文昌市2021年生产安全事故处置评估报告

文昌市2021年生产安全事故处置评估报告文昌市应急管理局二零二二年十月-70-事故处置评估报告一、文昌市文城镇深圳粤源建设有限责任公司“1·28”高处坠落事故处置评估报告 -1-二、文城镇北控环境（文昌）再生能源有限公司“5·24”触电死亡事故处置评估报告 -12-三、东路镇海南钲淦管业有限公司“7·6”触电死亡事故处置评估报告 -22-四、龙楼镇文昌市第二建筑安装工程公司“7·16”高处坠落事故处置评估报告 -32-五、华侨农场“10·25”一般坍塌事故处置评估报告 -43-六、兴能电力建设有限公司“10·28”一般起重伤害事故处置评估报告 -55-七、专家评审签字 -61-

文昌市文城镇深圳粤源建设有限责任公司“1·28”高处坠落事故处置评估报告事故基本情况2020年5月8日，海南文昌庆龄文化开发有限公司通过邀请询价的方式将耀龄文化广场项目附属工程：主次入口钢结构雨棚及玻璃廊桥安装工程（总造价¥2234184元）承包给深圳粤源建设有限责任公司，深圳粤源建设有限责任公司于2020年10月份进场施工，在完成钢结构施工后，2020年12月以120元/㎡的价格将玻璃安装施工劳务承包给刘小健，由刘小健组织安排工人进行玻璃安装施工，1月28日上午7时刘小健安排符其根、荀魁、黄谋龙和周军建对耀龄文化广场项目工地的A栋与裙楼之间的雨棚钢结构玻璃采光顶进行玻璃安装施工，11时许周军建在雨棚上走动时踩空坠落，由于施工中途自行脱掉安全带，从8M多高空坠落到水泥地面撞击头部，经工友拨打120到场抢救无效死亡。事故调查、取证、处理、结案情况事故调查处理指导思想是严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》组成事故调查组，按照规定的程序，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过市政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。然后调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，追究事故责任，并吸取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府批复，对相关责任人员和单位依法处理，落实整改防范措施，最后结案归档。评估工作组织及开展情况文昌市文城镇深圳粤源建设有限责任公司“1·28”高处坠落事故于2021年3月25日结案，于2022年9月份由市应急管理局组织公安局、市工会等单位人员组成事故处置评估小组，制定事故评估方案，并根据方案中的评估表（见表1），对事故处置进行评估。事故责任人员责任追究落实情况1、周军建，本次项目直接责任人，因在事故中死亡，故不追究其责任。2、刘华明，作为深圳粤源建设有限责任公司项目经理，未能全面履行项目主要负责人的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。3、黄雒，作为深圳粤源建设有限责任公司安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条第一款之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第六条的规定，给予其暂停安全管理人员执业资格3个月的行政处罚。现已处罚完毕。（五）事故责任单位责任追究落实情况深圳粤源建设有限责任公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立健全单位安全生产管理机构及制定高空作业相关管理规章制度，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，深圳粤源建设有限责任公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予深圳粤源建设有限责任公司人民币二十一万元的行政处罚。现已处罚完毕。（六）事故发生单位整改防范措施落实情况1、深圳粤源建设有限责任公司要加强对外包队伍的管理和监督，严格落实安全生产主体责任。（已由企业提供整改防范措施落实记录）（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况1、文城镇人民政府、市住建局等部门要吸取事故教训，加强建筑施工企业安全生产宣传教育，加强工人的安全知识培训，提高工人的安全生产意识，防止类似事故再次发生。2、各镇场要进一步加强本辖区内建筑施工队以及建筑农民工的安全生产监管工作，督促农村建筑施工队（包工头）落实安全生产主体责任；开展安全生产教育培训，提高农民工的安全生产意识和自我保护能力。3、各建筑施工单位要切实增强法制观念，严禁生产经营单位外借施工资质或无资质单位、个人借用施工资质承揽工程，严禁工程施工非法多包、转包，特种作业人员必须持证上岗，强化职工“三级”安全教育，未经培训合格不得上岗作业。（八）存在问题及建议1、在完成制作《文昌市文城镇深圳粤源建设有限责任公司“1·28”高处坠落事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。（九）评估组评估意见文昌市文城镇深圳粤源建设有限责任公司“1·28”高处坠落事故处置基本上做到了：事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；相关人员不受到教育不放过；整改措施不落实到位不放过。

表1事故处置评估表文昌市文城镇深圳粤源建设有限责任公司“1·28”高处坠落事故事故发生单位深圳粤源建设有限责任公司联系人事故发生地点文昌市文城镇教育东路耀龄文化广场项目时间2021年1月28日相关单位无阶段项目内容评估意见（1）准备阶段（1.1）事故基本情况2020年5月8日，海南文昌庆龄文化开发有限公司通过邀请询价的方式将耀龄文化广场项目附属工程：主次入口钢结构雨棚及玻璃廊桥安装工程（总造价¥2234184元）承包给深圳粤源建设有限责任公司，深圳粤源建设有限责任公司于2020年10月份进场施工，在完成钢结构施工后，2020年12月以120元/㎡的价格将玻璃安装施工劳务承包给刘小健，由刘小健组织安排工人进行玻璃安装施工，1月28日上午7时刘小健安排符其根、荀魁、黄谋龙和周军建对耀龄文化广场项目工地的A栋与裙楼之间的雨棚钢结构玻璃采光顶进行玻璃安装施工，11时许周军建在雨棚上走动时踩空坠落，由于施工中途自行脱掉安全带，从8M多高空坠落到水泥地面撞击头部，经工友拨打120到场抢救无效死亡。事故发生地点、时间、经过和人员伤亡情况清楚。（1.2）成立调查组事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局、文城镇人民政府等单位组成的文昌市文城镇深圳粤源建设有限责任公司“1·28”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。依法成立事故调查组。阶段项目内容评估意见（2）调查取证阶段（2.1）现场勘察接到事故报告，市公安局、文城镇人民政府、市应急管理局、市住建局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。相关责任部门人员及时到事故现场勘查。（2.2）物证提取事故现场照片。照片清晰。（2.3）资料收集相关人员身份证、施工合同、相关企业营业执照等。资料收集基本齐全。（2.4）证人证言询问笔录。询问笔录规范、基本齐全。（2.5）评估损失直接经济损失125万元人民币。与涉案财务价格认定结论书一致。（2.6）应急处置评估事故发生后，现场人员拨打120报警。相关单位和人员有应急处置行为，但是没有应急处置评估报告。阶段项目内容评估意见（3）分析阶段（3.1）原因分析直接原因:周军建在8M多高雨棚钢结构上搬运安装玻璃作业时没有佩戴安全带，违规作业，不慎踩空坠落到水泥地面上，撞击头部导致死亡间接原因：深圳粤源建设有限责任公司对外包施工队伍管理和监督缺失，安全生产培训教育和施工现场管理不到位。外包施工队对施工现场缺乏严密组织和有效管理，未能及时采取措施消除事故隐患。安全员黄雒未在现场实施安全监督，及时发现和消除安全隐患。事故原因分析合理。（3.2）事故定性依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第3条第4款之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。准确。（3.3）责任分析周军建、刘华明、黄雒为本次项目责任人深圳粤源建设有限责任公司为本次项目责任单位准确。（3.4）责任追究周军建，本次项目直接责任人，因在事故中死亡，故不追究其责任。刘华明，作为深圳粤源建设有限责任公司项目经理，未能全面履行项目主要负责人的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。黄雒，作为深圳粤源建设有限责任公司安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条第一款之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第六条的规定，给予其暂停安全管理人员执业资格3个月的行政处罚。现已处罚完毕。深圳粤源建设有限责任公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立健全单位安全生产管理机构及制定高空作业相关管理规章制度，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，深圳粤源建设有限责任公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予深圳粤源建设有限责任公司人民币二十一万元的行政处罚。合法合规。（3.5）整改防范措施深圳粤源建设有限责任公司要加强对外包队伍的管理和监督，严格落实安全生产主体责任。文城镇人民政府、市住建局等部门要吸取事故教训，加强建筑施工企业安全生产宣传教育，加强工人的安全知识培训，提高工人的安全生产意识，防止类似事故再次发生。各镇场要进一步加强本辖区内建筑施工队以及建筑农民工的安全生产监管工作，督促农村建筑施工队（包工头）落实安全生产主体责任；开展安全生产教育培训，提高农民工的安全生产意识和自我保护能力。各建筑施工单位要切实增强法制观念，严禁生产经营单位外借施工资质或无资质单位、个人借用施工资质承揽工程，严禁工程施工非法多包、转包，特种作业人员必须持证上岗，强化职工“三级”安全教育，未经培训合格不得上岗作业。整改防范措施合理。（3.6）事故调查报告事故调查组于2021年3月25日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和救援情况、事故造成的伤亡和损失情况、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况。事故调查报告内容基本完整，但是没有附上相关证据材料。阶段项目内容评估意见（4）处理阶段（4.1）事故调查报告提交、批复文昌市应急管理局于2021年3月26日将事故调查报告提交给文昌市人民政府，并于2021年4月7日得到市政府的同意批复。按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。（4.2）调查报告公布在政府网站上公布。符合要求。（4.3）档案管理建有事故档案，档案按文件目录归档管理。管理规范。（4.4）评估核查事故结案后按规定进行评估核查。符合要求。

文城镇北控环境（文昌）再生能源有限公司“5·24”触电死亡事故处置评估报告事故基本情况2021年5月24日08：15，北控环境（文昌）再生能源有限公司技术部钟本科安排机修工韩徐欣、陈仕山去液压站更换主油泵及清理油箱工作。14：00上班，韩徐欣、陈仕山两人继续在液压站工作，拆主油泵螺丝，韩徐欣在下面拆，陈仕山伏在主油泵的电机上拆，现场同时还有公司四名工人在做机电维护工作。15：00许，现场工人突然听到陈仕山叫喊“我触电了”，工友们第一时间反应过来，合力将陈仕山拉起抬出进行心肺复苏急救，工友同时拨打120到场抢救无效死亡。事故调查、取证、处理、结案情况事故调查处理指导思想是严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》组成事故调查组，按照规定的程序，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过市政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。然后调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，追究事故责任，并吸取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府批复，对相关责任人员和单位依法处理，落实整改防范措施，最后结案归档。评估工作组织及开展情况文城镇北控环境（文昌）再生能源有限公司“5·24”触电死亡事故于2021年7月21日结案，于2022年9月份由市应急管理局组织公安局、市工会等单位人员组成事故处置评估小组，制定事故评估方案，并根据方案中的评估表（见表1），对事故处置进行评估。事故责任人员责任追究落实情况1、陈仕山，本次项目直接责任人，因在事故中死亡，故不追究其责任。2、辛昆，作为北控环境（文昌）再生能源有限公司副总经理，公司实际管理人，未能全面履行主要负责人的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。3、邱洪涛，作为北控环境（文昌）再生能源有限公司安环部经理、安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未能及时发现和消除事故隐患，在本次事故中负有管理责任，要求北控环境（文昌）再生能源有限公司根据公司管理规定给予其相应的处罚或处理。现已处罚完毕。事故责任单位责任追究落实情况北控环境（文昌）再生能源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，北控环境（文昌）再生能源有限公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予北控环境（文昌）再生能源有限公司人民币二十二万元的行政处罚。现已处罚完毕。事故发生单位整改防范措施落实情况北控环境（文昌）再生能源有限公司要严格落实安全生产主体责任,加强安全生产双重预防机制建设，提高安全风险防控和排查治理能力。（已由企业提供整改防范措施落实记录）（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况1、文城镇人民政府、市环卫局等部门要落实属地监管责任和行业管理责任，汲取事故教训，加强企业用电安全等安全生产宣传教育培训，提高工人的安全防范意识，防止类似事故再次发生。2、各镇场、负有安全生产监督管理职责的市安委会相关成员单位要举一反三，开展生产安全事故隐患排查治理，落实好本区域本行业安全生产监管工作。（八）存在问题及建议在完成制作《文城镇北控环境（文昌）再生能源有限公司“5·24”触电死亡事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。（九）评估组评估意见文城镇北控环境（文昌）再生能源有限公司“5·24”触电死亡事故处置基本上做到了：事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；相关人员不受到教育不放过；整改措施不落实到位不放过。

表1事故处置评估表文城镇北控环境（文昌）再生能源有限公司“5·24”触电死亡事故事故发生单位北控环境（文昌）再生能源有限公司联系人事故发生地点文昌市文城镇时间2021年5月24日相关单位无阶段项目内容评估意见（1）准备阶段（1.1）事故基本情况2021年5月24日08：15，北控环境（文昌）再生能源有限公司技术部钟本科安排机修工韩徐欣、陈仕山去液压站更换主油泵及清理油箱工作。14：00上班，韩徐欣、陈仕山两人继续在液压站工作，拆主油泵螺丝，韩徐欣在下面拆，陈仕山伏在主油泵的电机上拆，现场同时还有公司四名工人在做机电维护工作。15：00许，现场工人突然听到陈仕山叫喊“我触电了”，工友们第一时间反应过来，合力将陈仕山拉起抬出进行心肺复苏急救，工友同时拨打120到场抢救无效死亡。事故发生地点、时间、经过和人员伤亡情况清楚。（1.2）成立调查组事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市环卫局、市总工会、市综合行政执法局、文昌供电局、文城镇人民政府等单位组成的文城镇北控环境（文昌）再生能源有限公司“5·24”触电死亡事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。依法成立事故调查组。阶段项目内容评估意见（2）调查取证阶段（2.1）现场勘察2021年5月24日18：08接到事故报告，市公安局、文城镇人民政府、市应急管理局、市环卫局、市综合行政执法局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。相关责任部门人员及时到事故现场勘查。（2.2）物证提取事故现场照片。照片清晰。（2.3）资料收集相关人员身份证、施工合同、相关企业营业执照等。资料收集基本齐全。（2.4）证人证言询问笔录。询问笔录规范、基本齐全。（2.5）评估损失直接经济损失133万元人民币。与涉案财务价格认定结论书一致。（2.6）应急处置评估事故发生后，现场人员拨打120报警。相关单位和人员有应急处置行为，但是没有应急处置评估报告。阶段项目内容评估意见（3）分析阶段（3.1）原因分析直接原因:陈仕山违反操作规程，在未完全断电的情况下紧挨着电机拆御主油泵螺丝，不慎触碰主油泵回油阀限位器导致触电身亡，是本起事故发生的直接原因。间接原因：北控环境（文昌）再生能源有限公司落实安全管理主体责任不到位，未建立安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制订安全操作规程。北控环境（文昌）再生能源有限公司对从业人员安全技术知识培训教育不到位，管理人员未完全掌握设备结构原理，工作票填写不规范。作业环境潮湿阴暗，维修现场安全管理混乱，未落实安全防护措施，安全管理人员未能及时发现和消除事故隐患。事故原因分析合理。（3.2）事故定性依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第3条第4款之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。准确。（3.3）责任分析陈仕山、辛昆、邱洪涛为本次项目责任人北控环境（文昌）再生能源有限公司为本次项目责任单位准确。（3.4）责任追究陈仕山，本次项目直接责任人，因在事故中死亡，故不追究其责任。辛昆，作为北控环境（文昌）再生能源有限公司副总经理，公司实际管理人，未能全面履行主要负责人的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。邱洪涛，作为北控环境（文昌）再生能源有限公司安环部经理、安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未能及时发现和消除事故隐患，在本次事故中负有管理责任，要求北控环境（文昌）再生能源有限公司根据公司管理规定给予其相应的处罚或处理。现已处罚完毕。北控环境（文昌）再生能源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，北控环境（文昌）再生能源有限公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予北控环境（文昌）再生能源有限公司人民币二十二万元的行政处罚。现已处罚完毕。合法合规。（3.5）整改防范措施北控环境（文昌）再生能源有限公司要严格落实安全生产主体责任,加强安全生产双重预防机制建设，提高安全风险防控和排查治理能力。文城镇人民政府、市环卫局等部门要落实属地监管责任和行业管理责任，汲取事故教训，加强企业用电安全等安全生产宣传教育培训，提高工人的安全防范意识，防止类似事故再次发生。各镇场、负有安全生产监督管理职责的市安委会相关成员单位要举一反三，开展生产安全事故隐患排查治理，落实好本区域本行业安全生产监管工作。整改防范措施合理。（3.6）事故调查报告事故调查组于2021年7月21日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和救援情况、事故造成的伤亡和损失情况、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况。事故调查报告内容基本完整，但是没有附上相关证据材料。阶段项目内容评估意见（4）处理阶段（4.1）事故调查报告提交、批复文昌市应急管理局于2021年7月22日将事故调查报告提交给文昌市人民政府，并于2021年7月30日得到市政府的同意批复。按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。（4.2）调查报告公布在政府网站上公布。符合要求。（4.3）档案管理建有事故档案，档案按文件目录归档管理。管理规范。（4.4）评估核查事故结案后按规定进行评估核查。符合要求。

东路镇海南钲淦管业有限公司“7·6”触电死亡事故处置评估报告事故基本情况2021年7月3日海南钲淦管业有限公司将20平方停车棚以包工包料总价格7500元承包给刘军，7月6日上午9时，刘军从海口带刘江华和刘诚等四人到海南钲淦管业有限公司搭建焊接停车棚。11时多开始卸货干活，刘江华负责焊接，13时许，刘诚发现刘江华倒靠在钢管柱子上，就赶紧过去断开电开关，呼叫大家对刘江华进行心肺复苏抢救，同时拨打120到场抢救，随后将刘江华送文昌市人民医院重症医学科救治，至7月8日凌晨4时多经抢救无效死亡。事故调查、取证、处理、结案情况事故调查处理指导思想是严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》组成事故调查组，按照规定的程序，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过市政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。然后调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，追究事故责任，并吸取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府批复，对相关责任人员和单位依法处理，落实整改防范措施，最后结案归档。评估工作组织及开展情况东路镇海南钲淦管业有限公司“7·6”触电死亡事故于2021年8月30日结案，于2022年9月份由市应急管理局组织公安局、市工会等单位人员组成事故处置评估小组，制定事故评估方案，并根据方案中的评估表（见表1），对事故处置进行评估。事故责任人员责任追究落实情况1、刘江华，本次项目直接责任人，因在事故中死亡，故不追究其责任。2、黄俏青，作为海南钲淦管业有限公司法人代表，未能全面履行主要负责人的安全生产管理职责，未制订安全生产责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。3、杨峰，作为海南钲淦管业有限公司厂长，公司实际管理人，未能全面履行主要负责人的安全生产管理职责，未组织制订生产安全事故应急预案，未组织开展隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在本次事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。事故责任单位责任追究落实情况海南钲淦管业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，海南钲淦管业有限公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予海南钲淦管业有限公司人民币二十一万元的行政处罚。现已处罚完毕。事故发生单位整改防范措施落实情况1、海南钲淦管业有限公司要严格落实安全生产主体责任,制订安全生产责任制，完善安全生产管理制度，编制生产安全事故应急预案，加强员工安全生产教育培训。（已由企业提供整改防范措施落实记录）（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况1、市科工信局等部门要落实行业管理责任，汲取事故教训，监督企业加强对外包商的安全管理，开展工业行业安全知识宣传教育培训，提高安全防范意识，防止类似事故再次发生。2、东路镇人民政府要落实属地监管责任，举一反三，开展生产安全事故隐患排查治理，落实好本区域安全生产监管工作。（八）存在问题及建议1、在完成制作《东路镇海南钲淦管业有限公司“7·6”触电死亡事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。（九）评估组评估意见东路镇海南钲淦管业有限公司“7·6”触电死亡事故处置基本上做到了：事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；相关人员不受到教育不放过；整改措施不落实到位不放过。

表1事故处置评估表东路镇海南钲淦管业有限公司“7·6”触电死亡事故事故发生单位海南钲淦管业有限公司联系人事故发生地点海南钲淦管业有限公司停车棚时间2021年7月6日相关单位无阶段项目内容评估意见（1）准备阶段（1.1）事故基本情况2021年7月3日海南钲淦管业有限公司将20平方停车棚以包工包料总价格7500元承包给刘军，7月6日上午9时，刘军从海口带刘江华和刘诚等四人到海南钲淦管业有限公司搭建焊接停车棚。11时多开始卸货干活，刘江华负责焊接，13时许，刘诚发现刘江华倒靠在钢管柱子上，就赶紧过去断开电开关，呼叫大家对刘江华进行心肺复苏抢救，同时拨打120到场抢救，随后将刘江华送文昌市人民医院重症医学科救治，至7月8日凌晨4时多经抢救无效死亡。事故发生地点、时间、经过和人员伤亡情况清楚。（1.2）成立调查组事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市科工信局、市总工会、市综合行政执法局、文昌供电局、东路镇人民政府等单位组成的东路镇海南钲淦管业有限公司“7·6”触电死亡事故调查组（以下简称事故调查组）。依法成立事故调查组。阶段项目内容评估意见（2）调查取证阶段（2.1）现场勘察接到报案后，应急局立即组织市公安局等部门有关人员赶赴事故现场开展救援、处置，并对事故情况和有关人员进行了初步了解后，将事故情况以电话形式报告了市政府分管领导和省应急厅值班室。相关责任部门人员及时到事故现场勘查。（2.2）物证提取事故现场照片。照片清晰。（2.3）资料收集相关人员身份证、施工合同、相关企业营业执照等。资料收集基本齐全。（2.4）证人证言询问笔录。询问笔录规范、基本齐全。（2.5）评估损失直接经济损失68万元人民币。与涉案财务价格认定结论书一致。（2.6）应急处置评估事故发生后，现场人员拨打120报警。相关单位和人员有应急处置行为，但是没有应急处置评估报告。阶段项目内容评估意见（3）分析阶段（3.1）原因分析直接原因:刘江华违反操作规程，在未完全落实防护措施情况下进行电焊作业，不慎触碰带电体导致触电身亡，是本起事故发生的直接原因。间接原因：海南钲淦管业有限公司落实安全管理主体责任不到位，未建立安全生产责任制，未健全安全生产管理制度，未组织制订安全操作规程。海南钲淦管业有限公司对承包商管理不到位，未查验从业人员资格证书、未安排危险作业监护人、未进行风险辨识和落实安全措施。施工现场安全管理混乱，未落实安全管理人员，未能及时发现和消除事故隐患。事故原因分析合理。（3.2）事故定性依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第（四）项之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。准确。（3.3）责任分析刘江华、黄俏青、杨峰为本次项目责任人海南钲淦管业有限公司为本次项目责任单位准确。（3.4）责任追究刘江华，本次项目直接责任人，因在事故中死亡，故不追究其责任。黄俏青，系海南钲淦管业有限公司法人代表。未能全面履行主要负责人的安全生产管理职责，未制订安全生产责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。杨峰，系海南钲淦管业有限公司厂长，公司实际管理人。未能全面履行主要负责人的安全生产管理职责，未组织制订生产安全事故应急预案，未组织开展隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在本次事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。海南钲淦管业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，海南钲淦管业有限公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予海南钲淦管业有限公司人民币二十一万元的行政处罚。现已处罚完毕。合法合规。（3.5）整改防范措施海南钲淦管业有限公司要严格落实安全生产主体责任,制订安全生产责任制，完善安全生产管理制度，编制生产安全事故应急预案，加强员工安全生产教育培训。市科工信局等部门要落实行业管理责任，汲取事故教训，监督企业加强对外包商的安全管理，开展工业行业安全知识宣传教育培训，提高安全防范意识，防止类似事故再次发生。东路镇人民政府要落实属地监管责任，举一反三，开展生产安全事故隐患排查治理，落实好本区域安全生产监管工作。整改防范措施合理。（3.6）事故调查报告事故调查组于2021年8月30日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和救援情况、事故造成的伤亡和损失情况、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况。事故调查报告内容基本完整，但是没有附上相关证据材料。阶段项目内容评估意见（4）处理阶段（4.1）事故调查报告提交、批复文昌市应急管理局于2021年8月31日将事故调查报告提交给文昌市人民政府，并于2021年9月7日得到市政府的同意批复。按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。（4.2）调查报告公布在政府网站上公布。符合要求。（4.3）档案管理建有事故档案，档案按文件目录归档管理。管理规范。（4.4）评估核查事故结案后按规定进行评估核查。符合要求。

龙楼镇文昌市第二建筑安装工程公司“7·16”高处坠落事故处置评估报告事故基本情况2021年3月1日，海南春光食品有限公司以2555万元总造价将海南春光饮料加工厂项目工程发包给文昌市第二建筑安装工程公司，文昌市第二建筑安装工程公司于2021年3月份进场施工，6月份完成主体工程后，2021年7月以15元/㎡的价格将防水施工劳务承包给王中华，由王中华组织安排工人进行防水施工，7月16日上午6时多王中华安排梁小江、马富强、马新芳和史小平对海南春光饮料加工厂项目生产车间顶层进行防水施工，7时许史小平从生产车间顶层预留洞口踩空坠落，从约9M高空坠落到水泥地面，经工友发现抢救并拨打120到场抢救无效死亡。事故调查、取证、处理、结案情况事故调查处理指导思想是严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》组成事故调查组，按照规定的程序，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过市政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。然后调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，追究事故责任，并吸取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府批复，对相关责任人员和单位依法处理，落实整改防范措施，最后结案归档。评估工作组织及开展情况龙楼镇文昌市第二建筑安装工程公司“7·16”高处坠落事故于2021年8月30日结案，于2022年9月份由市应急管理局组织公安局、市工会等单位人员组成事故处置评估小组，制定事故评估方案，并根据方案中的评估表（见表1），对事故处置进行评估。事故责任人员责任追究落实情况1、史小平，本次项目直接责任人，因在事故中死亡，故不追究其责任。2、张龙强，作为文昌市第二建筑安装工程公司经理，未能全面履行主要负责人的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。3、郑景荣，作为文昌市第二建筑安装工程公司项目经理，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未及时组织开展安全生产隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第五条的规定，提请发证机关给予其暂停安全管理人员执业资格1个月的行政处罚。现已处罚完毕。4、黄循斌，作为文昌市第二建筑安装工程公司安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未及时开展安全生产隐患排查，消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第五条的规定，提请发证机关给予其暂停安全管理人员执业资格1个月的行政处罚。现已处罚完毕。（五）事故责任单位责任追究落实情况文昌市第二建筑安装工程公司，安全生产主体责任落实不到位，对建设项目安全监督管理不到位，对外包施工队伍管理不到位，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，文昌市第二建筑安装工程公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予文昌市第二建筑安装工程公司人民币二十一万元的行政处罚。现已处罚完毕。（六）事故发生单位整改防范措施落实情况1、文昌市第二建筑安装工程公司要编制生产安全事故应急救援预案，加强对外包队伍和人员的监督管理，严格落实安全生产主体责任。（已由企业提供整改防范措施落实记录）（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况1、市住建局等部门要吸取事故教训，加强建筑施工企业从业人员安全生产宣传教育培训，提高工人的安全生产意识，防止类似事故再次发生。2、龙楼镇等镇场要加强组织开展本辖区内安全生产隐患排查治理，消除事故隐患，落实属地安全监管责任。（八）存在问题及建议1、在完成制作《龙楼镇文昌市第二建筑安装工程公司“7·16”高处坠落事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。（九）评估组评估意见龙楼镇文昌市第二建筑安装工程公司“7·16”高处坠落事故处置基本上做到了：事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；相关人员不受到教育不放过；整改措施不落实到位不放过。

表1事故处置评估表龙楼镇文昌市第二建筑安装工程公司“7·16”高处坠落事故事故发生单位文昌市第二建筑安装工程公司联系人事故发生地点文昌市龙楼镇海南春光食品有限公司海南春光饮料加工厂项目时间2021年7月16日相关单位无阶段项目内容评估意见（1）准备阶段（1.1）事故基本情况2021年3月1日，海南春光食品有限公司以2555万元总造价将海南春光饮料加工厂项目工程发包给文昌市第二建筑安装工程公司，文昌市第二建筑安装工程公司于2021年3月份进场施工，6月份完成主体工程后，2021年7月以15元/㎡的价格将防水施工劳务承包给王中华，由王中华组织安排工人进行防水施工，7月16日上午6时多王中华安排梁小江、马富强、马新芳和史小平对海南春光饮料加工厂项目生产车间顶层进行防水施工，7时许史小平从生产车间顶层预留洞口踩空坠落，从约9M高空坠落到水泥地面，经工友发现抢救并拨打120到场抢救无效死亡。事故发生地点、时间、经过和人员伤亡情况清楚。（1.2）成立调查组事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局、龙楼镇人民政府等单位组成的龙楼镇文昌市第二建筑安装工程公司“7·16”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。依法成立事故调查组。阶段项目内容评估意见（2）调查取证阶段（2.1）现场勘察接到事故报告，市公安局、龙楼镇人民政府、市应急管理局、市住建局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。相关责任部门人员及时到事故现场勘查。（2.2）物证提取事故现场照片。照片清晰。（2.3）资料收集相关人员身份证、施工合同、相关企业营业执照等。资料收集基本齐全。（2.4）证人证言询问笔录。询问笔录规范、基本齐全。（2.5）评估损失直接经济损失150万元人民币。与涉案财务价格认定结论书一致。（2.6）应急处置评估事故发生后，现场人员拨打120报警。相关单位和人员有应急处置行为，但是没有应急处置评估报告。阶段项目内容评估意见（3）分析阶段（3.1）原因分析直接原因:史小平在9M高的生产车间顶层上作业时不慎从预留洞口坠落到水泥地面上导致死亡，是本起事故发生的直接原因。间接原因：文昌市第二建筑安装工程公司对外包施工队伍管理和监督缺失，安全生产培训教育和施工现场管理不到位。外包施工队对施工现场缺乏严密组织和有效管理，未能及时采取措施消除事故隐患。安全员和现场管理人员未在现场实施安全监督，并及时发现和消除安全隐患。事故原因分析合理。（3.2）事故定性依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第（四）项之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。准确。（3.3）责任分析史小平、张龙强、郑景荣、黄循斌为本次项目责任人文昌市第二建筑安装工程公司为本次项目责任单位准确。（3.4）责任追究史小平，本次项目直接责任人，因在事故中死亡，故不追究其责任。张龙强，作为文昌市第二建筑安装工程公司经理，未能全面履行主要负责人的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。郑景荣，作为文昌市第二建筑安装工程公司项目经理，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未及时组织开展安全生产隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第五条的规定，提请发证机关给予其暂停安全管理人员执业资格1个月的行政处罚。现已处罚完毕。黄循斌，作为文昌市第二建筑安装工程公司安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未及时开展安全生产隐患排查，消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第五条的规定，提请发证机关给予其暂停安全管理人员执业资格1个月的行政处罚。现已处罚完毕。文昌市第二建筑安装工程公司，安全生产主体责任落实不到位，对建设项目安全监督管理不到位，对外包施工队伍管理不到位，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，文昌市第二建筑安装工程公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予文昌市第二建筑安装工程公司人民币二十一万元的行政处罚。合法合规。（3.5）整改防范措施文昌市第二建筑安装工程公司要编制生产安全事故应急救援预案，加强对外包队伍和人员的监督管理，严格落实安全生产主体责任。市住建局等部门要吸取事故教训，加强建筑施工企业从业人员安全生产宣传教育培训，提高工人的安全生产意识，防止类似事故再次发生。龙楼镇等镇场要加强组织开展本辖区内安全生产隐患排查治理，消除事故隐患，落实属地安全监管责任。整改防范措施合理。（3.6）事故调查报告事故调查组于2021年8月30日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和救援情况、事故造成的伤亡和损失情况、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况。事故调查报告内容基本完整，但是没有附上相关证据材料。阶段项目内容评估意见（4）处理阶段（4.1）事故调查报告提交、批复文昌市应急管理局于2021年9月1日将事故调查报告提交给文昌市人民政府，并于2021年9月7日得到市政府的同意批复。按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。（4.2）调查报告公布在政府网站上公布。符合要求。（4.3）档案管理建有事故档案，档案按文件目录归档管理。管理规范。（4.4）评估核查事故结案后按规定进行评估核查。符合要求。华侨农场“10·25”一般坍塌事故处置评估报告事故基本情况2021年10月25日早上9时许，在文昌污水处理工程潭牛镇主管道工程探坑现场，福建省庆融建设工程有限公司现场负责人林朝辉安排王荣华和张荣富配合挖机挖探坑，王荣华和张荣富负责在边上看挖机开挖，如果挖到管线他们就叫停挖机，并进行管线的挪放。12时许，当挖到10米长左右，3米多深时，有一根铁管，直径约20公分，一边接头脱断，导致铁管斜掉下去，他们把挖机叫停，让挖机退到一边，张荣富和王荣华就一前一后下去挪拉管子，王荣华刚一转身去拿铁锹，就听到张荣富叫了一声，回头就看到他被土埋了多半身，头部还在外面，王荣华就赶紧下去救人，刚要走到他身边又发生二次坍塌，造成二人被掩埋，现场工人赶紧组织施救，并拨打急救120电话。接到事故报告，120急救中心、市消防救援支队、市公安局、华侨农场、市应急管理局、市水务局、市住建局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作，12时50分许王荣华先被救出，16时许张荣富也被救出，先后紧急送往文昌市人民医院救治，17时许张荣富经抢救无效死亡，王荣华受伤较轻，已出院正在康复之中。事故调查、取证、处理、结案情况事故调查处理指导思想是严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》组成事故调查组，按照规定的程序，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过市政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。然后调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，追究事故责任，并吸取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府批复，对相关责任人员和单位依法处理，落实整改防范措施，最后结案归档。评估工作组织及开展情况华侨农场“10·25”一般坍塌事故于2021年11月29日结案，于2022年9月份由市应急管理局组织公安局、市工会等单位人员组成事故处置评估小组，制定事故评估方案，并根据方案中的评估表（见表1），对事故处置进行评估。事故责任人员责任追究落实情况1、张荣富，本次项目直接责任人，因在事故中死亡，故不追究其责任。2、王荣华，本次项目直接责任人，因在事故中受伤，故不追究其责任3、王庆梅，作为福建省庆融建设工程有限公司法定代表人，未能全面履行主要负责人的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项之规定，在本起事故中负有领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予其上一年年收入百分之四十的罚款。现已处罚完毕。4、林朝辉，作为福建省庆融建设工程有限公司现场负责人，未及时排查生产安全事故隐患，未制止违反操作规程行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。（五）事故责任单位责任追究落实情况福建省庆融建设工程有限公司未建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未开展安全技术交底，未制定探坑施工作业方案，未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款之规定，在本起事故中，福建省庆融建设工程有限公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，给予福建省庆融建设工程有限公司四十五万元的行政处罚。现已处罚完毕。（六）事故发生单位整改防范措施落实情况1、福建省庆融建设工程有限公司要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加强施工现场安全管理；加强工人的安全培训，提高工人的安全生产意识，防止类似事故再次发生。（已由企业提供整改防范措施落实记录）（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况1、市水务局等部门要吸取事故教训，举一反三，开展安全生产警示教育，加强全市水利水务在建工程的安全监督检查，落实安全生产行业管理责任。2、潭牛镇政府、华侨农场要进一步加强本辖区在建项目的安全生产监管工作，督促项目业主落实安全生产主体责任；开展安全生产教育培训，提高农民工的安全生产意识和自我保护能力。（八）存在问题及建议1、在完成制作《华侨农场“10·25”一般坍塌事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。（九）评估组评估意见华侨农场“10·25”一般坍塌事故处置基本上做到了：事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；相关人员不受到教育不放过；整改措施不落实到位不放过。

表1事故处置评估表华侨农场“10·25”一般坍塌事故事故发生单位福建省庆融建设工程有限公司联系人事故发生地点文昌市华侨农场海南文昌污水处理工程潭牛镇主管道工程探坑现场时间2021年10月25日相关单位无阶段项目内容评估意见（1）准备阶段（1.1）事故基本情况2021年10月25日早上9时许，在文昌污水处理工程潭牛镇主管道工程探坑现场，福建省庆融建设工程有限公司现场负责人林朝辉安排王荣华和张荣富配合挖机挖探坑，王荣华和张荣富负责在边上看挖机开挖，如果挖到管线他们就叫停挖机，并进行管线的挪放。12时许，当挖到10米长左右，3米多深时，有一根铁管，直径约20公分，一边接头脱断，导致铁管斜掉下去，他们把挖机叫停，让挖机退到一边，张荣富和王荣华就一前一后下去挪拉管子，王荣华刚一转身去拿铁锹，就听到张荣富叫了一声，回头就看到他被土埋了多半身，头部还在外面，王荣华就赶紧下去救人，刚要走到他身边又发生二次坍塌，造成二人被掩埋，现场工人赶紧组织施救，并拨打急救120电话。接到事故报告，120急救中心、市消防救援支队、市公安局、华侨农场、市应急管理局、市水务局、市住建局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作，12时50分许王荣华先被救出，16时许张荣富也被救出，先后紧急送往文昌市人民医院救治，17时许张荣富经抢救无效死亡，王荣华受伤较轻，已出院正在康复之中。事故发生地点、时间、经过和人员伤亡情况清楚。（1.2）成立调查组事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市水务局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局、潭牛镇政府、华侨农场等单位组成的华侨农场“10·25”一般坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。依法成立事故调查组。阶段项目内容评估意见（2）调查取证阶段（2.1）现场勘察接到事故报告，120急救中心、市消防救援支队、市公安局、华侨农场、市应急管理局、市水务局、市住建局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作相关责任部门人员及时到事故现场勘查。（2.2）物证提取事故现场照片。照片清晰。（2.3）资料收集相关人员身份证、施工合同、相关企业营业执照等。资料收集基本齐全。（2.4）证人证言询问笔录。询问笔录规范、基本齐全。（2.5）评估损失直接经济损失135万元人民币。与涉案财务价格认定结论书一致。（2.6）应急处置评估事故发生后，现场人员拨打120报警。相关单位和人员有应急处置行为，但是没有应急处置评估报告。阶段项目内容评估意见（3）分析阶段（3.1）原因分析直接原因:张荣富和王荣华在没有钢板桩防护安全措施情况下，违规进入探坑作业，周边土方发生坍塌，导致被掩埋，是本起事故发生的直接原因。间接原因：福建省庆融建设工程有限公司安全管理和监督缺失，施工现场管理不到位。现场负责人林朝辉未能正确履行安全监督职责，未能及时发现和制止违章作业行为。从业人员安全生产培训教育不到位，安全意识淡薄，导致违章作业。事故原因分析合理。（3.2）事故定性依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第3条第4项之规定，事故等级为一般事故。经事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。准确。（3.3）责任分析张荣富、王荣华、王庆梅、林朝辉为本次项目责任人福建省庆融建设工程有限公司为本次项目责任单位准确。（3.4）责任追究张荣富，本次项目直接责任人，因在事故中死亡，故不追究其责任。王荣华，本次项目直接责任人，因在事故中受伤，故不追究其责任王庆梅，作为福建省庆融建设工程有限公司法定代表人，未能全面履行主要负责人的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项之规定，在本起事故中负有领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予其上一年年收入百分之四十的罚款。现已处罚完毕。林朝辉，作为福建省庆融建设工程有限公司现场负责人，未及时排查生产安全事故隐患，未制止违反操作规程行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。现已处罚完毕。福建省庆融建设工程有限公司未建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未开展安全技术交底，未制定探坑施工作业方案，未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款之规定，在本起事故中，福建省庆融建设工程有限公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，给予福建省庆融建设工程有限公司四十五万元的行政处罚。现已处罚完毕。合法合规。（3.5）整改防范措施福建省庆融建设工程有限公司要建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加强施工现场安全管理；加强工人的安全培训，提高工人的安全生产意识，防止类似事故再次发生。市水务局等部门要吸取事故教训，举一反三，开展安全生产警示教育，加强全市水利水务在建工程的安全监督检查，落实安全生产行业管理责任。潭牛镇政府、华侨农场要进一步加强本辖区在建项目的安全生产监管工作，督促项目业主落实安全生产主体责任；开展安全生产教育培训，提高农民工的安全生产意识和自我保护能力。整改防范措施合理。（3.6）事故调查报告事故调查组于2021年11月29日制作完成了事故调查报告，该报告内容包含事故相关单位和人员情况、事故发生经过和救援情况、事故造成的伤亡和损失情况、事故原因和性质、对事故责任单位的处理建议、事故教训及防范措施、成立事故调查组情况。事故调查报告内容基本完整，但是没有附上相关证据材料。阶段项目内容评估意见（4）处理阶段（4.1）事故调查报告提交、批复文昌市应急管理局于2021年11月29日将事故调查报告提交给文昌市人民政府，并于2021年12月6日得到市政府的同意批复。按法定时间内提交事故调查报告，在法定时间内批复调查报告。（4.2）调查报告公布在政府网站上公布。符合要求。（4.3）档案管理建有事故档案，档案按文件目录归档管理。管理规范。（4.4）评估核查事故结案后按规定进行评估核查。符合要求。兴能电力建设有限公司“10·28”一般起重伤害事故处置评估报告事故基本情况2020年11月25日，中国铁建昆仑投资集团有限公司与兴能电力建设有限公司签订国道G360文昌至定安段公路电力线路迁改工程(WDDL2标)施工合同；兴能电力建设有限公司与海南宏德电力工程有限公司签订电力工程劳务分包合同；海南宏德电力工程有限公司法定代表人朱才俊以口头协议将N97等四个组立铁塔和展放线施工承包给金英；包工头金英联系陈绍桃租赁四辆吊车，其中事故车辆为吴江红所有。2021年10月24日，在现场负责人吴昌峻的协调下，包工头金英带领弟弟金刚到施工现场踩点，交待弟弟金刚负责指挥施工，2021年10月25日，金刚通知王志敏带领施工队伍10人到文昌，陈绍桃安排人员进场安装吊车，准备进行国道G360文昌至定安段公路电力线路迁改工程的220KV东迈线N97至N99线路迁改施工作业，26日金刚指挥王志敏等人施工，主要负责在铁塔上拧螺丝、铁塔组立、安装、完成导线的展放和紧线。28日金刚叫麻觉阿且、郑土格坐进吊车的吊篮，由黎程开吊车把他们起升到约10Ｍ的高度进行夹紧线器作业，11点50分许，麻觉阿且和郑土格完成工作后，打手势给黎程，黎程操作吊车正在收臂的时候，吊车发动机发出很大的声音后，紧接着发生左侧翻，吊车侧翻后，黎程被困在驾驶室，被现场人员救出，吊篮里面的麻觉阿且、郑土格被吊车臂压到，现场人员立即拨打119、120，救援人员和医护人员第一时间赶到现场，经医护人员确定，两人已无生命体征。事故调查、取证、处理、结案情况事故调查处理指导思想是严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》组成事故调查组，按照规定的程序，查明事故发生的原因和性质，查清事故责任单位和责任人在事故中承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。此起安全事故基本做到：事故发生时，有报警、接警、信息传送、联动、启动现场应急救援；事故发生后经过市政府批准成立事故调查小组，按照职责分工进行调查取证，派员到现场勘查，进行物证提取、收集资料，并对相关人员进行询问笔录。然后调查组成员开会讨论研究分析事故发生的原因，确定事故性质、责任人员和责任单位，追究事故责任，并吸取事故教训提出事故整改防范措施，形成事故调查报告。将事故调查报告提交给本级人民政府批复，对相关责任人员和单位依法处理，落实整改防范措施，最后结案归档。评估工作组织及开展情况兴能电力建设有限公司“10·28”一般起重伤害事故于2022年1月26日结案，于2022年9月份由市应急管理局组织公安局、市工会等单位人员组成事故处置评估小组，制定事故评估方案，并根据方案中的评估表（见表1），对事故处置进行评估。事故责任人员责任追究落实情况1、黎程，本次项目直接责任人，吊车司机，违规操作，用吊车吊篮运送人员进行高空作业，导致吊车侧翻，造成2人被压死亡。文昌市公安局以涉嫌重大责任事故罪对黎程立案侦查。建议移送司法机关依法追究其刑事责任。现已处罚完毕。2、吴昌峻，男，兴能电力建设有限公司施工现场负责人，未及时排查生产安全事故隐患，未制止违反操作规程行为，导致发生2人死亡生产安全事故。文昌市公安局以涉嫌重大责任事故罪对吴昌峻立案侦查。建议移送司法机关依法追究其刑事责任。现已处罚完毕。3、罗圣哲，作为兴能电力建设有限公司法定代表人，未能全面履行主要负责人的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项之规定，在本起事故中负有领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之四十的罚款。现已处罚完毕。4、旷申昌，作为兴能电力建设有限公司项目经理，未能全面履行项目主要负责人的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项之规定，在本次事故中负有管理责任，建议由文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，并给予其上一年年收入百分之四十的罚款。现已处罚完毕。5、朱才俊，作为海南宏德电力工程有限公司主要负责人，未能全面履行主要负责人的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项之规定，在本起事故中负有领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之四十的罚款。现已处罚完毕。（五）事故责任单位责任追究落实情况1、兴能电力建设有限公司未开展安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理，未对施工现场进行监督管理，未制定吊装施工作业方案，未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款之规定，在本起事故中，兴能电力建设有限公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，给予兴能电力建设有限公司六十七万元的行政处罚。现已处罚完毕。2、海南君诚工程监理有限公司对施工单位安全管理监督不到位，未能发现及制止违规操作行为。对事故发生负有责任。建议文昌市综合行政执法局按照建设工程安全生产管理等有关规定，对海南君诚工程监理有限公司进行相关处理。现已处罚完毕。（六）事故发生单位整改防范措施落实情况1、中国铁建昆仑投资集团有限公司要认真吸取事故教训，落实代建业主职责，督促各参建单位排查生产安全事故隐患，加强安全管理，确保项目安全顺利完成。2、兴能电力建设有限公司要加强外包公司的管理，特别是施工现场的监管和从业人员安全生产教育培训，杜绝违章指挥、违规操作，特种作业人员必须持证上岗。（已由企业提供整改防范措施落实记录）（七）事故发生地政府部门整改防范措施落实情况1、供电部门、交通部门、住建部门、文城镇政府要认真汲取教训，举一反三，加强对项目工程建设、设施设备维护的安全管理，杜绝类似事故再次发生。（八）存在问题及建议1、在完成制作《兴能电力建设有限公司“10·28”一般起重伤害事故调查报告》前没有成立事故应急处置评估组对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估，并提交《事故应急处置评估报告》，不符合《生产安全事故应急处置评估暂行办法》第六条“事故调查组应当单独设立应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地人民政府的应急处置工作进行评估。”和第十二条“事故调查组应当将应急处置评估内容纳入事故调查报告。”的规定。（九）评估组评估意见兴能电力建设有限公司“10·28”一般起重伤害事故处置基本上做到了：事故原因不查清楚不放过；事故责任单位和人员不受到处理不放过；相关人员不受到教育不放过；整改措施不落实到位不放过。

表1事故处置评估表兴能电力建设有限公司“10·28”一般起重伤害事故事故发生单位兴能电力建设有限公司联系人事故发生地点文昌市文城镇迈号文临高速路口。时间2021年10月28日相关单位海南宏德电力工程有限公司阶段项目内容评估意见（1）准备阶段（1.1）事故基本情况2020年11月25日，中国铁建昆仑投资集团有限公司与兴能电力建设有限公司签订国道G360文昌至定安段公路电力线路迁改工程(WDDL2标)施工合同；兴能电力建设有限公司与海南宏德电力工程有限公司签订电力工程劳务分包合同；海南宏德电力工程有限公司法定代表人朱才俊以口头协议将N97等四个组立铁塔和展放线施工承包给金英；包工头金英联系陈绍桃租赁四辆吊车，其中事故车辆为吴江红所有。2021年10月24日，在现场负责人吴昌峻的协调下，包工头金