中成药的临床应用

中成药的临床应用

中成药的现状中成药是在中医药理论指导下，以中药材为原料，按固定的处方，依据一定的生产工艺和质量标准生产的中药制剂。特点：疗效确切、副作用小、使用携带方便、起效快。现有中成药厂600余家，生产的中成药品种4000多个，40多个剂型，年产值达数百亿元。2010版《中华人民共和国药典》中成药10692009版《国家医疗保险目录》

中成药987《国家基本药物目录》中成药102我省增补的基本药物中成药91中成药的药物组成（一）药物处方方剂是根据治疗疾病的需要，以中医学理论为指导，按照组方原则，在辨证论治的基础上，选择合适药物，妥善配伍而成中成药的药物组成（二）中成药的组方原则1、主药（君药）针对主病或主症起主要治疗作用的药物2、辅药（臣药）辅助主药加强治疗主病或主症的药物3、佐药佐助药、佐制药、反佐药4、使药引经药、调和药中成药的常用剂型中药传统剂型丸剂、散剂、膏剂、丹剂、酒剂、胶剂、膏药等中药现代剂型片剂、颗粒剂、胶囊剂、滴丸剂、气雾剂、喷雾剂、注射剂等等中成药剂型选择的原则三效速效、高效、长效三小剂量小、副作用小、毒性小五方便生产、运输、储藏、携带、使用方便中成药的分类1.解表剂辛温解表、辛凉解表、扶正解表。2.泻下剂寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施。3.和解剂和解少阳、调和肝脾、调和胃肠。4.清热剂清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清退虚热、气血两清。5.祛暑剂祛暑清热、祛暑解表、祛暑利湿、清暑益气。6.温里剂温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。7.表里双解解表攻里、解表清里、解表温里。中成药的分类8.补益剂补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。9.安神剂重镇安神、滋养安神。10.开窍剂凉开、温开。11.固涩剂固表止汗、涩肠止泻固脱、涩精止遗、敛肺止血、固崩止带。12.理气剂理气疏肝、疏肝散结、理气和中、理气止痛、降气。13.理血剂活血（活血化瘀、益气活血、温经活血、养血活血、凉血散瘀、化瘀消癥、散瘀止痛、活血通络、接筋续骨）、止血（凉血止血、收涩止血、化瘀止血、温经止血）。中成药的分类14.治风剂疏散外风、平熄内风。15.治燥剂清宣润燥、滋阴润燥。16.祛湿剂燥湿和中、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛风胜湿。17.祛痰剂燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰、化痰熄风。18.止咳平喘剂清肺止咳、温肺止咳、补肺止咳、化痰止咳、温肺平喘、清肺平喘、补肺平喘、纳气平喘。19.消导化积剂消食导滞、健脾消食。20.杀虫剂驱虫止痛、杀虫止痒。中成药的用法吞服冲服含化炖服调服吸入法鼻饲注射法外用法中成药的服药时间1．无特殊规定的一般。服药一日量分2-3次，于早、晚或早、中、晚饭后0.5-1小时各服一次。2．危急重症用药：应及时给药，为保证药力持续发挥，将所需药量酌情分次给予。

3．补益药：一般补益药宜饭前服，以利吸收；补阴药宜晚上一次服，可提高疗效。4：解表药：及时给予，以免病邪由表入里；如病情许可，发汗解表药于中午以前阳分时间(约1l时)给予，可顺应阳气升浮，有助药物驱邪除病的好处。5．镇静安眠药：唾前1-2小时给予。6．涩精止遗药：早、晚各一次给予。

7．截疟药：发作前3-5小时给予。

中成药的服药时间8．峻下逐水药：清晨空腹给予。

9．泻下药：午后或入夜时服用

。但病情重者，不可泥此，当随病情酌定给药时间。10．止泻药：及时给予，按时再服，泻止停服。11．润肠通便药：空腹或半空腹服，以利清除肠胃积滞。12．驱虫药：清晨空腹或晚上睡前给予。13．生津润燥、清署解热药：不拘时顿服。14．咽喉疾患药：不拘时多次频服，缓缓咽下，使药液与病变部位充分接触，迅速奏效。中成药的服药时间15.祛痰药：饭前服，使药物刺激胃粘膜，间接促使支气管分泌增加，从而稀释痰液，便于排痰。

16．平喘药：在哮喘发作前1-2小时给药，才能使药物起效制喘。17．健胃药：用于开胃的宜饭前服；18．制酸药：饭前服，以减少胃酸并增强对胃粘膜的保护作用。

19．消食导泻药及对胃肠有刺激性的药物适宜饭后服用。20．涌吐药：宜清晨、午前服。中成药的用量应根据中成药的特点和所治疾病的病情及患者的个体差异等具体情况严格控制药物使用的剂量和时间，长时间或超剂量使用都会导致不良反应的发生。合适的剂量合理的疗程合适的剂量中成药的剂量与临床疗效紧密相关。如果用药剂量不足,其药物中有效物质的生物利用度不能达到有效状态,就不能达到治疗效果。如果中成药用药剂量过大,也可能对患者身体造成伤害。特别是有些中成药组方含有药性比较峻猛的药物,用量过大,可以克伐人体正气。所以,中成药服用剂量应按规定服用。即使疗效不明显,需要调整剂量,也要在医嘱指导下服用,不可自行随意增减剂量,尤其对那些含有毒性或药性峻烈的药物更应如此。云南白药超量中毒致死事件一起医疗事故鉴定的体会：04年10月12日华南农大的一位学生，因内服扶他林片而致胃出血入住广州某三甲医院，经13、14日的积极治疗胃出血基本控制。15日主治医师（西医）给予云南白药内服，每次4克，一日3次，病人从中午12点开始到晚上10点共服大约11克。16日凌晨4点出现危象，病人一直昏迷，经抢救无效，最后死亡。市医学会首次鉴定：失血过多而致省医学会再次鉴定：云南白药中毒所致合理的疗程中医治病很重视“合理的疗程”。中医理论自古以来强调用药物治病应“中病即止”。

《素问》中说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”

日本小柴胡汤事件20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了对肝炎有效的小柴胡汤颗粒制剂。日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物。例如，一患者连续三年服用，累积服用了7.5公斤小柴胡汤制剂。但自20世纪90年代初爆出小柴胡颗粒致间质性肺炎的病例，后据统计1994年1月～1999年12月共发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。结果津村顺天堂1997年因此破产。2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。辩证施治中成药的使用是要求对证同一种病，证型不同，用药不同（同病异治）不同的病，证候相同，用药相同（异病同治）中成药与西药用法上有所不同西药的使用是对病什么病用什么药相对而言比较明确。辩证施治分型主症用药风寒感冒发热，有汗，微恶风寒，头痛鼻塞流涕，口干而渴，咽喉红肿疼痛，或咳嗽，痰黄而粘稠选用风寒感冒颗粒、荆防颗粒、扑感片、伤风感冒颗粒等都具有辛温解表，疏散风寒作用的中成药。风热感冒鼻塞声重，喷嚏，流清涕，痰稀，甚则恶寒发热，头项强痛，肢体酸痛，无汗或汗出而恶风寒选用银翘解毒片、桑菊感冒片、风热感冒颗粒、银柴颗粒等具有辛凉解表，疏散风热作用的中成药。体虚感冒体质素虚而又外感风邪选用玉屏风颗粒等具有扶助正气，解表散邪作用的中成药表里同病寒热往来；或既有表证，又有里热，恶寒发热，口苦咽干，鼻塞声重，口渴，咽痛，咳嗽气急，痰黄而稠，心烦，或见溲赤便秘选用小柴胡颗粒、防风通圣丸等具有表里双解，内外同治的中成药辩证施治分型症状用药风寒咳嗽咳嗽痰色稀白，呈泡沫状；头痛，鼻塞，流清涕，或伴有怕冷，无汗宜选用通宣理肺丸、半夏止咳糖浆、桂龙咳喘宁胶囊等具有发散风寒，宣肺止咳作用的中成药风热咳嗽咳痰黄稠，不易咳出，口渴，常伴有发热，头痛，头晕宜选用橘红丸、强力枇杷露、小儿消积止咳口服液、蛇胆川贝液等具有疏风清热，宣肺止咳作用的中成药燥热咳嗽多见秋季，咳嗽痰少粘稠，或干咳无痰，或痰粘难咳，胸痛，口干咽痛，尿黄，大便秘结宜选用养阴清肺丸、川贝枇杷膏等具有清热生津，润肺止咳作用的中成药中成药的联合用药原则1.当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。2.多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。3.药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。4.合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。5.一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。6.中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。7.应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。中成药不合理的配伍不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些药物在配伍中能产生毒性或较强的副作用，或使药物疗效降低，而不能同时服用。主要包括:中药与中成药、中成药与中成药的配伍禁忌:应遵循“十八反”与“十九畏”的原则。中成药与西药的配伍禁忌。中成药不合理的配伍二类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药，二者均有肝毒性产生有毒的化合物●含朱砂的中成药，如六神九、紫雪颗粒、苏合香丸、冠心苏合丸等，与溴化钾、溴化钠、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁等同服，会产生溴化汞、碘化汞之类有毒汞盐沉淀，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎③形成难溶性物质●含金属离子的中成药如牛黄解毒丸、牛黄上清丸、黄连上清丸、蛤蚧定喘丸、排石颗粒同四环素族抗生素生成难溶性络合物，影响四环素族抗生素的吸收，从而降低西药的疗效。中成药不合理的配伍④中药能增加西药的毒副作用如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中药可加重麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用,使副作用增加,严重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黄，含钙离子的矿物药如石膏、海螵蛸等能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心苷类药物的敏感性而增加对心脏的毒性。⑤加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激胃粘膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用，可诱发消化道溃疡；板蓝根颗粒、穿心莲片等与青霉素G伍用会增加过敏的危险。中成药不合理的配伍⑥改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用●某些中药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时可致高血压危象。如麻黄与痢特灵、优降糖等；●中药酒剂、酊剂不能与部分头孢类、硝咪唑类及单胺氧化酶抑制剂合用；含钾离子高的中药如扁蓄、金钱草、丝瓜络等与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血钾症；含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与磺胺类药合用降低其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿。中西药合用配伍禁忌表--生物碱类中药中药分类不宜配伍的西药配伍禁忌的机理后果黄连、黄柏、川乌、附子、贝母、麻黄、元胡等含生物碱的中药及其制剂如蛇胆川贝液、防风通圣丸、连翘败毒丸等酶制剂：胃蛋白酶、乳酶生、胰酶、多酶片、淀粉酶等生物碱能与酶制剂产生沉淀药效降低或失效金属盐类：碳酸钙、氯化钾、硫酸亚铁、次碳酸铋、枸橼酸铁铵糖浆等二者可产生沉淀反应药效降低或失效碘及碘化物类：碘化钾、碘化钠、碘喉片等在胃酸作用下，碘离子能沉淀大部分生物碱，影响吸收药效降低或失效生物碱类西药：士的宁、阿托品、麻黄素等同类药物毒副作用相加毒副作用增强碱性较强的西药：碳酸氢钠等后者能影响中药生物碱的解离度，妨碍吸收疗效降低中西药合用配伍禁忌表--鞣质类中药中药分类不宜配伍的西药配伍禁忌的机理后果地榆、五倍子、大黄、虎杖、诃子等含鞣质的中药及其制剂，如槐角丸、黄氏响声丸、等。

酶制剂：胃蛋白酶、淀粉酶、胰酶、多酶等

二者能形成氢键螯合物而降低生物利用度

药效降低异烟肼

二者可产生沉淀反应药效降低金属离子制剂：硫酸锌、碳酸钙、硫酸亚铁、次碳酸铋、胃舒平

二者在胃肠道结合，形成难以吸收的沉淀物

药效降低或失效维生素B1、维生素B6

发生缔合反应，生成难以吸收的缔合物

药效降低四环素族及红霉素、制霉菌素、林可霉素、新霉素、氯霉素、羟氨苄青霉素

二者可生成鞣酸沉淀物不易吸收

疗效降低中西药合用配伍禁忌表--有机酸类中药

中药分类不宜配伍的西药配伍禁忌的机理后果含山楂、乌梅、山茱萸、五味子等含有机酸的中成药如保和丸、四神丸、健胃消食片、六味地黄丸等磺胺类药前者能使尿液酸化、降低磺胺类药物在尿中的溶解度，引起结晶或血尿副作用增强红霉素红霉素在酸性环境下易分解失效，前者可使其分解失效药效降低呋喃坦啶、利福平、阿司匹林、消炎痛前者能增加后者在肾脏的重吸收而加重对肾脏的毒性副作用增强碱性药物如氨茶碱、胃舒平、氢氧化铝、碳酸氢钠、奎宁等二者能发生中和反应药效降低证候禁忌每种中成药都有特定的功效和一定的适用范围、主治病症，临床应用时都有所禁忌，称症侯禁忌。安宫牛黄丸：功能清热解毒，豁痰开窍，属于凉开宣窍、醒神救急之品，主治中风、热厥、小儿急惊风，用于心肝有热、风痰阻窍所致的高热烦躁，面赤气粗，舌绛脉数，两拳紧握，牙关紧闭的热闭神昏证；面青身凉，苔白脉迟，属于寒闭神昏者，应选用温通开窍的苏合香丸。妊娠禁忌某些药物因损害胎儿或对孕妇有不良影响，属于妊娠禁忌范围，根据药物对孕妇不良反应程度不同而分为禁用、忌用、慎用。凡具有通经祛瘀、行气破滞、泻下逐水作用以及有毒性的药物大多都是禁忌药。禁用：坚决不能用。忌用：原则上不能用。慎用：必须谨慎使用。以不用为好，但若有必要，可根据具体病情酌情使用。妊娠禁忌禁用药物：牛黄解毒片、小活络丸、冠心苏合丸、益母草膏、跌打丸等。忌用药物：三黄片、大活络丸、云南白药、等。慎用药物：黄连上清丸、安宫牛黄丸、防风通圣丸、牛黄上清丸、舒肝丸、附子理中丸等。饮食禁忌服用含铁的中成药(脑立清、紫雪丹)不宜喝茶，吃柿子。清热解毒类中成药(如牛黄解毒片)、清热泻火类中成药(如牛黄上清丸)应避免吃辛辣温热的食物(如辣椒、姜、葱、韭菜、油条等)。服用祛寒类中成药(如附子理中丸)不宜吃寒凉的食物(如西瓜、冷饮)。热证忌食辛辣、油腻，寒证忌食生冷，水肿不宜吃盐，即不宜吃与中成药性质相反的食物。

中成药的不良反应中成药不良反应的定义按照规定剂量正常使用中成药过程中，患者出现的有害而非期望的，且与中成药应用有因果关系的反应。药品不良反应信息通报第一期壮骨关节丸、清开灵注射液、双黄连注射液第二期感冒通、龙胆泻肝丸第三期葛根素注射液、穿琥宁注射液、参麦注射液第四期鱼腥草注射液第六期含马兜铃酸的中药第七期莪术油注射液第八期莲必治注射液、克银丸第九期白蚀丸第十期葛根素注射液第十六期壮骨关节丸药品不良反应信息通报第十七期痔血胶囊第二十一期清开灵注射液第二十二期双黄连注射液第二十三期穿琥宁注射液、炎琥宁注射液第二十七期鼻炎宁第三十二期维C银翘片

第三十八期细辛脑注射液

第四十四期生脉注射液第四十五期香丹注射液第四十八期喜炎平注射液、脉络宁注射液2011年国家药品不良反应

监测中心数据分析药品不良反应/事件报告数量852,799份；每百万人口平均病例报告数量637份；其中新的和严重不良反应/事件报告数量145,769份，占同期报告总数的17.1％。抗感染药报告数占化学药总例次数的51.2%；其次是心血管系统用药，占8.5%；镇痛药，占7.2%；消化系统用药，占5.6%；电解质、酸碱平衡及营养药，占4.2%。2011年国家药品不良反应

监测中心数据分析严重药品不良反应/事件报告的给药途径以静脉注射为主，占73.4%；其次为口服给药，占20.0%；其他给药途径占6.6%。提示静脉注射给药途径风险较高，选择合理的给药剂型、途径是减少不良反应发生的重要方法。

2011年国家药品不良反应

监测中心数据分析2011年药品不良反应/事件病例报告中，小于1岁的19,419例，占2.3%；1—4岁的39,726例，占4.7%；5-14岁的38,524例，占4.5%；15-44的岁368,440例，占43.2%；45-64岁的264,588例，占31.0%；65岁及其以上的122,102例，占14.3%。

严重药品不良反应/病例报告中，小于1岁的743例，占2.3%，1-4岁的1,306例，占4.0%；5-14岁的1,300例，占4.0%；15-44岁的11,212例，占34.5%；45-64岁的11,152例，占34.4%；65岁以上的6,739例，占20.8%。与总体病例报告的年龄分布相比，14岁以下的儿童患者的比例基本一致，45-64岁患者比例升高，65岁以上老人的比例明显升高，提示应加强针对中老年患者的用药监护。2011年国家药品不良反应

监测中心数据分析中药注射剂报告65,572例次，其中严重报告4,034例次。数量排名前3名的药品分别是清开灵注射剂、双黄连注射剂和参麦注射剂。中药注射剂的严重不良反应在基层医疗卫生机构较为突出，提示基层医疗机构应加强中药注射剂的合理使用，谨慎合并用药，做好不良反应的救治工作。中成药不良反应的分类副作用在常规治疗剂量下，伴随中成药的治疗作用而发生的一些与治疗目的无关的作用如应用含麻黄的中成药平喘而引起的心悸、血压升高等不良反应中成药不良反应的分类过敏反应

中成药引起的与抗原抗体结合有关的不良反应，可造成生理功能紊乱，甚至组织损伤，其临床症状多种多样，病理机制复杂，又称变态反应常见的过敏反应有：皮肤荨麻疹、红斑、紫癜、大疱性剥脱性皮炎等，甚至出现白细胞和血小板减少、喘息、肝肾功能损害、溶血、呼吸困难、过敏性休克等中成药不良反应的分类毒性反应

指由于使用中成药，而引起的人体功能或器官组织损害。与中成药本身的毒性、用量、用药时间、体质等因素有关。分为急性中毒反应和慢性中毒反应中成药不良反应的分类致癌作用有的中药具有直接的致癌作用，如槟榔（槟榔碱、水解槟榔）具有实验性致癌作用有的中药具有促癌作用，常见的有巴豆油、甘遂中的大戟二萜醇类物质中成药不良反应的分类致畸作用常见的致畸作用的中药有百合、苦参、杏仁、桃仁、郁李仁等依赖性与成瘾性如罂粟碱类药物具成瘾性

中成药不良反应的分类首剂效应某些中药开始使用时，由于机体对药物作用尚未能适应而引起的强烈难以耐受的反应。如决明子有缓泻的作用，而首次使用该药时，某些人会引起腹痛、腹泻。中成药不良反应的分类特异质反应某些人因遗传原因在用药后发生的与药物的作用、药理无关的病理反应如有人在口服常规剂量的板蓝根糖浆之后发生溶血反应，研究发现该症状与患者红细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷有关中成药不良反应的分类继发反应由于药物的治疗作用而诱发的反应。如服用大黄、番泻叶、麻仁丸等导泻药物而致的肠液丢失，使维生素B缺乏引起口腔溃疡。中成药不良反应的分类停药综合症由于骤然停用某种药物而引起的与该药物治疗作用相反的效应。如服用大黄、番泻叶、麻仁丸等进行通便，但突然停药而引起的便秘。中成药不良反应产生的原因1、药物方面的问题1.1缺乏药材质量标准，品种混乱中药由于产地不同而导致同名异物或同物异名。关木通→马兜铃科马兜铃的藤茎→马兜铃酸→易致肾损害川木通→毛茛科灌木小木通的藤茎→不含马兜铃酸北豆根→防己科植物蝙蝠葛的根→有小毒广豆根→豆科植物越南槐的根→毒性较大（药典收载）中成药不良反应产生的原因1.2中成药的毒性成分所致有毒性的中草药大约487种，大毒药50种，致死量在1g以下的极毒药22种国家管制使用的中药28种砒石（红砒、白砒）、砒霜、生川乌、红升丹、生千金子、生半夏、斑蝥、青娘虫、洋金花、生天仙子、生南星、红粉、生藤黄、蟾酥、生白附子、生附子、水银、生巴豆、白降丹、生马钱子、生甘遂、雄黄、生草乌、红娘虫、雪上一枝蒿、生狼毒、轻粉、闹羊花中成药不良反应产生的原因1.3炮制不当中药饮片的炮制可以改变药性，提高疗效，降低毒性，只有经过严格而规范的炮制，才能保证用药安全，减少不良反应的发生

水飞法→可溶性汞和游离汞↓毒性↓朱砂炮制

球磨法→游离汞游离汞↑毒性↑中成药不良反应产生的原因1.4药物成分不清中药材本身含有很多不同类型的化学物质，且中药注射剂多为复方制剂，其所含化学成分远远多于单方注射剂。制剂提取过程中，一些引起不良反应的物质与有效成分同时被提取保留下来，注射给药后引起不良反应。比如双黄连注射剂中的绿原酸，生脉注射液提取过程中未除尽的鞣质中成药不良反应产生的原因1.5质量标准目前我国已有中药注射剂批准文号１2０多种，这些品种基本上是２０世纪８０年代以前研制的，质量标准多为部颁标准升为国家标准，在当时的情况下，中药注射剂有效成分不清，含量低，有的品种甚至没有含量测定。质量标准的缺乏或低下造成相关物质（如蛋白质、鞣质、树脂等）的控制缺陷，在使用时易产生不良反应。中成药不良反应产生的原因1.6生产工艺不同工艺生产出来的制剂，杂质也不同，不良反应发生率也有差别。1.7质量差别不同厂家生产的相同制剂，质量有差异，同一厂家的同一制剂不同批次之间质量也有差异。中成药不良反应产生的原因1.8附加成分中药注射剂中加入的附加剂（如增溶剂、抑菌剂、止痛剂等）进入人体后，可能会与机体发生反应，生成有害物质。助溶剂、增溶剂等添加剂是产生热源物质和致敏物质的重要因素。中成药不良反应产生的原因2、使用