从卒中预防看高血压患者的降压治疗

从卒中预防看高血压患者的降压治疗

高效达标，全面获益

从治疗需求探讨适合卒中患者降压的药物类别高效达标，血管获益，全面预防卒中降压达标是卒中防治的基础和关键主要内容中国脑血管病负担严重脑血管病是我国国民第一死因陈竺：卫生部全国第三次死因调查，2008，人民卫生出版社（n/10万）损伤与中毒心血管疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤脑血管病中国卒中死亡率是北美的5倍SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:345–54

卒中防治关键因素：控制血压

HypertensioncontrolSmokingcessationAtrialFibrillationtreatmentLipidcontrolDiet

A:Aspirin,AFtreatments

B:BloodpressurecontrolC:CholesterolD:Diet,DiabetesE:ExercisesStrokeUnit二级预防：防复发一级预防：防首发降压是关键基线收缩压每增加10

mmHg，脑卒中相对危险增加49%舒张压每增加5

mmHg，脑卒中相对危险增加46%血压水平越高，卒中发生风险越高2010年《中国卒中杂志》第5卷.台湾脑卒中学会高血压治疗指南10mmHg5mmHg49%基线SBP基线DBP卒中相对危险46%卒中相对危险BMJ2009;338:b1665147个试验958000例患者降低收缩压带来的事件下降降低舒张压带来的事件下降降压治疗显著降低卒中风险治疗收缩压下降幅度（mmHg）卒中突发冠心病事件和卒中下降百分比冠心病治疗前收缩压（mmHg）一种药物标准剂量治疗三药联合半标准剂量治疗治疗治疗舒张压下降幅度（mmHg）卒中冠心病突发冠心病事件和卒中下降百分比三药联合半标准剂量治疗治疗治疗前舒张压（mmHg）一种药物标准剂量治疗ACTION研究：降压使卒中获益最显著主要疗效终点心梗心衰卒中00.511.52BP控制率≥75%组的HR（风险比）0.640.750.500.31*主要疗效终点：全因死亡、心肌梗死、需要冠脉造影术的难治性心绞痛、需要住院治疗的新发心衰以及外周血管重建的联合终点(95%CI:0.56-0.73)(95%CI:0.59-0.95)(95%CI:0.34-0.72)(95%CI:0.20-0.47)Meredithetal2010高血压日主题演变：达标日趋受到重视1998年：了解您的血压

1999年：控制高血压，保护心脑肾

2000年：普及高血压知识，减少高血压危害

2001年：控制高血压，享受健康生活

2002年：战胜高血压从社区做起

2003年：保持健康生活方式，控制高血压

2004年：高血压与代谢综合征

2005年：

2006年：

2007年：健康膳食、健康血压

2008年：家庭自测血压

2009年：盐与高血压

2010年：健康体重，健康血压2011年：2009《ESC/ESH高血压指南》2011《ASA缺血性卒中一级预防指南》2011《ASA缺血性卒中与TIA二级预防指南》2010《中国高血压防治指南》权威指南推荐：卒中预防需要降压达标2011《AHA缺血性卒中与TIA二级预防指南》2008《ESO缺血性卒中与TIA防治指南》Stroke.2011;42.Stroke.2011;42:227-276.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.CerebrovascDis2008;25:457–507.GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536降压外保护只占5-10%ESC/ESH指南强调

高血压治疗的获益90％以上源于血压降低《新英格兰杂志》：

降压越接近目标值，卒中风险越低BMJ1997;314:272–6高血压未治疗OR1.3（95%CI,0.6-2.7）校正后卒中风险收缩压（mmHg）无高血压高血压未治疗校正后卒中风险舒张压（mmHg）ACTION研究最新回顾性分析：

血压达标率越高，心血管事件危险越低EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0141%

ACCORD试验：强化降压进一步减少卒中41%强化降压（SBP<120mmHg）常规降压（SBP<140mmHg）vs.心血管高危的糖尿病患者ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP<120mmHg获益更多。NEnglJMed2010;362:1575-85.权威指南推荐卒中患者降压目标中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24小时以后进行降压治疗(I,A)血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7定义的正常血压水平是＜120/80mmHg(IIa,B)血压应降至140/85mmHg或更低CerebrovascDis2008;25:457-507.Stroke2011,42:227-2762011年ASA指南2008年ESO指南2010年中国指南血压目标一般应达到<140/90mmHg对一般脑卒中后的高血压患者应进行积极的常规降压治疗1BloodPressureMonitoring2006,11:235–241诊室血压3－5个月达标率1达标标准：诊室血压<140/90mmHg动态血压3－5个月达标率1达标标准：ABPM白天血压<135/85mmHg理想与现实的差距：卒中患者血压达标率远远不够2CerebrovascDis2007;23:156–161诊室血压6个月达标率2达标标准：诊室血压<140/90mmHg43.3%32.1%27%血压达标率小结卒中风险与血压水平密切相关，降压达标是卒中患者降压治疗获益的根本研究证实，卒中后患者的血压达标率偏低，卒中患者高效达标势在必行从治疗需求探讨适合卒中患者降压的药物类别高效达标，血管获益，全面预防卒中降压达标是卒中防治的基础和关键主要内容卒中患者需降压达标，常用降压药物应如何选择？基线治疗后200190180170160150140130120110100908070基线治疗后HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFEINSIGHT从降压达标来看…

1381739982Lancet.2000;356:366-372收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）脉压改善程度（mmHg）卒中绝对发生率（千人年）1.Lancet2000;356:366–722.Lancet2005;366:895–9063.Lancet2004;363:2022–314.Lancet2000;356:359–65从降低脉压来看…卒中风险随脉压增大而显著增加以硝苯地平控释片为基础的长效CCB改善脉压更优，降低卒中发生率收缩压舒张压试验数事件数利尿剂vs其他药物-1.40.2152255-阻滞剂vs其他药物1.40.6132004ACEIvs其他药物0.90.4172951ARBvs其他药物-0.40.171643CCBvs其他药物-0.4-0.9254981脑卒中风险血压下降(mmHg)相对危险度(95%CI)0.7 1.0 1.40.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)Lawetal.BMJ2009；338：b1665从降低卒中风险来看…2009年荟萃分析显示：CCB减少卒中优于其他类别降压药支持特定药物支持其他药物从中国高血压患者盐敏特点来看…JournalofHypertension2008,26:381–391正常盐抵抗盐敏感正常盐摄入低盐摄入血压(mmHg)钠摄入量高血压杂志19997(3):251-253盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少)Hypertension.1996;27:481-490＊＊正常：血压正常的个体血压随盐摄入量增加显著升高，我国盐敏型高血压占总人群的50%－60%Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188#血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压*P＜0.001vs.低盐饮食**血压变化#(mmHg)

CCB对于高盐饮食患者降低血压更优双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周观察药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物JNC7ESC/ESH2009NICE/BHS2011ACCF/AHA2011JSH2009从国际指南推荐来看…CalciumChannelBlocker2009年ESC/ESH指南推荐CCB的优先适应症2009欧洲指南推荐钙离子拮抗剂用于：

LVH

颈动脉/冠状动脉粥样硬化

卒中心绞痛外周血管疾病单纯收缩期高血压(老年人)

代谢综合征妊娠高血压黑人高血压注：红色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症钙拮抗剂优先适应证GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案2010版《中国高血压防治指南》我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险降压疗效

减少血管事件中国人饮食特点指南推荐CCB是最佳选择CCB类药物间有何差异？从治疗需求探讨适合卒中患者降压的药物类别高效达标，血管获益，全面预防卒中降压达标是卒中防治的基础和关键主要内容硝苯地平控释片对不同基线血压患者均降压达标SBP的变化（mmHg）130-139140-149150-159160-169170-179≥180DBP的变化（mmHg）<8585-8990-94100-104105-109≥100ClinDrugInvestig2011;31(9):631-42.*对于基线血压较正常的患者，降压幅度较小，不会引起低血压138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087第1年周收缩压舒张压173mmHg99mmHg第2年第3年硝苯地平控释片(n=3157)利尿剂联合用药(n=3164)WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压INSIGHT研究：硝苯地平控释片长期持久达标治疗8周，SBP达标第4年Lancet.2000;356:366-372血压（mmHg）长期随访，单药治疗患者比例Lancet2000;356:366–72Lancet2005