医院感染管理质量手册

+++++医院感染治理质量手册〔0一四年度〕科室10《医院感染治理质量手册》使用说明有效预防和掌握医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染治理标准化，我们特制定了《医院感染治理质量手遵照执行。《医院感染治理质量手册》内容包括：临床科室医院感染治理小展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、职业暴露登记表各种监测记录〔空气、物表、医务人员手、使用中消毒灭菌剂、无菌物品、紫外线灯等〕等。具体要求如下：本手册是科室医院感染治理工作质量考核依据，各项内容必需照实填写，字迹清楚。本手册应由科室监控小组长〔科主任或护士长〕妥当保管，不得让无关人员随便翻阅。院感办将定期对科室感染治理质量进展督查〔标准附后〕，上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。如遇医院感染治理特别状况需记录，可另加附页。本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换册，同时交回旧册，有院感办集中保管备查。目 录HYPERLINK\l“_TOC_250050“临床科室医院感染治理小组职责… 4HYPERLINK\l“_TOC_250049“医院感染治理监控医师职责………………………4HYPERLINK\l“_TOC_250048“医院感染治理监控护士职责……………… 5HYPERLINK\l“_TOC_250047“医务人员在医院感染治理中的职责… 6HYPERLINK\l“_TOC_250046“本科室医院感染治理小组成员……………… 6本科室风险因素评估………… 7科室医院感染治理小组年度工作打算… 8HYPERLINK\l“_TOC_250045“一季度医院感染治理小组活动记录………… 9HYPERLINK\l“_TOC_250044“一季度医院感染治理学问培训记录………… 10HYPERLINK\l“_TOC_250043“1月份医院感染治理质量持续改进记录………………… 11HYPERLINK\l“_TOC_250042“2月份医院感染治理质量持续改进记录………………… 12HYPERLINK\l“_TOC_250041“3月份医院感染治理质量持续改进记录… 13HYPERLINK\l“_TOC_250040“一季度医院感染病例登记表…………… 14HYPERLINK\l“_TOC_250039“一季度监测登记表 15HYPERLINK\l“_TOC_250038“一季度抗菌药物使用登记表……………… 16一季度消毒设备检测记录………………… 17HYPERLINK\l“_TOC_250037“一季度职业暴露登记表………………… 18HYPERLINK\l“_TOC_250036“一季度手卫生治理质量持续改进小结………HYPERLINK\l“_TOC_250035“一季度医院感染治理质量持续改进小结……………………HYPERLINK\l“_TOC_250034“二季度医院感染治理小组活动记录………… 19HYPERLINK\l“_TOC_250033“二季度医院感染治理学问培训记录… 20HYPERLINK\l“_TOC_250032“4月份医院感染治理质量持续改进记录…………………… 21HYPERLINK\l“_TOC_250031“5月份医院感染治理质量持续改进记录…………………… 22HYPERLINK\l“_TOC_250030“6月份医院感染治理质量持续改进记录… 23HYPERLINK\l“_TOC_250029“二季度医院感染病例登记表……………… 24HYPERLINK\l“_TOC_250028“二季度监测登记表… 25HYPERLINK\l“_TOC_250027“二季度抗菌药物使用登记表……………… 26二季度消毒设备检测记录……………… 27HYPERLINK\l“_TOC_250026“二季度职业暴露登记表…………………… 28HYPERLINK\l“_TOC_250025“二季度手卫生治理质量持续改进小结……………HYPERLINK\l“_TOC_250024“二季度医院感染治理质量持续改进小结………HYPERLINK\l“_TOC_250023“三季度医院感染治理小组活动记录………… 29HYPERLINK\l“_TOC_250022“三季度医院感染治理学问培训记录………… 30HYPERLINK\l“_TOC_250021“7月份医院感染治理质量持续改进记录…………………… 31HYPERLINK\l“_TOC_250020“8月份医院感染治理质量持续改进记录………………… 32HYPERLINK\l“_TOC_250019“9月份医院感染治理质量持续改进记录…………………… 33HYPERLINK\l“_TOC_250018“三季度医院感染病例登记表……………… 34HYPERLINK\l“_TOC_250017“三季度监测登记表………… 35HYPERLINK\l“_TOC_250016“三季度抗菌药物使用登记表……………… 36三季度消毒设备监测记录…………………… 37HYPERLINK\l“_TOC_250015“三季度职业暴露登记表……………………… 38HYPERLINK\l“_TOC_250014“三季度手卫生治理质量持续改进小结……………HYPERLINK\l“_TOC_250013“三季度医院感染治理质量持续改进小结………HYPERLINK\l“_TOC_250012“四季度医院感染治理小组活动记录………… 39HYPERLINK\l“_TOC_250011“四季度医院感染治理学问培训记录………… 40HYPERLINK\l“_TOC_250010“月份医院感染治理质量持续改进记录… 41HYPERLINK\l“_TOC_250009“月份医院感染治理质量持续改进记录… 42HYPERLINK\l“_TOC_250008“月份医院感染治理质量持续改进记录… 43HYPERLINK\l“_TOC_250007“四季度医院感染病例登记表……………… 44HYPERLINK\l“_TOC_250006“四季度监测登记表………… 45HYPERLINK\l“_TOC_250005“四季度抗菌药物使用登记表……………… 46四季度消毒设备监测记录…………………… 47HYPERLINK\l“_TOC_250004“四季度职业暴露登记表… 48HYPERLINK\l“_TOC_250003“四季度手卫生治理质量持续改进小结……………HYPERLINK\l“_TOC_250002“四季度医院感染治理质量持续改进小结………2023年上半年紫外灯管检测记录… 492023年下半年紫外灯管检测记录… 49HYPERLINK\l“_TOC_250001“本年度医院感染病例汇总表… 50多重耐药菌感染病例登记表……………… 50HYPERLINK\l“_TOC_250000“医院感染治理小组年度工作总结…………… 52监测报告单粘贴处〔1：……………… 53监测报告单粘贴处〔2：……………… 54医院感染治理质量考核评分标准… 55-56临床科室医院感染治理小组职责特点，制定治理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进展监测，实行有效措施，降低办，并乐观帮助调查。三、监视本科室抗菌药物使用状况。四、组织本科室医院感染治理防控学问的培训。好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及治理工作。七、有针对性地进展目标性监测，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率。八、协作院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌物品等进展环境卫生学监测，做好登记。九、提高本科医护人员手卫生依从性。医院感染治理监控医师职责制度贯彻落实。离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员进展医院感染防控学问的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进展监测，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室觉察医院感染病例．要准时催促主管医生填报登记卡，24小时内上报院感办，同时催促进展病原学检查，并做好科室登记工作。六、觉察有医院感染流行趋势时，马上向科主任及院感办汇报，乐观帮助调查医院感染发病缘由，提出有效掌握措施并乐观进展落实。七、负责组织对本科医院感染病例进展争论，记录完善。药敏试验结果对感染病人合理用药。九、遵循手卫生治理，加强职业卫生防护。医院感染治理监控护士职责和掌握措施的贯彻落实。离制度。学习。等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反响整改。六、对住院病人进展医院感染防控学问的指导和宣教工作。七、遵循手卫生治理，加强职业卫生防护医务人员在医院感染治理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染治理的各项规章制度。二、把握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、把握医院感染诊断标准。四、参与医院感染防控学问培训。遵循手卫生治理。六、觉察医院感染病例，准时送病原学检验及药敏试验，查找感染源和感染途径，掌握集中，乐观治疗病人，照实填表报告；觉察有医院感染流行趋势时，准时报告院感办，并帮助调查。觉察法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。本科室医院感染治理小组成员组长：本科室医院感染与风险治理存在的感染风险因素有：针对感染风险因素制定有效的掌握措施科主任 护士长 日期医院感染治理小组年度工作打算科主任： 护士长 日期：一季度医院感染治理小组活动记录时 间： 地 点：主持人： 记录人〔签名：..一季度医院感染治理学问培训记录培训日期：地点：参加者〔签名：培训内容：培训效果：效果评价：需进入下一个PDCA循环的问题：院感办检查时间11效果评价：需进入下一个PDCA循环的问题：院感办检查时间11月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：22一季度医院感染病例登记表编 号 住院号 姓名 123456789

感染入院诊断

感染 病原体 部位 本季度出院人数： 感染率： ％〔＜8〕本季度无菌手术数： 无菌手术感染率： %〔0.5〕一季度监测登记表监测监测内容时间抽样标本监测结果不合格缘由分析报告人复检结果空气医护监测物品消毒干净手术部〔室〕等空气中的细菌菌落总数≤4cfu/〔30min·9cm皿〕；非干净手术部〔室〕、非干净骨髓移植病房、产房、导管室、生儿室、9cm治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供给中心、血液透析中心〔室〕、急诊9cm〕。一季度抗菌药物使用登记表出院月份 月月月存在问题缘由分析整改措施效果评价

人数

率

数

送检数

及率科室主任签名： 日期：整改措施落实状况：院感办专职人员进效果评价：行追踪院感办主任签名： 日期：一季度消毒设备监测记录表日期 设备名称 监测结果 检测人一季度职业暴露登记表日期日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例一季度手卫生治理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计：手卫生设施设备配备状况：手卫生相关学问知晓状况：洗手或者外科洗手与手消毒正确状况：效果评价：科主任或护士长签名： 小结时间：一季度医院感染治理质量持续改进小结存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：效果评价：科主任或护士长签名： 小结时间：二季度医院感染治理小组活动记录时 间： 地 点：主持人： 记录人〔签名：..二季度医院感染治理学问培训记录培训日期：地点：(签名)：培训内容：培训效果评价：效果评价：院感办检查时间24效果评价：院感办检查时间24月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：26二季度医院感染病例登记表编 住院号 姓名 号 123456789

入院诊断

感染 病原体 部位 本季度出院人数 感染率： ％〔＜8〕本季度无菌手术数： 无菌手术感染率： %〔0.5〕监测内容时间抽样标本监测内容时间抽样标本监测结果不合格缘由报告人复检空气医护监测物品消毒干净手术部〔室〕等空气中的细菌菌落总数≤4cfu/〔30min·9cm〔室〕、非干净骨髓移植病房、产房、导管室、生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤9cm〕儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供给中心、血液透析中心〔室〕、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤9cm〕。二季度抗菌药物使用登记表出院月份 月月月存在问题缘由分析整改措施效果评价

人数

率

数

送检数

及率科室主任签名： 日期：整改措施落实状况：院感办专职人员进效果评价：行追踪院感办主任签名： 日期：二季度消毒设备监测记录表日期 设备名称 监测结果 检测人二季度职业暴露登记表日期 姓名 部位 锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例二季度手卫生治理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计：手卫生设施设备配备状况：手卫生相关学问知晓状况：洗手或者外科洗手与手消毒正确状况：效果评价：科主任或护士长签名： 小结时间：二季度医院感染治理质量持续改进小结存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：效果评价：科主任或护士长签名： 小结时间：三季度医院感染治理小组活动记录时 间： 地 点：主持人： 记录人〔签名：..三季度医院感染治理学问培训记录培训日期：地点：参加者〔签名：培训内容：培训效果评价：效果评价：院感办检查时间35效果评价：院感办检查时间35月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：38三季度医院感染病例登记表编 住院号 姓名 号 123456789

入院诊断

感染 病原体 部位 本季度出院人数 感染率： ％〔＜8〕本季度无菌手术数： 无菌手术感染率： %〔0.5〕监测内容时间抽样标本监测内容时间抽样标本监测结果不合格缘由报告人复检空气医护监测物品消毒干净手术部〔室〕等空气中的细菌菌落总数≤4cfu/〔30min·9cm〔室〕、非干净骨髓移植病房、产房、导管室、生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤9cm〕儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供给中心、血液透析中心〔室〕、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤9cm〕。三季度抗菌药物使用登记表出院月份 月月月存在文图缘由分析整改措施效果评价人数率

数

送检数

及率科室主任签名： 日期：整改措施落实状况：院感办专职人员进效果评价：行追踪院感办主任签名： 日期：三季度消毒设备监测记录表日期 设备名称 监测结果 检测人三季度职业暴露登记表日期 姓名 部位 锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例三季度手卫生治理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计：手卫生设施设备配备状况：手卫生相关学问知晓状况：洗手或者外科洗手与手消毒正确状况：效果评价：科主任或护士长签名： 小结时间：三季度医院感染治理质量持续改进小结存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：效果评价：科主任或护士长签名： 小结时间：四季度医院感染治理小组活动记录时 间： 地 点：主持人： 记录人〔签名：..四季度医院感染治理学问培训记录培训日期：地点：参加者〔签名：培训内容：培训效果评价：效果评价：院感办检查时间47效果评价：院感办检查时间47月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：月份医院感染治理质量持续改进记录自查内容：存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：科室效果评价：科主任： 护士长： 检查时间检查整改落实状况：50四季度医院感染病例登记表编 住院号 姓名 号 123456789

入院诊断

感染 病原体 部位 本季度出院人数 感染率： ％〔＜8〕本季度无菌手术数： 无菌手术感染率： %〔0.5〕监测内容时间抽样标本监测内容时间抽样标本监测结果不合格缘由报告人复检空气医护监测物品消毒干净手术部〔室〕等空气中的细菌菌落总数≤4cfu/〔30min·9cm〔室〕、非干净骨髓移植病房、产房、导管室、生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤9cm〕儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供给中心、血液透析中心〔室〕、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤9cm〕。四季度抗菌药物使用登记表出院月份 月月月存在文图缘由分析整改措施效果评价人数率

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送检数

及率科室主任签名： 日期：整改措施落实状况：院感办专职人员进效果评价：行追踪院感办主任签名： 日期：四季度消毒设备监测记录表日期 设备名称 监测结果 检测人四季度职业暴露登记表日期 姓名 部位 锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例四季度手卫生治理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计：手卫生设施设备配备状况：手卫生相关学问知晓状况：洗手或者外科洗手与手消毒正确状况：效果评价：科主任或护士长签名： 小结时间：四季度医院感染治理质量持续改进小结存在问题：缘由分析：整改措施及落实状况：效果评价：科主任或护士长签名： 小结时间：2023日期日期科室灯管编号检测结果检测人2023日期日期科室灯管编号检测结果检测人感染感染病原学送感染感染感染病原学送感染病原学送月份 出院人数 月份 感染人数 出院人数1人数率检率7率检率2839410511612本年度多重耐药菌感染病例登记表编号编号姓名住院号临床诊断感染部位检出标本病原体抗生素耐药主治状况 医师备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯、 ESBLs MDRABPDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌。医院感染治理小组年度工作总结科主任： 护士长： 日期：监测报告单粘贴处：监测报告单粘贴处：霍邱一院医院感染治理质量考核标准工程一、医院感染治理法律法规学问普及状况〔10分〕二、医院感染治理小组〔10分〕三、手卫生〔10分〕四、重要部位感染掌握〔10分〕五、医院感染病例监测〔10分〕

院感办将医院感染治理将相关法律、法规、规章等准时下发各科。查资料，资料不完整，少一份-2分。各科室应定期组织医护人员学习医院感染治理相关法律、法规、规章等，每年不少41次-2分，不知晓-2分。医护人员应参与医院感染相关法律法规以及本院的全员培训，每年不少于2次，并1次-2分。不知晓-2分。医院感染治理相关法律、法规和规章的内容。每年考核不少于1次并有记录。少1次-2分。-2分。在医院感染治理委员会的根底上成立医院感染治理小组，专人负责。小组成员必需定期参与医院感染委员会议和工作会议并有记录。少一份-2分。结合科室实际状况，制定相应的具可操作性的院感相关规章制度、掌握方案、流程等。实际工作遵章执行。没有制定-5感控小组每月依据院感要求开展质量掌握督查至少1次，有持续改进措施及记录。少一次-3分。〔病例报告、目标性监测及记录-3分。开展讲座、张贴宣传画等形式手卫生的培训及宣传。没有开展-2分。配置足量适宜的手卫生设施和手卫生用品，手卫生设施的位置便利医务人员使用。用于洗手的洗手液或肥皂容器是否枯燥；配备洗手后的干手物品或者设施应当避开造成二次污染。查不符合要求-3医务人员应按标准要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手卫生方法正确，外科手消毒符合标准要求。一人不符合要求-2主动开展手卫生依从性及效果监测。手卫生执行率差的一人-5分。每月手卫生用品消耗量与科室业务工作量相符。不相符合并差距太大的-5分。耐药菌医院感染掌握工作的通知》以及《卫生部关于加强非结核分枝杆菌医院感染预-2分，内容不知晓的，1人-2分。医务人员进展手术、各种侵入性操作、手术部位换药、插管后护理及其它无菌操作活动同时必需严格无菌技术操作规程、执行相应医院感染预防与掌握措施。1人没有执行-2建立有效早觉察、早诊断多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染病例机制，觉察后准时报告院感办，乐观协作院感办调查督导。没有准时觉察的1例-3分。依次类推。4.遵守多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染预防掌握指南的医院感染预防与掌握措施。1-25.准时落实院感专职人员提出的整改意见。1-2感染治理小组按《医院感染监测标准》要求开展日常医院感染监测工作。没有监测记录本-5分。临床医务人员准时觉察和报告医院感染病例，准时、准确填写病例监测表格、数据。1例-3分，依次类推。六、医院环境卫生治理及监测〔10分〕七、医院感染爆发预警及处置〔10分〕

洁、消毒，包括室内空气、物表、各类仪器设备和诊疗工具都应做定期的清洁消毒，1处没有做到-2分，依次类推。医院感染治理小组依据标准要求，开展常规环境卫生学监测工作，每季度对重点区域进展空气等细菌学监测。1处没有做到-2分，依次类推。重点部门〔如ICU、供给室、手术室、血透室、内镜室、换药室等〕还应对环境物表、无菌物品、医疗器械、医务人员手、使用中消毒液、透析液等工程进展监测，并有监测记录和不合格缘由分析、整改措施落实状况记录。1处没有做到-2分，依次类推。使用紫外线灯管的科室应登记照耀时间积存和强度监测记录。现场查看1处没有做到-2分。医务人员把握医院感染流行、爆发的定义和报告、处置流程。1人没有把握-2分。对科室预警的医院感染高危人群进展准时干预、防止院感爆发。没有干预-2分。对消灭的院感爆发苗头协作院感办进展调查、乐观落实相应的掌握措施。没有做到-2分。院感爆发应准时上报初次调查、过程调查、结案调查，书面报告存档。没有做到-2分。各科室制订的科室诊疗操作规程〔流程〕以及考核