中华医学会第九次全国检验学术会议暨中国医院协会临床检验专业委员会第六届

PAGEPAGE10中华医学会第九次全国检验学术会议暨中国医院协会临床检验专业委员会第六届全国临床检验实验室管理学术会议２０１１年５月２４日-２７日北京九华山庄参会代表：２０００名．大会主题：临床检验新技术、新进展学术交流。临床实验室质量管理及生物安全管理临床检验检测系统性能验证及方法学评价开幕式：卫生部医政司赵明刚司长积极探索临床检验专业如何更好地承担社会责任。优化检验项目检验结果互认加强对微生物检验学科的建设临床检验专业加强微生物学科建设与管理，通过药敏试验做到合理指导临床用药，配合卫生行政部门对抗生素的管理，有效控制医院内感染。加大对县域医疗机构的建设及专业人员的培训。大会报告：关注的题中国人群重要常规临床检验项目参考区间的初步研究研究背景：参考区间来源调查诊断学全国临床检验操作规程厂家提供来自国外实验室自建研究目的：逐步在全国范围内建立我国人群重要临床检验项目的参考区间项目承担：全国六大地区东北：中国医科大学附一院华北：北医三院华东：上海中山医院西北：第四军医大学一附院西南：华西医院华中：广东省中医院研究项目：生化、血液常规项目研究方案：制定方案→实验室评估（正确度、精密度）→培训→募集人群→健康调查、体格检查→采集标本→实验室检测（分析系统完整、质量保证措施）→数据分析统计方法：ＣＬＳＩＣ２８－Ａ３调查例数：每组至少１２０例分组统计：Ｚ－ＴＥＳＴ参考区间：P2.5-P97.5研究结果：尚未公布２．丙型肝炎实验室诊断诊断项目：血清学检测（１）抗－ＨＣＶ（筛查试验：ＥＩＡ、ＣＩＡ；补充试验：ＲＩＢＡ、ＲＴ－ＲＮＡ）ＥＩＡ：目前主要第三代试剂盒（ＮＳ３＋ＮＳ５＋Ｃ）窗口期７周（不能满足早期诊断）（２）HCVAg检测（核心抗原）感染１２天可查到。（３）核酸检测（ＲＴ－ＲＮＡ）（４）基因型、亚型诊断模型：抗－ＨＣＶHCVAg或ＲＴ－ＲＮＡ结果解释--排除ＨＣＶ++活动性感染（急、慢性）-+早期感染或免疫障碍+-１、即往感染２、慢性感染３、被动输入抗－HCV+血液。４、假阳性抗－ＨＣＶ检测：注意假阳性：国内报道不同国产试剂盒筛查有较大差异，说明有假阳性，一般人群为４０-６０％的真阳性，进口试剂盒也存在假阳性不同试剂盒抗－ＨＣＶ检测Ｓ/ＣＯ报道试剂盒Ｓ/ＣＯ界值与ＲＩＢＡ或ＲＴ－ＨＣＶ符合率orther>3.896%上海科华>1095.6%新创公司>896%北京万泰>1497%目前建议丙性肝炎诊断流程两种试剂盒筛查→Ｓ/ＣＯ均很高（>6-14）直接报阳性↓↓Ｓ/ＣＯ均低均阴性报阴性↓建议做ＲＴ－ＲＮＡ↓阳性阴性↓↓报阳性ＲＩＢＡ？两种试剂盒筛查→Ｓ/ＣＯ均很高（>6-14）直接报阳性↓↓Ｓ/ＣＯ均低均阴性报阴性↓HCVAg检测↓阳性阴性↓建议做ＲＴ－ＲＮＡ↓阳性阴性↓↓报阳性ＲＩＢＡ？HCVAg检测问题：HCVAg检测位于ＨＣＶ核心区，一般在血液中与抗－ＨＣＶ结合，检测时需做标本预处理，感染ＨＣＶ后１２天可查到HCVAg，成本相对较低，操作相对简单，可以替代ＲＴ－ＲＮＡ检测，但目前试剂盒依类进口(如abbott)临床检验结果互认与质量改进开展时间：２００６年，２４省区开展有关问题：科学性？可能性？意义？检验项目水平是变化的各实验室参考区间的差异不同方法给出不同的结果评价材料性质与病人标本的差异分析前环节的控制合理与有效地利用资源互认前提：是保证医疗质量与医疗安全，在此前提下，检验结果互认的核心问题是检验结果的准确性（正确度与精密度）和可比性，结果的准确，具有跨时空的可比性。推进检验结果互认：临床实验室必须运行必要质量体系，规范开展检验工作。临床实验室应制定准确性或一致性的判定标准或允许误差。建立和应用参考系统或指定比对系统作为检验结果准确一致的判定工具。建立科学、合理的外部质量保证机制，包括ＥＱＡ、正确度验证和标准化计划。统一参考区间或医学决定性水平的使用。尿液有形成分检查及问题思考（1）尿液检查：理学检查、化学检查、有形成分检查（沉渣检查）三者相辅相成、互相弥补互相印证。但有形成分检查对临床了解泌尿系统各个部位变化，辅助定位诊断、鉴别诊断和预后判断更具有应用价值。（2）尿液有形成分检查的方法：标准化尿液显微镜检查、尿流式细胞分析、机器视觉尿液有形成分分析。标准化尿液显微镜检查是尿液有形成分检查的金标准。尿流式细胞及机器视觉尿液有形成分分析系统，由于各自技术的局限性，迄今仍然不能取代人工检查。（3）尿液“镜检筛选”原则a.筛选标准条款的宽、严成都没有统一的标准，不同型号的一起筛选标准不同。b.仪器对细胞的识别能力，决定筛选标准的宽严。干化学筛选方法：基于细胞内化学成分判断细胞的有无，国内多数医院筛选标准为同时出现白细胞、红细胞、蛋白、亚硝酸盐均阴性才能免除镜检（有的单位又加颜色、浊度变化。尿流式或图像识别仪器判别准确率相对较高，标准要求相对较低，镜检的工作量也低。c.根据工作量与技术员的比例、实验室的条件及承受能力合理选择哪种筛选方法。d.假阴性率是关键参数，特别具有诊断意义的重要参数（如红细胞）假阴性率尽可能低，在低假阴性率的前提下，调整标准降低假阳性，尽量减低复检率。鉴于干化学对镜检可漏检红白细胞的互补作用，建议干化学与尿流式分析系统或及其视觉分析系统检验结果联合用于筛选。e.筛选标准的制定是有“系统属性”的，检测系统（仪器、试剂、方法）是标准制定的基础，其应用具有系统专一性。鉴于试带敏感性的差异，即便引用同一型号统一检测系统的标准，在本实验室使用之前也要经过验证确认引用标准适合本实验室质量要求后，方可使用。f.肾病患者（无论初诊还是复诊）不适合筛选，均匀直接行标准化显微镜检验。专题报告：有关临床实验室质量管理专题定量检测系统的性能验证（1）何时进行验证：a.引进新的分析系统/方法b．EQA/PT成绩不合格，经过整改处理后，（2）验证性能：精密度与正确度（CLSIEP15）线性：（CLSIEP6-P）参考区间（C28-A3）精密度与正确度：验证需在系统稳定的情况下进行，整个实验过程中在，只有在室内质控结果在控时，实验数据方可接受。a.精密度（precision）：指在规定条件下获得独立测定结果之间的接近程度；通常采用不精密度（变异系数cv%）表示，反映随机误差。精密度验证：①样本选择：选择基质与样本相似或相同、被测物浓度在医学决定水平（2个）附近的校准品、质控品或者保存的临床样本；每天进行一批测定，每个样本重复3次测定，重复测定5天。统计处理：计算批内精密度（重复性）计算实验室内精密度结果判断：批内精密度与实验室内精密度符合相关质量标准。b.正确度（trueness,真实度）：表示大量测量的均值与真值得接近程度；通常采用不正确度（偏倚bias%）表示，反映系统误差正确度验证：两种方法方法学比对：选择合适的比对测定程序（参考测量程序、现有测量程序等）及20个不同水平病人样本；在3-4天内，每天采用两种方法（单次）测定5-7个样本，然后对数据进行统计分析判定验证结果。测定有证参考物质（CRM）：选择两个合适的参考物质（有证参考物质、室间质评物质），对每个样本测定3-5批，批内对样本进行重复测定，通过测定均值与其靶值进行比较，判断结果。线性验证：建议参加卫生部临床检验中心线性评价与校准验证计划。参考区间：随机选择20个健康人群样本，按照选择检测系统/方法测定验证项目，结果与目前使用参考区间比较，要求10%以下的结果未超过现参考区间，否则应重新建立参考区间。定性检测的性能验证（1）何时进行验证：①使用新的检测系统或试剂时。②更换检测系统或试剂时。（2）验证性能：精密度方法学比较（阳性符合率、阴性符合率与总符合率）最低检出限Cutoff值①精密度Ⅰ.S/CO重复性验证：s:验证样本的信号值（信号值）Cutoff值：是一个判定某一检测结果的由阴性或阳性对照信号值按一定公式计算出来的信号值。每次测定都会有差异。A．样本要求：高中低三个样本B．验证方法：批内变异（重复性）：在一批检测内重复检测20次（孔），计算所得S/CO值的均值、标准差、CV%。批间变异（实验室间精密度）：在10天以上时间内单次（孔或管）重复进行20批测定，计算所得S/CO值的均值、标准差、CV%。C．结论判断：批内、批间变异应≤试剂说明书标明的值。或批内CV<10%,批间变异<20%.Ⅱ.阴阳性结果的重复性定性测定精密度还指一份阳性或阴性，在多次检测中是否得到可重复的阳性或阴性结果。A.样本要求临界值：实验结果处于（阴、阳性）分界点时的样本中分析物浓度值；低于此值，定性实验的结果为阴性；高于此值，定性实验的结果为阳性;对定性实验来讲，临界值是唯一的医学决定水平。按照CLSIEP12文件找C50当样本中被测物浓度处于临界水平时，定性实验重复检查同一样本，将产生50%的阳性结果和50%的阴性结果。当样本浓度在临界值以上增加时，阳性结果比率增加；而当样本浓度在临界值以下减低时，阴性结果比率增加当样本浓度高于临界值时，重复实验产生95%阳性结果（C95）；当样本浓度低于临界值时，重复实验产生95%阴性结果（C5）；在临界值基础上准备出-20%浓度的样本和+20%浓度的样本；B．验证方法对以上低（临界值（1-20%））、高浓度（临界值（1+20%））样本分别测定20次，记录阴性及阳性结果数；C．结论判断当实验结果表明+20%浓度的样本产生阳性结果数≥95%，同时，-20%浓度的样本产生阴性结果数≥95%，说明临界值±20%浓度范围等于或超出临界值的95%区间，对于被测物浓度在±20%浓度范围以外的样本，实验方法将给出稳定的结果。当阳性和/或阴性结果数＜95%时，应另外准备不同浓度的实验样本，重新进行评价。②方法评价（准确度）A．样本来源a.最好使用常规病人的新鲜样本，也可以建立临床样本库，或选择商品血清盘样本量应保证评价实验方法和比较方法测定的需要。b.阴性和阳性样本数量，应分别在50例以上c.样本中被测物应稳定，B.验证方法用评价方法和对比方法在10到20天内同时检测比对，总测定批数不少于20次，然后观察两种方法的符合情况（阳性符合率、阴性符合率、总符合率）C．结果计算对比方法总计阳性阴性实验方法阳性aba+b(R1)阴性cdc+d(R2)总计a+c(C1)b+d(C2)n阳性符合率=100%×[a/(a+c)]阴性符合率=100%×[d/(b+d)]总符合率=100%×[(a+d)/n]用与两组定性结果一致性比较.用公式计算得到kappa值.kappa值位于[-1,1]观察一致率P0=（a+d）/n机遇一致率Pc=(R1C1/n+R2C2/n)/n实际观察一致率=P0—Pc非机遇一致率=1-PcKappa=（P0—Pc）/（1-Pc）③cutoff值验证A、阴性样本验证：选择没有疾病的健康人合肥讨论疾病患者的病人新鲜血清共120份，分3-5批3-5天进行测定，计算均值、s,cutoff验证值为均值+3s。B、阳性样本测定值验证：选择弱阳性（cutoff值±20%）新鲜血清或质控血清共120份，分3-5批3-5天进行测定，计算均值、s,cutoff验证值为均值-3s。C、按照CLSIEP12文件找C50，实测C50即为cutoff验证值，但此文件只适用于基于定量试验但报告定性结果的检验项目。cutoff验证值用于①灰区设定；②L-J质控图控制先设定。临床免疫定性试验室内质量控制A、质控物选择：①人血清基质质控品，稀释液也应用人血清，冻干品复溶可以使用生理盐水。②稳定性：-20℃③质控物数量、实验位置、频率：至少选择一个弱阳性与阴性质控品。位置随机。试剂盒所设阴阳性对照是用来计算cutoff值或域值。也有相应的有效性判断标准,只能在同批号试剂内使用，不能作为质控品使用。质控必须是可以监测到不同批号试剂间变化的外对照。④浓度范围：围绕cutoff值选择，一般建议阳性质控物为2×cutoff值左右，阴性质控物为0.5×cutoff值左右。高值或超高值阳性血清是用来监控“HOOK”效应的，应该在引进分析方法或试剂盒时评价，不需长期监控。B、控制限确定利用cutoff验证值确定上下控制限判断随机误差：如果质控污信号测定值超过此上下控制限，即为失控。阳性重点为下限，阴性重点为上限。单个超限为失控；阴阳性同时上限或同时下限超限为失控,阳性上限超限而阴性未超或阴性下限超限而阳性未超，可视为不失控。如HBsAg试剂的cutoff值为0.105，cutoff验证值为0.067，阳性质控物均值为0.215，则阳性控制限为：0.215×[1±（0.105-0.067）/0.105]（0.292，0.137）。阴性质控物则应用阳性失控限公式得到的cutoff验证值比例为36%。系统误差规则则可选用41s和10X。二、有关临床检验各专业专题(一)临床常规化学1.人血清肌酐、胱抑素（CystatinC）、尿总蛋白和白蛋白报告中注意的问题(1)Scr方法学问题：碱性苦味酸、酶法量值溯源：溯源到ID-MS法质量目标：bias<4.4μmmol/L,cv%<7.14.4μmmol/L,总误差（TE）<84.4μmmol/L参考区间的建立：性别差异，不同年龄组差异，地区差异人Scr的参考区间的设置需基于多中心、不同职业的调查结果，临床实验室与肾病专业医生一同对参考区间进评议也是非常重要的。Scr在eGFR的准确估算中的重要性：Cockcroft-Gault公式：Ccr（ml/min）=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]/(72×Scr)简化MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)(2)胱抑素（CystatinC）：CystatinC标准物质：CystatinC标准物质对该项目测定的标准化具有重要价值。CystatinC测定的方法学：免疫投射比浊与散射比浊，检测方法之间存在明显系统偏差。基于CystatinC的GFR估算方程：Log(GFR)=1.962+[1.123×(1/CsyC)]由肌酐得出的肾小球滤过率的方程式如MDRD用于提高血清肌酐测定的准确性，但是肌酐浓度仍可保持在正常范围内，甚至可达肾小球滤过率大约为40ml/min/1.73平米。这就是所谓的“肌酐盲区”。使用这种方法可以辨别出更多的肌酐盲区。

血清胱抑素C在急性和慢性肾疾病的检测上，特别是在轻度至中度肾功能下降疾病的诊断上都优于其它方法。胱抑素C不“受肌酐盲区”的影响。

最重要的是，胱抑素C显示肾脏的状态，而不是如肌酐测定那样是监测的是24小时之前的状态。一个快速的可靠的结果可以更早地确定肾功能不全，加快临床修正诊疗活动。(3)尿白蛋白不同检测系统间尿白蛋白测定结果有较大差异，主要原因在于：①尿蛋白分子的异质性；②留样方法：24小时尿：留取烦琐；影响因素较多随机尿：目前推荐留取随机中段尿测定尿alb/尿cr，以尿alb/g肌酐形式报告结果，当尿alb＞500-1000mg/L时，建议测定尿总蛋白/g肌酐比值③测定方法不同；④不同厂家试剂差异；⑤校准品的纯度和来源及赋值，校准方式；⑥分析仪器检测器距比色杯的距离；（4）尿总蛋白推荐采用邻苯三酚红比色测定法。（5）尿alb/肌酐（ACR）ACR替代以往收集24小时尿液尿白蛋白排泄率（AFR），①该指标是目前公认的肾脏损伤早期标志物；②作为肾脏疾病发展和心血管疾病的危险因素；③建议采用ACR对糖尿病患者进行监测。需解决的问题：①尿样的收集；②检测方法；③临界值；2.糖化血红蛋白(GHb)检测的有关问题（1）GHb的临床应用进展推荐使用GHb作为糖尿病的诊断指标；沿用多年的以血糖浓度为标志物的糖尿病诊断模式发生了重要的改变。①GHb判断血糖长期控制情况的疗效评价指标；②GHb在糖尿病诊断中起到更为重要的作用；（2）GHb检测的标准化①GHb检测方法众多，测定结果的不一致影响了临床应用。②应采用美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）认可的检测方法。③GHb的报告形式同一为HbA1c1。④同一地区采用全血标本比对传递一致性；3.LDL-C、非HDL-C、apoB临床应用（1）我国人群中血脂异常的特点TC和LDL-C↑TG↑、HDL-C↓同时伴aopB及非 HDL-C升高（2）近年来调脂治疗指标ApoB（主要）、非HDL-Ca.与LDL-C相比，非HDL-C包含了多种致动脉粥样硬化脂蛋白成分，如LDL、IDL、VLDL及Lp(a)。b.研究表明非HDL-C与apoB对心血管事件的预测价值优于LDL-C，c.理论上讲，除LDL外，VLDL、IDL和Lp（a）均含1分子apoB,所以apoB浓度代表致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总和。（3）检测方法学分析a．LDL-C：Friedewald计算LDL-C的准确性与精密度从在不少问题，直接法测定LDL-C尚未标准化；b.非HDL-C：可通过临床血脂常规测定计算而得：非HDL-C=TC-HDL-C由于计算中不包括TG，不受饮食影响，不一定需要空腹检测。但要求HDL-C检测准确性要高，近年来对HDL-C、LDL-C均相法测定准确性提出诸多质疑，导致对LDL-C、非HDL-C的准确测定或计算有一定影响。c.apoB：可通过免疫比浊法测定，已基本实现标准化，适用于自动化和非禁食标本，有较高的准确度和精密度，许多国家和地区已将此项目作为临床常规血脂分析项目。(二)微生物检验结果的正确解读及其临床的指导意义微生物培养、鉴定、药敏试验的结果解读对临床意义重大。需规范送检、运送、培养、鉴定、药敏流程。目前存在问题：1.微生物室对结果的判读、解释缺乏有效机制。2.治疗效果和体外药敏不一致（1）抗菌药物的应用会明显降低培养的阳性率。强调在使用抗菌素前留取标本。（2）标本的争取采集和运送常常是微生物诊断技术成功的关键所在。以痰培养为例，通过涂片镜检发现不合合格者不做培养。合格标本培养在3+-4+的菌才有可能是致病菌。血培养检查标准的采血方式是每个穿刺部位分别接种需氧和厌氧两个瓶子，至少两个穿刺点，采血量8-10ml，寒战前1h抽血的阳性率较高。（3）虽然无菌体液如血液、脑脊液较呼吸道标本更可信，但无菌部位的培养也可能会污染。（4）呼吸道标本才判断污染和感染时常感困难，很多念珠菌可能只是定植而不是感染，需要结合临床判断。（5）微生物学检查结果需详细了解送检标本的质量、次数、病原检出时间、不同部位的培养结果等。同时结合临床表现综合判断。（6）药敏转折点需及时更新，特别要参考美国CLSI文件。三、临床实验室生物安全管理针对医疗机构临床实验室特点，中华医学会检验分会起草《临床实验室生物