医疗质量督导检查表

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--内页可以根据需求调整合适字体及大小--医疗质量督导检查表(共9页)PAGE遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录1i扣1分3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作。5分工不明确扣2分，无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分4、平均住院日≦125每多1天扣2分医疗质量60分1、运行病历总体评价10抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。2、归档病历总体评价151份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。3、抗菌药物使用情况5查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分4、手卫生及院感10院感检查评价折算5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况10查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。101次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。学习与培养10分“三基”培训与考试5每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分“三生”培养5“三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度5病案室病历上交满意度5年度季度科室得分

遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、门诊流程管理5流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。医疗质量60分1、病历检查15抽5份病历取平均分，1份丙级病历扣3分。2、知情同意书5查知情告知书落实情况，抽查5个病人,1份未作扣1分，告知有缺陷1份扣分3、处方评价5根据处方评价折算分值4、三级医师指导落实情况5查5份病历诊治是否符合三级医师指导制度，1份不合格扣1分。5、口腔卫生材料的使用与登记5缺1月内无登记扣2分，有缺陷酌情扣分。5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。51次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。6、手卫生及院感5院感检查评价7、临床路径开展情况5少于10例不得分，未启动不扣分学习与培养10分科内业务讲座或“三基”技能培训5查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1技能培训少1次扣1分“三生”培养5“三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度10按满意度调查折算年度季度科室得分

遵义医学院附属口腔医院麻醉科医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。10查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、病人安全5病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。医疗质量60分1、麻醉观察单填写10查5份在架手术后病历，每份病历2分，每份根据缺陷情况扣分，算5份总分2、落实知情同意情况104、手术安全核查及风险评估105、麻醉药品的管理5查资料，每处缺陷扣除1分6、麻醉的分级管理执行情况5查5份在架病历执行情况7、有效投诉发生率及医疗差错事故发生。51次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。8、设备运行完好及校正5到期未校正设备每台扣1分9、手卫生及院感5院感检查评价10、不良事件上报5明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。学习与培养10分科内业务讲座或“三基”技能培训5查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分“三生”培养5“三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度5按满意度调查折算临床科室满意度5按满意度调查折算年度季度得分

存在的问题：上季度反馈问题落实情况：整改意见：专家签名：

遵义医学院附属口腔医院放射科医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量15分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、放射防护事件5出现1次扣2分医疗质量60分1、医学影像与手术后符合率统计分析10缺1月扣3分，本季度无为0分2、重点病例随访分析10缺少1月扣3分，本季度无为0分3、图像评价分析10缺少1月扣3分，本季度无为0分5、报告单书写及时、准确、规范5查5分报告，1份不合格扣1分7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。101次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。8、设备运行完好及校正5到期未校正设备每台扣1分9、手卫生及院感5院感检查评价10、不良事件上报5明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。学习与培养20分科内业务讲座或“三基”技能培训5查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分“三生”培养5“三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度5临床科室满意度5年度季度得分遵义医学院附属口腔医院检验医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量15分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、标本管理5丢失或错误1例扣1分医疗质量60分1、安全管理及流程管理记录5现场考查酌情扣分2、化学危险品管理及人员知晓5现场提问及查看资料，根据情况酌情扣分。3、危急值制度落实105、试剂与校准品使用登记5不规范酌情扣分6、报告单书写规范及及时性10查10份报告单资料，1份不合格扣除1分7、废物、废水处理登记5无或不规范酌情扣分8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。51次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。9、设备运行完好及校正5到期未校正设备每台扣1分10、手卫生及院感，消毒管理5院感检查评价11、检验与临床沟通5半年至少1次，半年无为0分学习与培养10分科内业务讲座或“三基”技能培训5查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分检验法律法规知晓情况5现场提问满意度10分病人满意度5临床科室满意度5年度季度得分

遵义医学院附属口腔医院口腔病理科医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量15分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。5查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。53、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作34、依法执业（资格证、执业证、上岗证）2只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。医疗质量55分1、疑难病例讨论率100%及随访102、临床病理讨论会10每季度一次。3、常规诊断报告准确率≧99%。54、切片优良率≧95%5、报告单5个工作日发出率≧95%，双签名率100%5查资料，每处缺陷扣除1分7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。101次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。8、设备运行完好及校正5有无按期进行检查9、手卫生及院感5院感检查评价10、行业内质控活动5学习与培养20分科内业务讲座或技能培训5查资料，有缺陷扣除该项分值“三基”培训与考试合格率5查资料，有缺陷扣除该项分值住院医师规范