中医肝病疗效评价标准体系的构建

中医肝病疗效评价标准体系的构建

肝癌包括由肝脏疾病、肝硬化、肝肿瘤和多种因素引起的肝功能损伤。根据这些患者的不同临床表现，中医分为黄疸、腰痛、腹胀和肝肿瘤。中医药治疗肝病以辨证施治、个体化治疗为特点,具有独特的优势。目前,中医肝病疗效主要采用症状、舌脉、实验室指标、半定量量表进行评价,但该类方法均存在一定的缺陷,不能满足临床和科研的需要。已被广泛接受和应用的对软指标进行定量测评的量表测评方法是解决中医临床软指标的重要途径之一。临床疗效是中医药生存和发展的基础,建立能体现中医药疗效优势和特色,且同时被国际认可的临床疗效评价体系,对于科学、客观、系统地开展中医临床疗效的评价具有重要意义。为此,本课题组研制了既包含患者主观的结局报告指标,也含括医生检查患者体征方面的客观指标的中医肝病疗效评价量表,现将结果报道如下。1方法1.1中医临床疗效评价量表patien-to日常量表(1)本量表属于中医健康状况量表体系的子量表,按照国际药物经济与疗效研究协会、欧洲生存质量评估协调处、美国食品与药品管理局(FDA)与HRQOL工作组和国际生存质量研究协会共同提出的临床疗效评价方案,所制定的量表应包括医生对患者功能的评估、理化指标、照顾者的报告和患者报告的结局指标(patient-reportedoutcome,PRO),且应以中医理论对肝病的认识及其中医临床特点为指导进行设计。(2)量表需适用于中医肝病如黄疸、胁痛、臌胀等的临床疗效评价。(3)量表为多维评定:参照PRO的概念,并结合中医基本理论和我国的文化特征设计,量表应全面地反映中医肝病的内涵。(4)量表分为症状量表和体征量表。症状量表的理论构想包含2个领域:肝藏血、肝主疏泄。其中肝主疏泄又可分为疏泄气机、疏泄情志、影响脾胃运化、疏泄胆汁等4个方面。量表的主观部分只适用于患者自评,客观部分由医生体检后作出评价和分级。各条目回答选项采用四类判定法,并易于计分。(5)要求量表简明扼要,具有较强的实用性及可操作性,且有一定的信度、效度和反应度。1.2用疑问句作为理解对象每个问题符合中医肝脏的病理表现,能体现各维度的含义。条目叙述的语言简洁、明了,避免模棱两可。一个条目只明确反映一个问题。用疑问句不用陈述句;不用双重否定句。语言通俗易懂,便于理解和操作。量表条目具有代表性好、独立性强、敏感性高的特点,并且对每个条目及每个被调查者均能作出评价。1.3制定和评估方法和步骤1.3.1成立研究小组,加强研究设计和领导参考世界卫生组织(WHO)生存质量量表发展模式及国外量表设计方法,成立研究小组,由研究中医、统计和生存质量方面的专家共同组成,共同组织和领导以后的量表发展、考核工作。1.3.2癌等患者生活质量量表(1)建立量表理论模型。课题组根据中医基本理论提出量表理论模型,认为中医肝病临床疗效评价量表建立的理论结构为二维结构,即包括主观部分和客观部分。主观部分又分为肝主藏血和肝主疏泄2个领域和6个方面,即肝藏血领域(包括血虚、出血等方面),肝主疏泄(包括疏泄气机、疏泄情志、影响脾胃运化、疏泄胆汁等方面)。客观部分包括体征和舌象及脉象。(2)选择具有副高职称以上的10名中医消化或肝病专家。(3)条目池的产生。首先广泛参考国外较常用的肝移植、肝癌等患者生活质量的量表如美国糖尿病、肾病和消化系病研究所的问卷(TheNationalInstituteofDiabetesandDigestiveandKidneyDiseaseQuestionnaire,NIDDK-QA)、慢性肝病问卷(ChronicLiverDiseaseQuestionnaire,CLDQ)、肝病生命质量表1.0(LiverDiseaseQualityofLifeInstrument1.0,LDQOL1.0)等,并结合我国文化特征和肝病患者的特殊体征,根据中医肝病的理论模型,同时结合与消化科医师、护士、肝病患者交谈的结果提出条目池。(4)专家调查。将筛选调查表分别寄给选定的专家,由专家根据本课题组制定量表的指导思想和目的,对筛选量表的内容进行取舍和提出补充意见。对中医专家反馈回来的对各条目的重要性评分结果作统计分析,主要采取主观测评法,从重要性和确定性角度挑选指标。为了避免在量表中使用普通民众不易理解的中医术语,本课题组对初选量表进行进一步的修改,使条目表达准确,通俗易懂;并根据受访者的意见,对部分条目进行拆分和合并。为了确保量表中问题条目的意思完全代表中医本意和特点,请未参加量表制定的专家对量表中的问题条目的意思表达进行逆行翻译,使每一条目均能反映中医学的特征。对初选量表中的条目,按照WHO研制量表的条目量化方法进行量化。把形成的初选量表条目再寄给专家,由专家再次提出修改意见。然后根据专家反馈回的结果,进行再次分析和修改,形成确定的初选量表条目。1.3.3健康者及患者填写内容详细询问小范围预试(语言调试)及条目再筛选。选择50位文化程度不等的健康者和患者,用量表初稿进行小范围测试。健康者及患者填写量表后,针对其填写内容进行详细询问,主要考评健康者和患者是否都能回答条目;是否理解其条目;如何理解其条目,其理解是否与我们的设计在内容上一致等等。删除或修改难于理解或不同患者理解相差较大的条目和不恰当的条目。语言测试完成后,对条目池的条目进一步分析比较、讨论、修改,整理制成预调查量表。1.3.4病例对照调查用上述形成的预调查量表在广州市、东莞市随机选择200名受试者(100名健康者、100名肝病患者)进行预调查。肝病组主要观察脂肪肝、肝炎、肝硬化患者,比例约为1∶1.5∶1。门诊、住院患者比例控制在1~1.5∶1。采用自测量表的形式。文化层次要求调查对象必须能够独立完成量表。测试者以医生身份出现,逐一访问受试者,作简要说明后,请受试者依次填完量表。1.3.5反应度分析法按照量表研制程序和方法,首先进行条目分析。条目分析包括条目的困难度、反应度等。困难度分析可用条目的通过率来反映。如某个条目大部分受试者未能回答,则说明条目不适宜或难以理解。反应度分析是考察受试者对各条目如何进行回答,主要是考察选择项的有效性。回答集中于特定的选择项或者某个选择项完全无人问津者都是不适宜的。含义上相关的条目,择取被大部分受试者选择的条目。预调查资料采用条目分析及专家重要性评分分析、离散度分析、因子分析、逐步回归分析、判别分析和内部一致性分析等多种统计方法分析。借助SPSS11.0和SAS8.1软件包完成对预调查量表的条目进行筛选。2结果2.1专家调查结果初选量表条目首先由课题组提出条目池,共55项。主观部分的条目池包括:头晕、疲倦、乏力、身黄、目黄、尿黄、口苦等37项;客观部分的条目池包括:精神疲倦、面色萎黄/苍黄、爪甲不荣、舌象、脉象等18项。专家调查结果:根据分析结果确定量表的初选条目,共36项。其中主观部分22项:头晕、疲倦、乏力、眠差、便血、吐血、皮肤瘙痒、胁痛、腹胀、胸闷、太息、情志抑郁、烦躁易怒、恶心、呕吐、纳差、消瘦、嗳气、便溏/便秘、口干、口苦、尿黄。客观部分14项:面色、精神、皮肤色泽、肌肤瘀斑、巩膜皮肤黄染、四肢消瘦、爪甲色泽、腹部胀大、赤丝血缕及肝掌(蜘蛛痣、肝掌)、腹中癥积、下肢浮肿、脉络暴露、舌象、脉象。2.2主观条件及目通过语言测试,对条目池的条目进一步分析比较、讨论、修改,整理制成预调查量表。预调查量表共有35个条目,其中有20个主观条目:头晕、疲倦乏力、睡眠、便血或黑便、吐血、皮肤瘙痒、胁痛、腹胀、胸闷、叹气、心情抑郁、烦躁易怒、恶心呕吐、胃纳、消瘦、嗳气、大便、口苦、口干、尿黄。另有15个客观条目:面色、精神、皮肤色泽、肌肤瘀斑、巩膜皮肤黄染、四肢消瘦、爪甲颜色、腹部胀大、颈胸部赤丝血缕/肝掌、腹部癥积、下肢浮肿、脉络暴露、舌质、舌苔、脉象。条目的形式为描述性条目,每个条目的各种答案均采用较详细的描述,以便被测者选择。如:(1)不容易疲倦乏力;(2)肢体稍倦,可坚持轻体力工作;(3)四肢乏力,但勉强坚持日常活动;(4)全身乏力,整天不想活动。2.3调查对象的性别和年龄预调查量表在广州市、东莞市随机选择200名受试者(100名健康者、100名肝病患者)进行预调查,共回收问卷198份,回收率为99%。198例调查对象中,男性121例,女性77例,男女比例1.5∶1;年龄18~65岁(平均年龄为37.91±12.903岁),分为18~39岁和40~65岁两组。健康者99例,肝病患者99例(门诊患者56例,住院患者43例)。调查对象的职业情况和文化程度见表1、表2。2.4预测结果与分析2.4.1筛选指标得分该法是从重要性与确定性角度来挑选指标。由10位中医消化专家独立地对所提出的各个备选指标根据自己认为的重要程度进行评分,求每项指标的平均值。去除各方面得分最低的2条,结果删除吐血和皮肤瘙痒2个主观条目。体征量表仍保留原来的15个条目。2.4.2离散指标测定该法是从敏感性角度来挑选指标,如果指标的离散趋势小,用于评价时区别能力就差。因此应选离散趋势较大的指标。生活质量测定中,可直接用标准差来反映离散趋势。计算各条目的标准差(各条目量纲相同,直接用标准差来比较变异度),见表3、表4。从各领域中去除标准差最小的2个指标,结果症状量表删除了吐血、皮肤瘙痒、胸闷和小便黄等4个条目。体征量表各领域中去除标准差最小的1个指标,删除了肌肤瘀斑、脉络暴露2个条目。2.4.3逐步回归分析在作预调查时,对被调查者的疗效评价进行总的评分,将总评分指标作为因变量Y,然后用Y与各指标(X1,X2,…,Xn)进行多重逐步回归分析筛选出对Y影响较大的指标,并在症状量表领域剔除2条、体征量表领域剔除1条对总分贡献最小的条目。在症状量表方面进入逐步回归方程的指标有16条,剔除了吐血、皮肤瘙痒、胁痛、胸闷等4个条目。体征量表具有统计学意义(进入逐步回归方程)的指标有10条,剔除了肌肤瘀斑、脉络暴露2个条目。2.4.4生存率及类别区分能力的筛选从区分的角度,选择能区分肝病患者和健康者生活质量的条目。疗效评价量表测定的目的之一就是要评价不同的疗法或措施的效果,且不同的人群(如肝病患者与健康者)其生活质量应有不同,好的量表应具有这种区分能力。对预调查中的两类不同的人群(肝病患者和健康者)用判别分析法筛选出对于判别这两类人贡献较大的指标,由这些指标构成的量表就具有较好的区别能力。不同状态(健康、肝病)的条目得分采用成组t检验,结果见表5。从各领域中删除区分能力差的指标,结果删除了头晕、疲倦乏力、睡眠、吐血、皮肤瘙痒、胸闷、太息、心情抑郁、烦躁易怒、大便等10个条目。2.4.5rondbach’s系数的比较该方法是从内部一致性的角度对条目进行筛选。首先计算某一方面总的Cronbach’sα系数,然后与去掉其中任一条目后的Cronbach’sα系数进行比较,如果某条目去掉后Cronbach’sα系数有较大上升,则说明该条目的存在有降低该方面内部一致性的作用,应该去掉,反之则保留。通过比较删除条目后的Cronbach’sα系数,保留删除后Cronbach’sα系数降低的条目。结果在症状量表方面删除吐血和皮肤瘙痒2个条目,体征量表方面删除了皮肤巩膜黄染和脉络暴露2个条目。2.4.6载荷阵的旋转因子分析则根据因子负荷的大小来挑选指标,留下载荷较大者。当各因子载荷相差不大时,可进行载荷阵的旋转从而拉大其距离。采用因子分析方法,并作方差最大旋转,删除各因子上负荷系数较小(<0.4)的条目以及在两个或两个以上因子上负荷系数相近而无特异性的条目。20个症状量表均入选指标。体征量表删除了下肢浮肿和脉络暴露2个条目。2.5中医西医临床疗效评价量表通过调查研究及结构方程模式研究,用以上6种方法筛选条目。被至少3种方法选出的条目定为必选条目。对量表的条目进行再次归类、整理、合并,从而最终产生代表性好、独立性强、敏感性高、相对重要的评价指标,形成本研究的终选量表———中医肝病临床疗效评价量表(表6、表7),其中主观条目17条,客观条目13条(舌象、脉象为描述性条目,不易量化,但应保留。因此,客观条目包含:可量化指标10条,舌脉共3条)。3条目的的筛选和量化为了使中医肝病疗效评价方法达到量化,评价方法需具有可操作性、科学性和实用性。本课题组结合中医基础理论及中医肝病临床诊治特点,遵循现代量表研制规范,研制了中医肝病临床疗效评价量表(包含17个主观指标和13个客观指标)。在临床疗效评价量表研制过程中,条目的分析与筛选是研究的关键,条目筛选应遵循重要性大、敏感性高、独立性强、代表性好、确定性好的原则,并兼顾可操作性和可接受性。本研究对条目池中的条目进行逐条反复讨论,将不易理解的条目及意义模糊、有歧义的条目删除或修改。运用多种统计分析方法筛选条目,删除的部分条目在某些病种可能存在争议,如吐血、皮肤瘙痒等在特指疾病中的可能特异性较大或者能够评价疾病