孙一奎治痹医案

孙一奎治痹医案

明代新安医生孙一奎（1522-1619，文源，东觉，生子）是温补派的代表。他有丰富的临床经验，经常对各种疾病有独特的看法。他在关节疾病的治疗中也很独特，对今天的临床仍具有重要的参考价值。现择其治痹医案四则以析之。1典型病例1.1辨治泻湿，复诊中药沈大官，左膝肿痛，不能起止者年半，大便泻，一日三次。诊其脉弦紧……用苍术、黄柏、薏苡仁为君，泽泻、猪苓、五加皮为臣，炙甘草、防风、桂枝为佐，木通为使，四帖痛减肿消，泄泻亦止。改用苍术、苍耳子、五加皮、薏苡仁、当归、枸杞子、杜仲、丹参、黄柏、乌药叶，酒糊为丸，调理月余，步履如故。（《孙文垣医案·一卷·沈大官左膝肿痛不能起止》）按语：孙一奎认为该患者病机为“脾虚有湿热凝于经络，流于下部”。用四妙散中苍术、黄柏、薏苡仁三味为君以清热祛湿，用利湿药为臣以利尿止泻，复佐健脾、升散、温通之品扶养正气。痛减肿消泻止后，仍用苍术、黄柏、薏苡仁、五加皮清热燥湿利水，益以祛风散寒、除湿止痛之乌药叶、苍耳子，祛邪同时更加入养血活血之当归、枸杞子、丹参使血行风自灭，温补肝肾、强壮筋骨之杜仲以温补固本，用酒糊丸，意在温通经络血脉，以图缓治调理。复诊处方既效仿丹溪治湿之法，又有孙一奎善于培补、注重扶正之风。对于证属湿热者，常学习丹溪之用药思路。结合本人的临床经验和患者具体情况，故此医案的组方中既有苦寒之品清热祛湿，又有温补之物培补正气，寒热并进，补泻兼施，相得益彰。1.2从“肉”到“补”吴江孙质庵老先生行人，时患痛风，两手自肩髃及曲池，以至手梢，两足至膝及跟尻，肿痛更甚，痛处热，饮食少，请告南还，而伏褥者三年。……诊其脉，皆弦细而数，面青肌瘦，大小腿肉皆削。……予先以五加皮、苍术、黄柏、苍耳子、当归、红花、薏苡仁、羌活、防风、秦艽、紫荆皮。服之二十剂，而筋渐舒，肿渐消，痛减大半。更以生地黄、龟板、牛膝、苍术、黄柏、晚蚕砂、苍耳子、薏苡仁、海桐皮、当归、秦艽，三十剂而肿痛全减。……乃用仙茅为君，枸杞子、牛膝、鹿角胶、虎骨、人参为臣，熟地黄、黄柏、晚蚕砂、茯苓、苍耳子为佐，肉桂心、秦艽、泽泻为使，蜜丸服，百日腿肉长完，精神复旧。（《孙文垣医案·一卷·吴江孙行人痛风》）按语：在这一医案中，孙一奎认为“此病得之禀气弱，下虚多内”，又在北方感受寒邪，外有寒邪疏表，内有营血亏虚，故有“营不营于中，卫不卫于外”之病。治疗上先用当归、红花、紫荆皮养血活血，苍耳子、羌活、防风、秦艽祛风除湿、通络止痛，五加皮、苍术、黄柏、薏苡仁清热祛湿。诸药合用，“养血疏筋、疏湿润燥”，治其急症，使“筋渐舒、肿渐消、痛减大半”。接着在祛风通络、清热除湿的基础上，益以生地黄、龟板滋阴清热巩固疗效，使“肿痛全减”。最后重在培补下元，用仙茅、鹿角胶、桂心温补元阳，枸杞子、牛膝、熟地黄滋补肝肾阴血，人参、茯苓益气健脾。诸药合用，补益一身之气血阴阳而以养阳为主，并仍佐以清热燥湿、舒筋通络之品使余邪散尽。全方扶正祛邪并施，重在扶助正气，使患者最终“腿肉长完，精神复旧”。这一医案也体现了孙一奎作为温补学派和新安医学固本培元派代表医家的治疗特色。新安医学“固本培元派”的开创者汪机结合东垣、丹溪两家之说，提出“调补气血、固本培元”，善用参芪温补。作为汪机再传弟子，孙一奎不仅继承其学术思想，更结合“命门为肾中动气”理论，发展汪氏的温补中焦为培补下焦，对下元虚损的痹证患者多用温补之品扶助正气，常有起白骨而肉之之效。1.3“术前”：灵活化裁成方程绍溪，中年患鹤膝风症，两腿及腿肚、内外臁肉尽削，独两膝肿大，乃酒后纵欲所致。……且四肢脓疥连片，淫烂腌脏，臭恶难近。……左寸关浮数，右寸短弱，两尺沉微，此气虚血热之候，法当大补气血壮其筋骨。……初以龟板、薏苡仁各三钱，苍耳子、五加皮、二蚕沙、节节香各一钱，当归、人参、黄芪、苍术、杜仲、黄柏各八分，红花五分，水煎服之，十剂而疮疥渐稀，精神稍长。再以薏苡仁、五加皮、龟板各二钱，节节香、苍耳子、地黄、丹参、苍术、黄柏、何首乌各一钱，人参、当归各八分，红花、木通各五分，三十帖，足可倚杖而行，腿肉渐生，疮疥尽愈，膝肿消去其六。后以虎潜丸加鹿角胶、何首乌、金毛狗脊、节节香、牛膝，用龟板胶为丸，服三越月，腿肉复完。（《孙文垣医案·四卷·程绍溪中年患鹤膝风》）按语：本案患者患有鹤膝风，伴有肌肉萎缩和皮肤疮疡，为风湿热痹，日久耗伤气血，引起血虚内热和肝肾不足。初诊即治宜益气养血、滋阴清热、祛风除湿，扶正祛邪兼顾；二诊在前方的基础上加减，宜以地黄、何首乌偏重滋阴养血；三诊时，患者已恢复了大半，此时以滋阴潜阳、强壮筋骨为主，以虎潜丸为基础加上温阳、益阴、强筋骨之品，制成丸剂，缓补下元不足。从这一医案中，可见孙一奎用药十分灵活变通：在疾病的急性期和恢复期，攻邪、扶正各有侧重；针对虚实夹杂的复杂病症，既采取汪石山用参芪温补之法，又使用朱丹溪四妙散清热祛湿，而黄芪、当归合用治疗血虚发热尚有效法东垣之意；在使用四妙散时，亦不拘于原方配伍，而常将苍术、黄柏、薏苡仁三味与清热利湿药配合，用于前期，重在祛邪；将牛膝与龟板、鹿角胶等补益肝肾之品相伍，用于后期，重在扶正。在“沈大官左膝痛不能起止”一案中，也可窥见这一用药思路。灵活化裁成方体现了孙一奎“不执方”的特点。在《医旨绪余》中，孙一奎专立《不执方说》一篇，批判了不钻研医理，仅靠方书“执方治病而不察因”的治病方式，倡导“不执方而又合法”。认为立法处方，当先仔细辨证，明确病机，并要熟知药物的功效，如此方可制方。这一观点对于后人学医亦有很大的指导意义。1.4从痰论治—崔百原公右胁痛有手足痛98崔百原公者，河南人也。年余四十矣，而为南勋部郎。患右胁痛，右手足筋骨俱痛，艰于举动者三月……视其色苍，其神固，性多躁急。诊其脉，左弦数，右滑数。……随与二陈汤加钩藤、苍耳子、薏苡仁、红花、五加皮、秦艽、威灵仙、黄芩、竹沥、姜汁饮之。数日手足之痛稍减，而胁痛如旧。再加郁金、川芎、白芥子，痛俱稍安。……劝公请假缓治，因嘱其慎怒、内观以需药力……遂上书请告。……如法调养半年，而病根尽除。（《孙一奎医案·二卷·崔百原公右胁痛右手足痛》）按语：《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”故古今医家多从祛风、散寒、除湿三方面论治痹证。然孙一奎治疗痹证时，往往于常法外另辟蹊径，而屡起沉疴。如一些久病的患者，常表现出挟痰的症状，孙一奎则根据患者脉证，灵活使用化痰之法。在此医案中，患者右脉滑数，不同于痹证患者常见的虚弱脉象，而提示有痰热内蕴。故孙一奎从痰论治，既不拘于“风寒湿”三因，又考虑到三者对疾病形成的影响。组方上以二陈汤燥湿化痰为基础，辅以祛风除湿、活血通络之品，更佐以黄芩、竹沥清化痰热，兼制二陈汤之温燥，使全方适于痰热阻络的痹证患者。在《医旨绪余》中，孙一奎讨论了痰的形成及治疗，认为“二陈峻利之剂不可概用”，其组方中半夏、陈皮、茯苓“三味皆燥湿刚悍之剂”，适用于“痰之因于湿也”，不同原因引起的痰则有不同立法。在临床上，治疗挟痰的痹证，既可用二陈汤加减，又可针对痰的成因遣药制方。本案中，针对痰热，以二陈汤为基础配伍黄芩、竹沥等；如湿痰为患，仍用二陈汤，加入苍术、南星燥湿化痰，增强祛湿之力；如痛风又兼脾虚停湿之候，则在六君子汤基础上加味，使“脾胃充实，痰自流动”163。孙一奎治病，不仅在组方上常有创新，更在治疗方法上不局限于汤药，能够巧妙运用情志疗法。该患者为一官员，忙于政务，思虑较多，初诊时又见左脉弦数，提示气机郁滞，情志不畅。故孙一奎在方药之外，还劝告患者“请假缓治”“嘱其慎怒、内