腰椎间盘突出症教案

课程教学大纲课程名称外科学上课对象临床医学专业（三年制高专）上课年级二年级学分/周学时8/4课程类型□公共基础课□专业基础课□专业课dd先修课程人体解剖学、生理学、病理生理学、病理学、药理学选用教材龙明/王立义.全国高职高专院校“十二五”规划教材外科学（第7版）.人民卫生出版社，重要参考书[1]吴在德.外科学.人民卫生出版社，.[2]梁勇/胡忠亚.外科学.人民军医出版社，.一、课程性质、目的与任务（不少于300字）课程性质《外科学》是高职院校临床医学专业的一门核心课程，也是临床医学生的必修课程。是思想性、科学性、先进性、启发性、合用性相统一的一门临床医学课程。外科学总论作为外科学课程的重要构成部分，是基础医学和临床医学实践的桥梁，其范畴涉及外科各学科的基础理论知识和各项基本技能操作。学习外科学必须坚持辩证唯物主义观，贯彻理论和实践相结合的原则。本课程理论、实践一体，其中理论104学时，实践26学时，总学时130学时。2.课程目的通过本课程的学习，学生需含有下列能力：1.专业知识：学生能理解外科常见病、多发病的病因、发病机理；能对外科常见病、多发病对的诊疗；能进行外科常见病、多发病的治疗；能进行外科常见病、多发病的防止和健康宣传教育。2.实践技能：学生能纯熟进行围手术期及各项外科学技术操作；能制订具体的外科常见病、多发病、急危重症、围手术患者的治疗计划。3.专业素质：学生热爱临床医学专业，含有爱伤意识；含有较强的无菌观念及临床思维框架；含有评判性思维能力和独立思考问题、分析问题、解决问题的能力；含有与服务对象进行有效沟通的能力。3.课程任务本课程是《解剖学》、《生理学》、《病理生理学》、《诊疗学》等专业基础课的后续课程，与《内科学》、《妇产科学》、《儿科学》等专业课一起构成培养临床综合能力的核心课程。重要任务是以国家执业助理医师执业能力为基本参考，以农村社区等基层医疗服务为基本方向，培养学生成为含有良好职业道德，掌握临床外科学的基础理论、基本知识和基本技能，掌握多个常见病、多发病的病因、临床体现、检查办法、诊疗和防治知识，学会诊疗并解决多个常见病、多发病，学会外科基本检查操作办法的适应基层、社区和农村医疗卫生机构的助理执业医师。二、教学基本规定（不少于500字）1.教学硬件环境基本规定建设用于本课程教学的仿真医院外科实训室，配备与对应科室相似或仿真的设备和器械，如模拟人、模拟手术台、手术器械等，使之含有现场教学、实训、综合训练的功效，实现教学与实训合一，满足教、学、练一体化的规定。充足运用附属医院及教学实训基地、社区卫生服务中心等资源，安排学生见习、实习。校外临床实习教学基地医院普通应是二级以上医院，医院的设施和设备先进齐全。诊疗范畴宽，病种较齐全。有健全的医疗组织管理系统，让学生有系统地学习的机会。有一定数量的适应教学需要的临床教师队伍，有临床带教经历和带教经验，能进行教学查房、修改学生书写的病历、医疗专项讲座、组织病案讨论等工作。2.教师基本规定承当临床外科教学的专业技术教师要有扎实的专业技术，含有一定临床实践经验，并定时在附属医院对应科室下临床实践，参加职教项目培训和国家执业助理医师资格考试等规定，含有双师素质，并在教学过程中不停完善、提高工学结合教学的办法和效果；兼职教师规定有5年以上工作经历、中级以上职称，通过学校审核并进行试讲合格后参加教学和临床带教。同时临床兼职教师还应组织开展教学基本功的规范化培训。同时校内外教师应互相听课、评课，共同提高。3.教学资源基本规定（1）．学习网站（2）．教学参考资料[1]吴在德.外科学.人民卫生出版社，.[2]梁勇/胡忠亚.外科学.人民军医出版社，.三、重要内容及学时安排章或节重要内容学时安排第一章绪论1.外科学的发展简史及进展2.外科学的范畴3.外科学的指导思想和学习办法4.外科医生应含有的素质1第二章无菌术1.手术室的设立、布局、配备及手术室管理2.惯用手术器械、物品的名称、用途、消毒、保存办法及准备3.手术体位安置原则；惯用的手术体位和适应证4.手术人员术前准备的原则、规定和办法5.手术中的无菌规定8第三章水、电解质、酸碱代谢失衡1.体液的构成及水、电解质、酸碱平衡2.脱水的类型；脱水患者的临床体现、诊疗、治疗3.高钾血症、低钾血症的病因、临床体现、诊疗、急救和治疗4.酸碱紊乱的类型、临床体现、诊疗、治疗5第五章休克1.休克的概念、分类2.休克的微循环变化3.休克的临床体现、诊疗、解决原则4第七章麻醉1.麻醉的分类、办法和适应证2.麻醉前患者的诊疗3.全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉的并发症及其防治4.麻醉后患者的监护内容5.术后镇痛办法及术后镇痛并发症、防治4第九章围手术期解决1.手术前准备内容2.手术后患者评定；手术后患者的监测内容；手术后患者常见的不适及并发症的诊疗和治疗4第十章外科患者的营养支持1.三大营养素的代谢特点及营养不良的分类；营养支持的基本指征2.肠内营养、肠外营养的适应症、禁忌症及营养剂分类3.营养支持患者的诊疗、治疗及健康教育3第十一章外科感染1.外科感染的分类、病因及病理生理。2.外科感染的临床体现和诊疗要点、解决原则5第十三章烧伤、冻伤、咬蜇伤和整形外科1.损伤的分类和损伤修复的过程2.常见损伤患者的重要临床特点3.损伤患者的救治原则4.不同部位手术及伤口换药及拆线时间、办法8第十四章肿瘤1.肿瘤的概念、高危因素、分类和病理特点2.肿瘤的TNM分期3.肿瘤患者手术治疗适应症和禁忌症4.肿瘤放疗、化疗和其它治疗3第十五章移植与显微外科移植的分类、排斥反映及分类、排斥反映的防治3第十六章颅内压增高1.颅内压增高的病因、病理生理、临床体现、辅助检查、解决原则；2.急性脑疝解剖概要、病因分类、临床体现及急救2第十七章颅脑损伤1.头皮损伤患者的临床体现、辅助检查、诊疗和治疗2.颅骨骨折患者的临床体现、辅助检查、诊疗和治疗3.颅脑损伤患者的临床体现、辅助检查、诊疗和治疗2第十九章颈部疾病1.单纯性甲状腺肿的病因、临床体现、治疗和防止2.甲状腺功效亢进症的分类、临床体现、辅助检查、手术前准备、术后重要并发症的防止和解决3.甲状腺腺瘤、甲状腺癌的临床体现、诊疗、解决原则及健康教育3第二十章乳房疾病1.急性乳房炎的病因、病理、临床特点和解决2.乳癌患者的临床特点、治疗及自我检查的意义4第二十一章胸部损伤1.胸部损伤的分类；肋骨骨折、气胸、血胸患者的临床体现及解决2.胸腔闭式引流的原理、部位、办法及注意点5第二十三章肺部疾病的外科治疗肺癌患者的病因、临床特性、早期体现及解决3第二十四章食管疾病食管癌的病因、临床特点、辅助检查及解决2第二十七章腹外疝1.腹外疝的概念、病因、病理和类型2.腹股沟斜疝和直疝的鉴别要点3.腹股沟疝的解决及健康教育3第二十八章腹部损伤腹部损伤的分类、特点、解决原则3第二十九章急性化脓性腹膜炎1.急性腹膜炎的分类、病理变化、临床特点及解决2.能说出急腹症的临床体现、鉴别要点及解决；能纯熟掌握急腹症的解决3第三十章胃十二指肠外科疾病1.消化性溃疡患者的临床特点、区别、并发症的观察要点及解决2.胃癌的病因、病理、临床特点及解决3第三十一章小肠疾病肠梗阻的病因、分类、病理、重要临床特点及解决3第三十二章阑尾炎急性阑尾炎的病因、分类、临床特点及解决3第三十三章结肠、直肠与肛管疾病1.结肠癌、直肠癌的病因、病理、临床特点、重要辅助检查办法及解决2.直肠肛管常见疾病患者的特点、解决原则3第三十四章肝脏疾病1.肝脓肿的病因、临床特点及解决2.原发性肝癌的病因、病理、临床体现、重要辅助检查办法、治疗原则3第三十五章门静脉高压与上消化道出血门静脉高压症患者的临床特点、治疗原则3第三十六章胆道疾病胆道疾病的病因、临床特点、辅助检查解决3第三十七章胰腺疾病胰腺癌和壶腹部癌的病因、病理、临床体现、解决原则3第三十八章周边血管疾病1.下肢静脉曲张的因素、病理特点、临床体现及解决2.血栓闭塞性脉管炎的病因、病理变化、临床特点、分期及解决4第四十章泌尿系统损伤泌尿系统损伤的病因、病理、分类、临床体现、重要的辅助检查办法、解决方法3第四十二章尿石症泌尿系统结石的成因、病理、临床特点、辅助检查办法及解决2第四十三章尿路梗阻良性前列腺增生的病理变化、临床特点、辅助检查办法、治疗原则2第四十四章泌尿、男生殖系统肿瘤泌尿系统肿瘤的病因、病理、临床特点、辅助检查办法、治疗原则3第四十八章骨折1.小夹板固定、石膏固定、牵引的作用2.骨折的定义、病理、分类和专有体征及治疗原则4第四十九章关节脱位关节脱位的定义、体征、治疗原则2第五十二章骨与关节感染急性骨髓炎患者的临床特点、诊疗检查及解决2第五十七章颈肩痛和腰腿痛颈椎病和腰椎间盘突出症的定义、分类、临床特性、治疗原则3第五十八章骨肿瘤骨肿瘤患者的临床体现、诊疗要点、解决原则3四、考核方式建立以综合素质为核心的能力评价体系，考核内容涉及知识、情感态度和操作技能3方面。突出过程与阶段评价，结合课堂提问、技能操作、加强实践性教学环节的教学评价。强调目的评价和理论与实践一体化评价，重视引导学生进行学习方式的变化。强调课程综合能力评价，结合个案分析，充足发挥学生的主动性和发明力，重视发展学生的综合职业能力，考核原则参考执业医师等资格的原则。期末考试（闭卷笔试）占60～70％，题型及比例：名词解释9%，简答题11%，综合分析题10%，选择题70%；平时成绩占15～20％（考勤、作业、阶段考、小测、提问及其它形式的课堂互动体现）；实验成绩占10～15％（实验报告占20%，实验操作占40%，实验课参加状况占20%，实验理论考核占20%。）。五、面对专业三年制高专临床医学专业六、其它信息教案课程名称外科学任课教师许永权课程类型专业课教学对象三年制临床医学专业计划学时1.5学时教学单元骨科教学章节腰腿痛教学目的知识目的：1、熟悉腰腿痛诊疗及鉴别诊疗以及惯用的治疗原则。2、理解腰腿痛的病因和发病机理。3、理解腰腿痛的治疗办法技能目的：含有与患者及家眷进行有效沟通的能力。掌握腰腿痛的普通查体及特殊查体。素质目的：1、含有医学岗位应有的职业道德和良好的职业素养；2、含有牢固的专业思想、对的的学习目的、良好的学习态度；3、含有严谨、热情的工作态度；4、含有较强临床思维框架；含有评判性思维能力和独立思考问题、分析问题、解决问题的能力；含有与服务对象进行有效沟通的能力。教学重点腰椎间盘突出症的临床体现、影像学体现以及治疗原则教学难点不同节段腰椎间盘突出的体现教学办法课堂讲授、启发提问、案例教学教学用品多媒体、教材、教案教学过程教学环节及其时间安排教学内容设计意图1、导入主题（3min）师生问好教师提问思考回答2、展开叙述（55min）解剖基础（2min）定义（2min）病因（3min）分分辨型（3min）临床体现（重点，20min）诊疗、鉴别诊疗（重点，10min）治疗（5min）结合教学内容进行临床问题讨论（10min）总结提高（2min）腰腿痛的流行病学，腰腿痛的普遍性造成对社会效益和经济效益产生较大的消极作用。腰椎间盘突出症是引发腰腿痛的最重要病症。重要性：认识和进一步理解腰椎间盘突出症的临床体现、影像学特点、诊疗、鉴别诊疗、治疗原则含有重要的临床意义。让同窗们带着下列几个问题听课：椎间盘可恶吗?椎间盘突出能使下肢瘫痪吗?椎间盘突出能自愈吗?腰椎间盘突出与腰椎突出症相似吗?1、腰椎间盘突出的解剖基础a腰骶椎生理屈度：腰段前凸，骶段后凸，腰骶段应力集中容易退变损伤b通过腰段脊柱矢状面、横断面认识脊柱解剖，含有复杂性c椎间盘的构成特点及作用腰椎间盘突出症（Lumbardischerniation，LDH）的定义因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所体现的一种综合征c.是腰腿痛最常见的因素d.约90～96％好发于L4/5,L5/S13、病因及病理①椎间盘的退行性变重要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次重复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）②不同姿势下椎间盘压力负荷4、分分辨型髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。根据分区原则：中央型、外侧型、极外侧型（图）根据病理：膨隆型突出型脱垂型游离型结节及经骨突出型（图）临床体现a症状1）腰痛和一侧下肢放射痛（坐骨神经痛）是重要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛含有下列特点：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在多个体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓和症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。2）马尾综合征3）肌瘫痪4）麻木5）其它下腹部痛或大腿前侧痛，高位腰椎间盘突出，L1-4神经根受累所致b体征脊柱侧弯畸形主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干普通向患侧弯（图）。脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。（四）腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊疗有重要意义。（五）直腿抬高实验阳性由于个人体质的差别，该实验阳性无统一的度数原则，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引发，此点对诊疗有较大价值。（六）神经系统检查腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可涉及髓核突出平面下列患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢都有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功效障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。思考：L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经吗？影像学检查需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边沿唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊疗有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊疗及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。诊疗与鉴别诊疗根据临床症状、体征及影像学可作出诊疗。重要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高实验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。④CT或MRI上体现与临床相符合鉴别诊疗1）与腰痛为重要体现的疾病的鉴别：1.腰肌劳损、韧带炎、急性腰扭伤、腰椎后关节紊乱2.第三腰椎横突综合征3.椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症4.腰椎结核或椎体骨肿瘤5.陈旧性腰椎骨折后遗症2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：1.神经根及马尾肿瘤：呈现持续性疼痛，夜间痛明显2.腰椎管狭窄症：年纪较大（50岁以上多见，间歇性跛行）3）与坐骨神经痛为重要体现的疾病的鉴别：1.梨状肌综合征：①以臀部和坐骨神经痛为主，症状与活动有明显关系。②髋关节外屈外旋抗阻力时可诱发本病症状。2.盆腔疾病部分鉴别要点：腰椎后关节紊乱上下关节突构成腰椎后关节，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。多发生于棘突旁1.5厘米处，可有放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。但放射痛普通不超出膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。腰椎结核腰椎结核有结核病的全身反映，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。X线可见溶骨性破坏。脊膜瘤及马尾神经瘤常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏实验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊疗。治疗（一）非手术治疗卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗办法诸多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整顿的一种复位办法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法合用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不适宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数后来可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为惯用的非手术疗法。（二）手术治疗手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至