中西医结合治疗急性胰腺炎的研究进展

中西医结合治疗急性胰腺炎的研究进展

急性胰腺（ap）是临床上常见的紧急腹痛之一。近年来，发病率有所增加。目前,中西医结合已成为主要的治疗手段,中医药发挥着重要作用。我们在参考2004年《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》,2007年《美国急性胰腺炎临床指南》、《中国重症急性胰腺炎诊治指南》、《中医消化病诊疗指南》、《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规》,《急性胰腺炎中西医结合诊治方案》的基础上,据循证医学原则,通过对AP文献检索及相关指南的梳理,形成AP中医诊疗初步方案,包括“中医病名”、“病因病机”、“辨证分型”、“临床治疗”、“疗效评定”、“转归和预后”、“预防调护”7个临床问题,通过专家咨询、问卷调研后形成了共识条文,并采用国际上通用的Delphi法经过3轮次投票后制定了《急性胰腺炎中医诊疗共识意见(讨论稿)》。在2011年11月3日中华中医药学会脾胃病分会第23次海南学术会议上,来自全国的中医消化病专家对共识意见进行认真讨论修改,以投票形式通过了《急性胰腺炎中医诊疗共识意见》。最后由核心专家组于2012年4月28日在江苏泰州进行了最终审定。现将全文公布如下,供同道参考,并冀在应用中不断完善。临床表现及中医病因急性胰腺炎是多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血清胰淀粉酶增高等为特点,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病,大多数患者病程呈自限性,20%-30%患者临床经过凶险,总体病死率5%-10%。AP分为轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)与重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)两类。SAP患者胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症,病死率高达30%-40%。根据本病的病因、发病部位及临床特点,应属中医“腹痛”范畴。据《黄帝内经·厥病篇》载:“腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也……痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也”。症状的描述与AP的临床表现比较符合。AP归属于中医“腹痛”、“脾心痛”、“胰瘅”范畴。有不执行反应的患者中青年及女性多发,冬春季、节假日多发。病因主要与胆道疾患(包括创伤)、过量饮酒、暴饮暴食、高脂血症及情志等因素有关。酒食不节:过食辛辣肥甘,暴饮暴食,饮酒过度,导致肝胆疏泄失司,胃肠熟腐传导失司,实热内积,湿热邪毒壅积,腑气不通。虫石内积:蛔虫上扰或肝胆湿热、胆汁郁结煎熬成石,肝胆失于疏泄,通降受阻,阻塞胆腑气机,不通则痛。跌仆损伤:外部创伤(可为ERCP所致)致胰脏受损,腑气不通,血瘀气滞。情志不舒:情志不畅,或暴怒伤肝,或忧思多虑,致肝气郁结或脾失健运,不通则痛。感受外邪:外感六淫之邪,传里化热,热郁中焦,里热积滞,因热致瘀,热毒血瘀互结。急性胰腺炎病性以里、实、热证为主。病位在脾、胃、肝、胆,并涉及心、肺、肾、脑、肠。病机演变以湿、热、瘀、毒蕴结中焦而致脾胃升降传导失司,肝失疏泄为中心。基本病机为“不通则痛”。可分为初期、进展期、恢复期。初期:正盛邪轻,多为气滞邪壅。进展期:正盛邪实,多为湿热内蕴、瘀毒互结、邪热内陷、上迫于肺、热伤血络,成气血逆乱之危症。瘀、毒互结是疾病加重及变证的病理基础,重症急性胰腺炎存在着邪从热化,热从燥化的病机特点。恢复期:正虚邪恋,多伴气血阴阳不足。辨证分型1.急性时期1.1肝郁气滞证1.2肝胆湿热综合征1.3热结证1.4皮肤青紫指征主症:(1)腹部刺痛拒按,痛处不移;(2)或可扪及包块;或见出血,皮肤青紫有瘀斑。次症:(1)发热夜甚;(2)口干不渴;(3)小便短赤,大便燥结;(4)舌质红或有瘀斑;(5)脉弦数或涩。主症2项加次症2项即可诊断。1.5皮肤型的次症主症:(1)脐周剧痛;(2)呼吸喘促、面色苍白,肢冷抽搦。次症:(1)恶心呕吐;(2)身热烦渴多汗,皮肤可见花斑;(3)神志不清;(4)大便不通,小便量少甚或无尿;(5)舌质干绛,苔灰黑而燥;(6)脉沉细而弱。主症2项加次症2项即可诊断。2.返回并持有复发证书疏肝理气，通胃泄热,国家营养液急性胰腺炎以疏肝理气、清热利湿、通里攻下、活血化瘀解毒、扶正祛邪为基本治则[7,8,13,14,15,16,18,19,20]。疏肝理气、清热利湿、通腑泄热、活血解毒。调理脾胃、疏肝化湿为主,兼祛余邪。抑制胰液分泌,缓解症状;缩短病程;减少并发症;降低重症患者病死率。2.辨证论治2.1疗效判定标准初期:少阳阳明合病或阳明腑实证为主,严重者则表现为结胸里实证。以疏肝利胆、清热利湿、通里攻下、泻热逐水为主要治则。进展期:毒热炽盛,气营同病、气血同病,热结腑实为主,治以清热解毒、清热利湿、活血化瘀、通里攻下、回阳救逆为主要治则。恢复期:主要表现为瘀留伤正,或见肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足,宜以调理脾胃、疏肝化湿为主,兼祛余邪,予以辨证施治(临床据余邪性质及气血阴阳虚损的不同辨证施治)。2.2辨证施治2.2.1大通清除,通胃不和,则以正虚邪狂大肝活气为主,有以下病急性期:(1)肝郁气滞证:治法:疏肝理气通腑。主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》)合清胰汤加减。药物:柴胡,香附,炒枳壳,白芍,陈皮,川芎,生大黄(后下),法半夏,黄芩,延胡索,郁金,丹参,檀香,砂仁(后下),甘草。(2)肝胆湿热证:治法:清肝利胆湿热。主方:茵陈蒿汤(《伤寒论》)合龙胆泻肝汤(《医方集解》)或清胰汤加减。药物:茵陈,龙胆草,大黄(后下),栀子,柴胡,枳实,木香(后下),黄连,延胡索,黄芩,车前子,通草,生地黄,当归。(3)腑实热结证:治法:清热通腑攻下。主方:大柴胡汤(《伤寒论》)合大承气汤(《伤寒论》)加减。药物:柴胡,枳实,半夏,黄芩,生大黄(后下),芒硝(冲),白芍,栀子,连翘,桃仁,红花,厚朴,黄连。(4)瘀热(毒)互结证:治法:清热泻火,祛瘀通腑。主方:泻心汤(《伤寒论》)或大黄牡丹皮汤(《金匮要略》)合膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减。药物:大黄,黄连,黄芩,当归,川芎,桃仁,红花,赤芍,延胡索,生地黄,丹参,厚朴,炒五灵脂,牡丹皮,水牛角(先煎),芒硝(冲)。毒热重者酌情加用黄连解毒汤、犀角地黄汤、清胰解毒汤、安宫牛黄丸。(5)内闭外脱证:治法:通腑逐瘀,回阳救逆。主方:小承气汤(《伤寒论》)合四逆汤(《伤寒论》)加减。药物:生大黄(后下),厚朴,枳实,熟附子,干姜,甘草,葛根,赤芍,红花,生晒参(另炖),代赭石(先煎),生牡蛎(先煎)。恢复期:根据正虚邪恋,主要表现为瘀留伤正,或见肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足、之证,宜以调理脾胃、疏肝化湿为则。方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子汤、养胃汤等(临床据余邪性质及气血阴阳虚损的不同辨证施治)。2.2.2加抗炎以药物黄疸重者加茵陈;热重者加蒲公英、败酱草、紫花地丁、金银花、栀子、连翘;食积者加焦三仙、莱菔子;大便不通者加芒硝;口渴明显者加生地黄、玄参;腹胀明显者加莱菔子、瓜蒌;痛甚加延胡索;瘀重者加三棱、莪术;呕吐重者加法半夏、紫苏梗、竹茹;便血或呕血者加三七粉,茜草根;汗多亡阳者加龙骨、牡蛎;因胆道蛔虫病引起者加乌梅、苦楝皮根、使君子;表现为结胸里实证者,加甘遂、芒硝。2.3养阴药及转染药(1)清热凉血药:生地黄、牡丹皮、犀角、玄参。(2)清热解毒药:金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、土茯苓、栀子、虎杖、红藤。(3)清热燥湿药:黄连、黄芩、黄柏、龙胆草。(4)健脾化湿药:白术、党参、扁豆、山药、藿香、佩兰。(5)疏肝和胃药:柴胡、佛手、橘皮、枳壳、厚朴、香附、青皮、川楝子。(6)活血化瘀药:延胡索、丹参、红花、桃仁、银杏叶、王不留行、银杏叶。(7)清热利湿药:泽泻、金钱草、海金沙、茵陈。(8)淡渗利湿药:猪苓、薏苡仁、茯苓;(9)破血消癥药:三棱、莪术;10峻下逐水药:甘遂、商路。11攻下药:大黄、芒硝。12养阴药:沙参、麦冬、玉竹。13驱虫药:使君子、槟榔、百部。14消导药:莱菔子、神曲、鸡内金、麦芽、谷芽。15开窍药:麝香、冰片、石菖蒲、苏合香。2.4太气类及大胃类(1)疏肝理气类:四逆散、柴胡疏肝散。(2)清热泻下类:大柴胡汤、大承气汤、小承气汤、增液承气汤、调胃承气汤、柴芍承气汤。(3)清热利湿类:龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、清胰汤、茵陈承气汤。(4)凉血解毒类:安宫牛黄丸、黄连解毒汤、犀角地黄汤、清营汤、大黄牡丹皮汤。(5)健脾和胃类:平胃散、六君子汤、养胃汤。(6)活血化瘀类:血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、失笑散、丹参饮、桃仁承气汤。2.5一般中药和中药方剂2.5.1临床表现用药物(1)六味安消胶囊:组成:土木香、大黄、山柰、寒水石(煅)、诃子、碱花。功能主治:和胃健脾,导滞消积,行血止痛。适应症:胃痛胀满,消化不良,便秘,属于脾失健运,水谷不化,食积停滞证。用法用量:口服,每次3粒,每天3次。(2)安宫牛黄丸:组成:牛黄、麝香、珍珠、黄连、郁金、栀子、雄黄、朱砂等。功效主治:清热解毒,镇惊开窍。适应症:用于神昏谵语。用法用量:口服,一次1丸,一日1次,小儿3岁以内一次1/4丸,4岁至6岁一次1/2丸,一日1次;或遵医嘱。2.5.2多器官流量并发症(1)血必净注射液:主要成分:红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物,主要成分为红花黄色素A等。功能:活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪。主治:1.腹腔内感染2.因感染、创伤、烧伤等引起的多器官功能障碍综合征(瘀毒互结、邪毒内陷证)的器官功能受损期及衰竭早期。(2)丹参注射液:主要成分:丹参。功能:活血化瘀,通脉舒络。主治:适用于伴有瘀血阻滞者(如伴有高血脂、高血粘度、高凝血症、血稠、急性弥漫性血管内凝血等)。注:中华医学会消化病学分会《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》认为:由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用,推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物,其中有丹参制剂等。2.6其他治疗2.6.1减少肠功能心力衰竭生大黄15g,胃管内灌注或直肠内滴注,每日2次。可有效防止肠功能衰竭及细菌移位,提高临床疗效,减少并发症,降低死亡率。其他常用药物:芒硝、甘遂、丹参、牡丹皮、赤芍、栀子、柴胡、黄芩等。2.6.2强刺激法常用穴:足三里、下巨虚、内关、胆俞、脾俞、胃俞、中脘等,一般采用强刺激,也可电刺激。临床尚可酌情选取公孙、神阙、天枢、合谷、章门、气海、内庭、阳陵泉、期门、血海、膈腧、太冲、膻中等穴,以增强疗效。2.6.3以外包治疗临床症状改善痊愈:轻症,5d内症状及体征消失,且实验室指标[血清淀粉酶、CT评分标准(见表1)或B超检查]恢复正常;重症,10d内达到上述标准。显效:轻症,5d内症状及体征消失,实验室指标明显改善;重症,10d内达到上述标准,合并症未完全消失,或APACHE分数(见表2)降低50%以上。有效:轻症,5d内症状及体征好转,实验室指标改善;重症,10d内临床症状体征好转,相关辅助检查指标及影像检查包括CT,较入院时有些恢复,但未恢复正常,或APACHE分数(见表2)降低未达50%。无效:轻症,5d内临床症状及体征无改变或加重;重症,10d内临床症状、体征无改变,或加重转手术治疗者,或APACHE分数降低未达30%。死亡:指病情恶化,进而死亡。注:SAP有效的临床指标主要包括:(1)疼痛、恶心、呕吐、发热、休克等症状基本消失。(2)腹肌紧张、上腹压痛或(和)反跳痛消失。(3)血尿淀粉酶、血常规恢复正常。(4)血钙、血气及重要脏器功能检(查)验恢复正常。(5)影像诊断显示进行性改善。所有症状都分为无、轻、中、重四级,主症分别记0、2、4、6分,在次症分别记0、1、2、3分,对于舌脉则分为正常和非正常两级。临床痊愈:症状消失或基本消失,证侯积分减少大于或等于95%。显效:症状明显改善,证侯积分减少大于或等于70%,但小于95%。有效:症状有好转,证侯积分减少大于或等于30%,但小于70%。无效:症状无明显好转,甚至加重,证侯积分减少小于30%。中医结合治疗轻症患者预后良好,重症患者20%-30%临床预后凶险,总体病死率为5%-10%。中医药有很确切的疗效,病重者应中西医结合治疗,可有效减低病死率,严重时转外科手术治疗。影响预后的因素包括:胆结石、高脂血症,饮食控制,高龄,低血压,低蛋白血症,低氧血症,低血钙,血糖,是否有并发症等。所有胆源性胰腺炎均应在住院期间接受针对胆结石的治疗。主症和次症调情志、避寒暑、慎起居、适劳逸、节(洁)饮食、戒烟酒。向患者及家属介绍疾病的主要诱发因素和疾病过程,嘱患者出院后劳逸适度,生活、饮食规律,勿过早进食或进油腻食物,避免暴饮暴食,戒除烟酒,保持良好的心理状态。饮食调理:早期禁食水,并行胃肠减压或行空肠营养管,待患者有自主大便、肠鸣音正常时开始进食。进食易消化的食物,避免暴饮暴食,忌食肥甘厚味、醇酒辛辣。预防调摄:积极治疗胆道疾病及其他可以引起AP的各种疾病。主症:(1)中上腹阵痛或窜痛,或向左季肋部、左背部窜痛;(2)腹胀、矢气则舒,可无发热。次症:(1)情志抑郁,急躁易怒,善太息;(2)恶心或呕吐;(3)嗳气呃逆;(4)舌淡红,苔薄白或薄黄;(5)脉弦紧或弦数。主症2项加次症2项即可诊断。主症:(1)上腹胀痛拒按或腹满胁痛;(2)舌质红,苔黄腻或薄黄。次症:(1)发热口渴,口干口苦;(2)身目发黄,黄色鲜明;(3)呃逆恶心,心中懊侬;(4)大便秘结或呈灰白色,小便短黄;(5)倦怠乏力;(6)脉弦数。主症