医疗质量管理完整版

医疗质量管理1讨论：右腿有病左腿手术的原因？何为医疗质量？第一节

医疗质量管理概述

34质量控制符合标准质量管理顾客满意卓越质量顾客愉悦医疗质量：医疗技术+服务体验一、医疗质量的概念与构成要素（一）概念本教材的概念：医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果以及生活服务满足患者预期康复标准的程度，主要包括诊断的正确、及时、全面；治疗的及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及经济效益；患者的满意度等，是医疗技术、管理方法及其经济效益的综合体现。5质量控制应保证实现的六个目标

——美国医学会1.安全：避免诊疗过程中所带来的医院性损伤，避免诊疗不及时而贻误最佳的诊疗时机。2.实用性（有效）：提供的服务必须有明确的科学理论依据。不能为了医院或个人利益在检查、用药、护理过程中随意增加或减少项目。有效的医疗应该基于循证，并且能被合理的使用，要避免有效医疗的不足和无效医疗的过度。63.及时性：尽量减少患者的候诊时间，特别是急诊患者。4.高效率：避免浪费，包括设备、人员、供应品、时间、精力。5.平等：无论患者的性别、年龄、经济状况、社会地位如何，都要一视同仁，提供同样的服务。6.以患者为中心：包括对患者负责，尊重患者。在诊疗和服务过程中，尊重患者的选择、需求、价值。在所有的临床过程中，以患者的价值导向为工作导向。78医疗质量？

经历：诊所亲历

健康的客观和主观评价

医疗质量的客观评价和主观感知《医疗质量管理办法》（2016）医疗质量指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。9（二）医疗质量的构成要素1.结构质量5要素说：人员、技术、物资、规章制度、时间2.环节质量诊断质量治疗质量护理质量医技科室工作质量药剂管理质量后勤保障质量经济管理质量3.终末质量评价指标：入院及出院诊断符合率、确诊时间、病程长短、医疗费用、治疗结果、院内感染率、有无并发症等1011真实案例：四句话说死病人一个从乡下长途跋涉来县城看病的患者借钱到县医院看病专家看了看检查报告，第一句话就说：“你来晚了”。第二句话说：“没治了。”第三句话说：“回家吧。”

这时，病人精神上已经快受不了了，急忙央求医生说：“大夫，您给看看还有没有其它办法，求求您了。”

医生的第四句话，让这个病人当场就站不起来了：“你早干什么去了？”

农民患者还没出医院大门就死亡了

讨论：如何评价此次医疗服务的质量？二、医疗质量管理的特点和基本原则医疗质量管理的定义教材：是指遵循医院质量形成的规律，应用各种科学的方法，以保证和提高医院质量为目标，根据医院质量管理的信息，合理运用人力、物力、设备和技术等，为达到技术符合标准和规范、功能满足患者需求的质量目标的一系列活动。《医疗质量管理办法》：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

12（一）医疗质量管理的特点技术质量与功能质量管理并重受医院规模、区域资源规划和患者经济承受能力多因素影响动态过程：终末质量、环节质量、基础质量医疗技术和疾病的复杂性使医疗质量评价和管理具有难度必须调动医务人员的主动性、质量责任意识和责任心13（二）医疗质量管理的基本原则患者满意标准化持续改进：PDCA循环全员参与预防为主14三、医疗质量管理体系（一）基本要素（二）标准151.组织机构和组织管理系统医务人员自我控制科室质量控制小组医院质量控制的职能部门院级管理委员会2.质量标准体系质量目标：安全性、有效性、适宜性、患者参与、可及性、效率基础质量（要素质量）标准环节质量标准质量检控评价（终末质量）标准3.医疗质量的监督与评价个别质量控制、科室质量控制、院级及医院职能部门质量控制全程控制与重点控制结合，个体控制与组织控制相结合，科内纵向控制与科间横向控制相结合全程动态管理：使基础质量、环节质量和终末质量得到有效控制，达到最优4.医疗质量评价结果的利用：绩效考核、质量改进（一）医院医疗质量管理体系的基本要素16某医院外科案例医院质量管理组织举例（二）JCI标准1819JCI标准JCI标准是全世界公认的医疗服务标准。

以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进,最大限度地实现可达到的标准并符合当地的文化。

除了规范的医学治疗标准规定外，更涉及了病人隐私、医院管理、系统培训等医学领域扩散性标准，是一个完整的医疗管理体系。20第二节医疗质量管理方法与工具21一、医疗质量管理方法医疗指标管理法、三级质量管理法、医院分级管理法、PDCA循环法、质量目标管理法、Ridit分析法、标准化管理法、病种质量管理法、疾病诊断相关分类、病例分型质量评价法、全面质量管理、医疗缺陷控制法、质量保证法等。注意：

不同的方法有各有特点，应根据实际需要选择使用。22（一）病例医疗指标评价管理

以病例作为质量评价单元，以病历和其他医疗记录作为资料，按诊疗经过和结果进行判断，将实际的结果与预期的合理结果进行比较评价。（二）病种医疗质量管理1.单病种质量管理

以病种为管理单元的一种评价方法。病种是指所患疾病的第一诊断确定的疾病名称。2.病例组合质量

管理诊断相关组合分类法（DiagnosisRelatedGroups，DRGs），其主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中。基于这样的优势，卫生管理部门就可以在DRGs系统的帮助下，对不同的医疗机构进行较为客观的医疗服务绩效评价。23北京市卫生局推行DRGs2004年以来，北京市卫生局围绕医疗服务体制改革需要，从规范病案首页填报与疾病分类编码、实行住院病案首页网络直报入手，通过加强人员培训，定期监督检查等措施，提高了住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并在此基础上，于2008年完成了北京版疾病诊断相关分组（BJ-DRGs），为探索基于病案首页信息的医疗质量绩效评价及公立医院付费机制改革奠定了良好的基础。2008年以来，北京市卫生局连续3年应用住院病案首页信息，对全市二级以上医院的服务范围、技术水平、服务效率及医疗质量进行定量评价和行业发布，并逐步应用于对口支援效果评价、临床重点专科评价等多个领域，取得了良好的效果。2425（三）PDCA循环四个阶段:计划（Plan）、执行(Do）、

检查(Check）、行动(Action）八个步骤:现状调查、原因分析、要因确认、制定对策、

实施对策、检查效果、巩固措施、寻找遗留问题26（四）其他全面质量管理

全员参与、全部门控制、全过程控制目标质量管理

根据要求和医院情况，制订一个时期的目标，并将目标分解到各部门和个人，严格按目标执行，实施后实行自我控制，并进行考核和结果评价。三级质量管理基础质量、环节质量、终末质量医院分级管理

按医院功能、规格、档次、定编、定标准、定评价的方法，从而达到对医院全面管理。27二、医疗质量管理工具常用工具分层法排列图法因果分析图控制图散布图（散点图）直方图2829通过一定的调查研究方法，收集必要的定性和定量质量数据，按照不同目的加以分类，把性质相同、在同一条件下搜集到的质量数据归纳在一起。这样，可使各类数据反映的事实更明确、突出，便于找出问题，对症下药。常用的分层标志有：

（1）按服务对象分类；（2）按医疗过程分类；（3）按质量内容分类；（4）按时间分类；（5）按工作人员分类；（6）按分类等。一、分层法30二、排列图/帕累托图

（Paretochart）排列图反映了“关键的少数和次要的多数”的观点。在影响质量的因素中，少数一些关键问题重复发生，成为管理者迫切需要解决的问题。排列图就是寻找少数关键因素的方法。

20%与80%排列图：把影响质量的因素按大小顺序用图排列起来，以找出主要原因。31（1）收集一定时期的质量数据（2）把收集的数据按原因分层，并计算各种原因（质量项目）重复发生的次数，即频数。计算不同原因发生的频率和累计频率，作整理表。（3）绘制排列图。直方形高度表示不同因素频数多少，由左向右按大小依次排列于横坐标上。帕累托图线是在各因素的直方形上方的累加百分率打点的连线。（4）寻找少数关键因素，采取措施：在纵坐标频率的80%和90%处画横线，图分为A、B、C三区。落入A区的因素即为关键因素。排列图绘制的步骤如下：321）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。

2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。

3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。33项目频数累计次数 百分比（%）累计百分比（%）发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他合计6653115334145排列图计算表34项目频数累计次数 百分比（%）累计百分比（%）发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他合计66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表35发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•••••••36因果分析图又叫鱼骨图（fishbonediagram)或石川馨(lshikawa)图。是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找造成这种结果的大原因、中原因和小原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。绘图步骤：（1）确定分析对象，明确问题，即针对问题寻找因果关系，最好能使用数据说话。（2）召开有关人员的质量分析会，把影响质量问题的特性原因都列举出来，并找到能采取的具体措施。（3）把影响因素进行分类，形成小原因、中原因和大原因。（4）绘制因果分析图。也可以用树图进行因果分析三、因果分析图37三、因果分析图38急诊患者实验室检查延误医院规章技术原因人员程序步骤服务台延误没有离心机化验员不在样本量不足质量监控不力等候时间过长患者数量太多39四、控制图控制图（管理图）是美国贝尔电话实验室休哈特博士于1924看提出来的。该图在质量控制中应用广泛。

控制图的基本原理：控制图是坐标图，纵坐标表明质量特性值，如治愈率、平均住院天数、例均费用等，横坐标是时间顺序或采样号，坐标中的三条横线是控制界限。中线是实线，表示样本的平均值；控制上下线分别是平均值加、减2倍/3倍的标准差。控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。40控制图：预报质量产生过程中存在影响的异常原因的一种有效工具。（五）散布图和直方图直方图：适用于数字数据分布状态分析41散布图发现和确认二组相关数据之间的关系第三节医疗质量评价42一、医疗质量评价内容与原则内容单位原则43（一）医疗质量评价内容医疗质量评价的理论框架美国学者Donabedian于1968年首次提出质量评价的3个层次理论，即卫生服务系统的基本框架是结构(structure)、过程(process)和结果(outcome)的动态构成。44（二）医疗质量评价的内容1、结构评价（基础质量管理）（1）内容：反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。主要因素：人力资源、组织机构设置和组织形式、医疗技术、固定资产、药品和医用物资等（2）特点：是对医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。视频：上海国际医学中心452、过程评价（环节质量管理）过程评价：反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活动，做了些什么，怎么去做；即医疗工作和医疗行为的过程活动，并评价它们的顺序性和协调性。主要包括：患者诊疗过程的规范，诊疗操作常规，与诊疗相关的医疗规章制度的落实情况等46急诊服务环住院服务环医技科服务环门诊服务环行政后勤服务保障机制环医院中的医疗服务环医疗服务过程的管理应注重：制定医疗规范和制度并遵照执行对于临床医疗服务中的关键路径进行重点监控，保证其按照规范运行监测医院的日常质量管理过程，发现问题及时纠正授权医院员工在一定范围内的质量管理权限采用现代化的质量管理方式和机制管理医疗服务过程，如使用流程图、控制图等473、结果评价（终末质量管理）医疗结果质量是指患者经过全部或阶段性疗程后对其医疗服务活动的质量评价，是整个医疗服务过程质量的全面反映，也是对医疗机构结构与运行质量的测定，是医疗质量评价的基础和重点。结果评价反映健康状况因医疗行为而发生的净变化。48多个环节质量以系列指标评价终末质量健康结果测量由原来的临床结果（中间指标）测量发展到最终结果（结果指标）测量49SF-36

(36-itemShortFormHealthSurvey,SF-36）50SF-36（2）51其他健康状况评价量表健康状况评估问卷HAQ自测健康评定量表(SRHMS)……同学们可自主搜索学习5253（二）医疗质量评价单位：评价对象：医疗服务体系、医院、业务科室、医疗小组或医务人员；病例、病种或病例组合；疾病的诊治过程或结果等。54二、医疗质量评价指标人均门诊医药费用人均住院床日费用医药费用比率平均手术费用等平均住院日病床使用率病床周转次数日门诊人次每床出院人数等诊断符合率三日确诊率治愈率

好转率病死率抢救成功率无菌切口甲级愈合率院内感染发生率等效率指标效益指标质量指标55（一）我国传统的医疗质量评价指标（二）国际医疗质量指标体系（IQIP）主要包含七大类指标：

①死亡率指标；②非计划重返指标；③重症监护室相关指标；④患者就诊指标；⑤手术感染相关指标；⑥患者相关指标；⑦其他指标。以注重医疗服务结果为主要特征，绝大多数指标都是反映负性事件或与负性事件高度相关的指标，更加客观地反映医疗机构的医疗质量状况。56（三）我国医疗质量评价指标的研究进展----CHQISCHQIS医疗质量评价指标体系：包括住院死亡相关、非计划重返相关、不良事件相关三大类11个1级指标和33个2级指标。主要包含七个大类:住院死亡类指标、重返类治疗、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标。这些指标在《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》和《综合医院评审标准（2011年版）》中得到采纳和应用。57与IQIP相比的异同点？三、医疗质量评价方法（一）传统医疗质量指标评价法：评价标准：诊断是否正确、及时、全面，治疗是否彻底有效，疗程长短和有无医疗缺陷等。评价项目：诊断是否正确、合并症、患者的病情讨论和会诊、院内感染、临床诊断与病理诊断是否符合、治疗结果是否与预期一致、是否存在医疗缺陷、有无尸检等。属于事后评价，忽视了医疗活动过程中的质量控制，评价的科学性和可比性差。58（二）病种质量评价法该方法是通过对单病种特别是不同的病例组合的指标进行收集和分析，更科学的评价医疗质量。DRGs是评价医疗质量、控制医疗费用的有效方法。（三）患者满意度评价分类:住院患者满意度调查、门诊患者满意度调查、急诊患者满意度调查、社区居民满意度调查59第

四

节

医疗质量持续改进一、医疗质量持续改进的基本原理和动力学生：品管圈介绍60（一）医疗质量持续改进（CQI，ContinuousQualityImprovement）医疗质量持续改进以患者需求为动力，强调医生、医院管理者、患者及其家属，乃至社会共同参与到质量控制活动，通过持续收集资料和动态观察，随时对医疗质量加以改进；通过常规检测和评估，发现问题的发展趋势，前瞻性地预防问题的发生，防患于未然；通过消除系统性的问题，使现有的质量水平在控制的基础上加以提高，使质量达到一个新水平和新高度。注重环节质量控制61（二）医疗质量持续改进的动力内部动力医院持久发展的需要构建医院品牌的需要医疗安全保障的需要降低成本，提升效益的需要外部动力法律、法规、规章制度和相关政策医疗保险制度改革的推动医疗市场的竞争压力患者需求水平的提高医药科技的不断发展62

追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法，在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。

我国《三级综合医院评审标准（2011版）》也引入了追踪方法学等创新性评价工具，以保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实的反映医院的管理和服务水平。二、医疗质量持续改进的方法

1、追踪方法学63推荐阅读：海南经验——《追踪方法学评鉴：挑战医院管理的极限》推荐阅读——知网文献：

《中国医院》2012年03期

64追踪方法学个案追踪评价者通过选定某特定患者，追查该患者从入院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗活动。追踪病人类型：心脏置管病人、肿瘤化疗病人、内窥镜检查病人、血液透析门诊病人、各类急诊病人、ICU病人、各类手术病人、康复治疗病人等系统追踪在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。常用的系统追踪有4种：数据应用、药物管理、感染控制、照顾环境65海南医学院附属医院“追踪方法学”检查工作圆满结束

66医务工作一次性针管住院病历介入治疗心内科住院病人护理过程急救病人治疗及入院过程2、六西格玛管理六西格玛管理六西格玛管理是通过过程的持续改进，降低成本，减少过程中的变异，消除缺陷，不断提高质量的一种质量改进方法。由组织的执行领导、倡导者、大黑带(黑带大师)、黑带、绿带和项目团队传递并实施。DMAIC流程：定义（D）、测量（M）、分析(A)、改进(I)、控制（C)精益六西格玛