生鲜乳收购许可证申请表

受理编号：生鲜乳收购许可证申请书收购站名称：收购站负责人：联系电话：传真：收购站地址：邮编：申证类型：□初次□变更□换证开办单位名称：（公章）开办单位法定代表人：收购生鲜乳种类：□牛乳□水牛乳□羊乳申请日期：年月日山东省畜牧兽医局制二〇〇九年八月填写阐明一、本申请书格式由山东省畜牧兽医局统一规定。封面编号由县级畜牧兽医主管部门统一编写，由年号和次序号构成，如（200X）XX号。二、收购站名称的命名方法。收购站名称由含有开办条件的乳制品生产公司、奶畜养殖场或奶农专业生产合作社名称+所在地名称+收奶站三部分构成。其中所在地名称为可选项。若乳制品公司、奶畜养殖场或奶农专业生产合作社名称中所在地已有明确表述的可不加，反之，则必须加上，以明确所在地的区域位置。三、本申请书由收购站开办者填写，需用A4纸双面打印，笔迹清晰，内容真实精确。四、需上报的附件材料：1.生鲜乳收购站平面图和周边环境示意图；2.开办者的营业执照复印件和法定代表人身份证明复印件；3.收购站负责人身份证明复印件；4.从业人员的培训证明和有效的健康证明复印件；5.与被收购养殖场的合作合同或收购合同复印件；6.卫生管理和质量安全保障制度；7.变更开办单位名称、法人代表以及收购站名称、负责人、地址名称或收购地区范畴的，申请书上需写明变更事项及因素，并提交原《生鲜乳收购许可证》和对应证明材料。五、申报单位将申请书、附件材料或对应证明材料装订成册，一式二份，上报县级畜牧兽医部门一份，自留存档一份（也可由县级畜牧兽医部门自行规定）。六、此表合用于初次申请、变更和换发《生鲜乳收购许可证》。声明1.本人对农业部《生鲜乳生产收购管理方法》已充足理解。2.本单位（人）已按照《生鲜乳收购站审核表》自查合格，可随时接受生产条件现场审核。3.本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承当一切后果及有关法律责任。开办单位法定代表人签名（开办单位公章）收购站负责人签名年月日

表1基本状况收购站名称收购站员工人数（个）收购规模（吨/日）收购地区范畴*养殖场（户）名称地址产奶动物头数挤奶方式开办单位和收购站状况介绍（内容详实充足，文字简要扼要，500字以上，应涉及开办单位和收奶站概况、收购能力、挤奶和贮存设施、管理制度和质量确保体系等状况）*注：1、具体填写养殖场（户）的名称；地址填写到镇、村、组或街道、社区的路名及号；产奶动物头数按申报时的实际头数填写；挤奶方式填写移动式、管道式、鱼骨式（并列式）、转盘式等机械挤奶方式中的一种。2、不够填写的另附页。表2工作人员状况序号姓名工作岗位职务/职称学历所学专业获证书（健康证明）时间、种类及编号发证机关注：填写奶站从事生产与管理的工作人员，涉及挤奶操作工。表3挤奶、冷却、冷藏、保鲜设施和低温运输设备清单序号设备名称规格型号重要技术性能指标数量生产厂家出厂日期使用日期

表4计量、检测仪器设备清单序号仪器设备名称规格型号数量重要技术性能指标生产厂家出厂日期使用日期附件3行政告知书生鲜乳收购站：为了保护人体健康，维护公共卫生安全，畜牧主管部门向你提示：根据《中华人民共和国农产品质量安全法》、《乳品质量安全监督管理条例》、《国务院有关加强食品等产品安全监督管理的特别规定》农业部公示第278号的有关规定，你应当懂得并恪守和推行下列规定和义务：一、奶畜养殖者、生鲜乳收购者、乳制品生产公司和销售者对其生产、收购、运输、销售的乳品质量安全负责，是乳品质量安全的第一责任者。二、生鲜乳收购站应当由获得工商登记的乳制品生产公司、奶畜养殖场、奶农专业生产合作社开办，并获得所在地县级人民政府畜牧兽医主管部门颁发的生鲜乳收购许可证。生鲜乳收购站应当含有下列条件：1.符合生鲜乳收购站建设规划布局；2.有符合环保和卫生规定的收购场合；3.有与收奶量相适应的冷却、冷藏、保鲜设施和低温运输设备；4.有与检测项目相适应的化验、计量、检测仪器设备；5.有经培训合格并持有有效健康证明的从业人员；6.有卫生管理和质量安全保障制度。其它单位或者个人不得开办生鲜乳收购站，不得从事生鲜乳收购活动。三、严禁在生鲜乳生产、收购、贮存、运输、销售过程中添加任何物质。严禁在乳制品生产过程中添加非食品用化学物质或者其它可能危害人体健康的物质。四、生鲜乳收购站应当建立生鲜乳收购、销售和检测统计。生鲜乳收购、销售和检测统计应当涉及畜主姓名、单次收购量、生鲜乳检测成果、销售去向等内容，并保存2年。五、生鲜乳购销双方应当订立书面合同。严禁收购下列生鲜乳：1.经检测不符合健康原则或者未经检疫合格的奶畜产的；2.奶畜产犊7日内的初乳，但以初乳为原料从事乳制品生产的除外；3.在规定用药期和休药期内的奶畜产的生鲜乳；4.其它不符合乳品质量安全国标的。对上述规定的生鲜乳，经检测无误后，应当予以销毁或者采用其它无害化解决方法进行解决。六、生鲜乳运输车辆应当获得所在地县级人民政府畜牧兽医主管部门核发的生鲜乳准运证明，并随车携带生鲜乳交接单。交接单应当载明生鲜乳收购站的名称、生鲜乳数量、交接时间，并由生鲜乳收购站经手人、押运员、司机、收奶员签字。如果违反上述规定，畜牧主管部门将根据有关规定予以你对应的行政处分，你还将承当对应的民事责任甚至刑事责任。兰山区畜牧兽医局年月日附件4承诺书兰山区畜牧兽医局：我申请办理《生鲜乳收购许可证》，根据《乳品质量安全监督管理条例》、《生鲜乳生产收购管理方法》等法律法规的规定，特作出以下承诺：一、提供的本单位及全部证照、文献，本单位与供货单位订立的购销合同、购货凭证等证明材料（涉及复印件）均为正当获得（订立），并符合有关法律、法规规定，其内容真实精确，无弄虚作假等状况。二、严格恪守《中华人民共和国农产品质量安全法》、《乳品质量安全监督管理条例》、《国务院有关加强食品等产品安全监督管理的特别规定》、《生鲜乳生产收购管理方法》等有关法规规定，依法从事生鲜乳生产收购活动。三、生鲜乳收购站的挤奶设施和生鲜乳贮存设施使用前应当消毒并晾干，使用后1小时内应当清洗、消毒并晾干；不用时，用避免污染的办法寄存好，避免对生鲜乳造成污染。生鲜乳收购站使用的洗涤剂、消毒剂、杀虫剂和其它控制害虫的产品应当确保不对生鲜乳造成污染。

四、生鲜乳收购站应当按照乳品质量安全国标对收购的生鲜乳进行感官、酸度、密度、含碱等常规检测。检测费用由生鲜乳收购站自行承当，不得向奶畜养殖者收取，或者变相转嫁给奶畜养殖者。

五、生鲜乳收购站应当建立生鲜乳收购、销售和检测统计，并保存2年。生鲜乳收购统计应当载明生鲜乳收购站名称及生鲜乳收购许可证编号、畜主姓名、单次收购量、收购日期和时点。

生鲜乳销售统计应当载明生鲜乳装载量、装运地、运输车辆牌照、承运人姓名、装运时间、装运时生鲜乳温度等内容。

生鲜乳检测统计应当载明检测人员、检测项目、检测成果、检测时间。

六、生鲜乳收购站收购的生鲜乳应当符合乳品质量安全国标。不符合乳品质量安