跟踪监控。3）评分标准参照“跌倒危险因素Morsefallscale详表”根据我院实际情况已重新修订：跌倒危险因素Morsefallscale详表（原文翻译）项目分值评分跌倒史：最近或近三个月，或有视觉障碍否：0是：252、次要诊断否：0是：153、移动辅助：（1）卧床、护士帮助（2）拐杖、手杖、扶车（3）需抓扶家具（1）0（2）15（3）304、I.V./使用药物/置管否：0是：205、移动步态（1）正常、卧床、不能动（2）孱弱（3）障碍（1）0（2）10（3）206、精神状态（1）自我定向（2）意识障碍/躁动不安/沟通障碍（1）0（2）15评分说明：①跌倒史：0分：没有跌倒过；25分：住院期间跌倒过或最近的客观性跌倒，比如：住院前的痫性发作或步态障碍。②次要诊断：0分：入院诊断仅有1个；15分：入院诊断超过1个。③移动辅助：0分：走路不需任何帮助（包括护士），坐轮椅，卧床或不能自行离开床；15分：使用拐杖、手杖或扶车；30分：移动需要抓扶家具。④药物治疗：0分：无；20分：患者使用药物治疗：指用麻醉药、降血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。⑤年龄：0分：年龄＜65岁；10分：年龄≥65分。⑥步态：0分：正常步态（走路时昂头、体侧摆臂、大步走不犹豫）；10分：孱弱步态（走路时弯腰，但是头能抬起且保持平衡，步距短、可能拖步）；20分：步态障碍（坐位站起困难，尝试推座椅扶手，或依靠反弹,例如：多次尝试，走路低头、注视地面；因为平衡差，患者需要抓扶家具、辅助用具或其他人，没有辅助不能行走）。⑦认知：0分：无认知障碍；15分：有认知障碍或烦躁不安。4、导管评估表1)为防止病人管道滑脱，新入院、转科、手术、病危的患者进行评估，根据导管评估表，对有留置导管患者科室做好导管安全防范，导管累计评估分值＞6分时予采取防范措施，并告知病人和家属。2）护士每周评估2次，有分值变化随时评估，护士长每周跟踪2次。九）压疮记录表1、带入或发生压疮患者，根据压疮情况填写压疮记录表，护士每班观察、记录一次。2、护士长每周2次、压疮治疗小组每周1次检查、监控，提出指导性意见。十）病人转运交接记录单1、转运患者时须填写“病人转运交接记录”，由转出科室护士填写。2、转入科室护士接到患者后，根据“病人转运交接记录单”认真进行评估、核对，有疑问及时提出。3、整个转运过程应在10分钟以内完成，出/入时间精确到分钟，如有特殊情况请注明。4、手术患者转运由病房护士填写“病人转运交接单”，手术准备室护士接到患者后，与病房护士进行交接核对，有疑问及时提出。5、术后由手术室转送护士填写“病人转运交接单”病房或ICU接到患者后，与手术室护士进行交接核对，有疑问及时提出。十一）手指血糖测定记录单1、护士根据医嘱测量手指血糖并按频次准确、及时记录于手指血糖测定记录单，正常血糖不重复记录于护理记录单上，若因患者外出等原因未及时测量的因补测并补记录或实时退费后在护理记录单上做好原因记录；2、若测得手指血糖数值异常，须同时在护理记录单上做相应记录，并通知医生，遵医嘱予以相应处理。十三）出入液量记录单1、除特级护理患者外（特级护理患者出入液量记录于重症护理记录单上），其余患者医嘱需记录24h出入液量、尿量、导管引流量（如腰大池引流量）等，需填写出入液量记录单。2、准确记录出、入量的名称及量，10ml以内可不计量（特殊疾病及医嘱要求除外）；3、白班护士于16：00统计本班出入液总量，中班护士于21:00统计本班出入液总量，夜班护士于7:00统计24h出入液总量，用蓝笔书写并在上下用蓝笔划线。4、患者静脉输液量统一记为“补液量”，进食液体量统一记为“食入量”，排出量中分别记录尿、粪便、引流液（分类）、呕吐物、渗出液等。十四）、疼痛评估量表疼痛评估对象：新入院患者，正在实施镇痛治疗的患者，手术后患者及处于疼痛状态的患者。疼痛评估指征：1、接受镇痛治疗的患者更改治疗方案后（非消化道给药后的30min，口服给药后的1h）2、当患者报告疼痛，或出现新的疼痛3、患者处于睡眠状态，不需要进行疼痛评估疼痛评估频度：1、住院患者根据实际情况选择合适的疼痛评估量表。2、患者入院时作为常规生命体征评估，无疼痛者既不需要再评估，有疼痛症状者每班评估一次；3、术后患者24