周围神经损伤医学课件

第八十二章

周围神经损伤第一节概述

一、运动神经纤维：它的功能是将发自大脑皮质的神经冲动传入肢体，产生主动运动。二、感觉神经纤维：将肢体的各种感觉传至大脑相应部位。三、植物神经纤维：对肢体的营养有一定的作用。损伤分类一、Seddon分类法

1、神经震荡

2、轴索中断

3、神经断裂损伤分类二、Sunderland

五度分类法一度二度三度四度五度损伤分类三、按神经损伤的原因分类

1、原发性闭合性损伤：（1）神经挤压伤：止血带、石膏压迫（2）神经挫伤：轻度牵拉伤、冲击伤（3）神经缺伤：刺伤、严重挫伤（4）神经牵拉伤：髋关节后脱位、臂丛神经牵拉伤

损伤分类2、继发性闭合损伤（1）神经牵拉伤：肘外翻畸形（2）神经压迫伤：骨痂、疤痕

损伤分类3、开放性神经损伤（1）锯器伤：刀、玻璃（2）撕裂伤：机器绞伤（3）火器伤：枪、弹片病理与生理

一、神经干损伤后的病理变化二、神经的再生三、神经损伤后恢复：神经缝合后先恢复感觉，而后恢复运动。（1）感觉功能恢复痛觉、触觉、温度觉、本体觉（2）运动功能的恢复肌电图（3）植物神经功能恢复在触觉恢复后、汗腺分泌是最早症象临床表现与诊断一、运动功能障碍受损神经所支配的肌肉主动运动消失，呈迟缓性瘫痪，肌张力消失，反射消失。二、感觉功能障碍受损神经所支配的皮肤感觉消失。分别检查：触、痛、温度、位置、本体，手指要检查二点辨别觉三、植物神经功能障碍早期皮温增高、潮红后期皮温降低、苍白、发亮、变薄、干燥临床表现与诊断四、神经干扣击试验（Tinel征）

1、判断神经损伤的部位

2、检查再生神经纤维的生长情况五、神经电生理检查肌电图、体感诱发电位治疗影响神经再生与肌肉功能恢复的因素：

1、外伤原因

2、神经损伤到修复之间的间隔时间

3、神经损伤的平面

4、神经两断端之间的间隙

5、年龄

6、外科医生的技术和经验手术适应征一、神经锐性切割伤：一期或延迟一期二、神经复合性损伤：神经探查、二期修复三、闭合性损伤：观察、探查手术方式一、一期修复伤后几小时内在清创的同时完成二、延迟一期修复伤口愈合后2至4周内完成三、二期修复伤后1至3月内完成四、晚期修复伤后6个月以上手术方法一、神经缝合二、神经移植三、神经松解四、神经植入五、神经移位根部分支有三条：肩胛背N---大、小菱形肌提肩胛肌

胸长N—前锯肌

膈N

干部分支二条：肩胛N-冈上、下肌—肩外展、外旋

锁骨下肌支

C5

肩胛背N肩胛上N胸前外侧N

肌皮N

C6正中N

上干前股外侧束正中N外侧头胸长N

后股

正中N内侧头前股

C7RN

中干内侧束

臂内侧皮N

后股胸前内侧N-胸小肌

C8上肩胛下N-肩胛下肌下肩胛下N-大园肌后股胸背N-背阔肌T1下干桡N

腋N手外伤一、目的：1、复习手部解剖、功能的特点2、了解手外伤的检查方法3、熟悉手外伤的治疗原则二、讲授内容：手的解剖、生理、手外伤的检查及治疗原则三、自学内容：手部常见的开放性损伤手的功能解剖骨与关节

纵弓5个横弓2个（腕横弓、掌横弓）手部骨关节分为四组：第一组：2、3掌骨、小多角骨、头状骨第二组：拇指、第一掌骨、大多角骨第三组：食指（单独活动的伸、屈肌）第四组：中环小指骨、4、5掌骨、钩状骨手的功能解剖肌与腱外来肌腕关节屈、伸肌群指伸肌群（包括拇伸肌）指屈肌群（包括浅、深肌和拇屈曲肌群）内在肌骨间肌蚓状肌大、小鱼际肌手的功能解剖神经

正中神经分出肌支及4条指感神经尺神经分深、浅2支桡神经手的功能解剖血管桡动脉尺动脉桡动脉和尺动脉在掌部形形成许多弓掌侧、背侧指动脉各2条主要静脉位于背侧、尺侧与桡侧手的功能解剖休息位自然静止姿势功能位最常采用和功能最大的姿势相当于握小球的体位保护位为了手术需要的特殊体位固定手外伤的检查病史采集

受伤时间、就诊时间受伤地点、环境状况

致伤原因：致伤物、机理、暴力大小、方向、作用时间长短等

伤口现状：污染、出血、组织挫伤等

已采取的急救措施及早期治疗目前的功能与病变手外伤的检查一般检查：手的姿势皮肤创口手部畸形垂腕畸形拇指内收—旋后位畸形槌状指畸形钮孔畸形鹅颈畸形手外伤的检查血管损伤的检查

Allen实验：检查尺、桡动脉的通畅和吻合情况神经损伤的检查营养性变化：皮肤干燥是神经损伤的早期症状（碘淀粉实验或茚三酮试验）感觉的检查：（深、浅感觉）触觉、痛觉、两点分辨觉、Mobery拾物实、

Tinel征、运动的检查手外伤的检查肌腱损伤的检查（休息位姿势发生改变）屈拇长肌腱断裂屈指深、浅肌腱断裂伸指总肌腱断裂骨关节损伤的检查

X线片手外伤处理原则早期正确的急救处理早期彻底清创正确处理深部组织损伤早期闭和创口正确的术后处理手部骨折和脱位处理原则早期准确复位和牢固的固定早期消灭创面不需要固定的部位一定不要固定：鼓励早期功能锻炼常见的手部骨折和脱位腕舟骨骨折第一掌骨基底部骨折(Bennett`s)掌骨头骨折第2—4掌骨骨折月骨脱位：易压迫正中神经，出现腕管综合症易发生缺血性坏死肌腱损伤肌腱有本身的血循环和淋巴回流，有滑液的交换肌腱的缝合方法抽出缝合编织缝合

Kessler`S治疗方案尽可能一期缝合，早期功能锻炼第六十五章关节脱位一、目的

1、了解肩及髋关节的诊断及复位方法。

2、熟悉肘关节、髋关节及小儿桡骨小头半脱位的诊断及复位方法

二、讲授内容

1、

关节脱位概论。

2、肩、髋关节脱位的分类、临床表现、诊断及治疗原则。肘关节及小儿桡骨小头半脱位的诊治。概论定义命名侧别+病因+脱位关节名称+远侧骨端的移位方向分类：按脱位发生的原因：创伤性、先天性、病理性、习惯性按脱位发生的时间：新鲜脱位、陈旧性脱位按关节腔是否与外界空气相通：闭和性、开放性临床表现一般表现

：外伤史、疼痛、肿胀关节功能丧失

特有表现：畸形

、弹性固定

、

关节空虚检查有无并发症

：神经、血管损伤、骨折、骨化性肌炎、骨坏死X线检查治疗治疗原则：及早复位固定功能锻炼第一节肩关节脱位解剖：由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成关节盂关节囊分类：前脱位、后脱位、下脱位、盂上脱位病因：多由间接暴力引起临床表现外伤史患处肿胀、疼痛、功能丧失

姿势方肩畸形Dugas征X线检查治疗复位固定功能锻炼肘关节脱位解剖分类：

1、后脱位

2、外侧方脱位

3、内侧方脱位

4、前脱位脱位机理临床表现特征

1、肘部明显畸形

2、肘关节弹性固定于半伸位

3、肘后三角失去正常关系

4、肘前方可摸到肱骨远端，肘后可摸到半月切际

5、前臂缩短，肘关节周径增粗。

6、X线检查可了解脱位及有无合并骨折

7、注意有无正中-尺神经的损伤治疗复位固定功能锻炼桡骨小头半脱位脱位机理临床表现：

1、有上肢被牵拉病史

2、肘部疼痛，不愿用手取物和活动肘部，挠痒

3、局部压痛，

肘关节屈伸及旋转时痛

4、X线片治疗：手法复位髋关节脱位解剖：

髋关节由髋臼和股骨头组成，髋臼深而大，能容纳股骨头之大部份。

关节囊及周围韧带较坚强。分类：后脱位

前脱位

中心脱位

髋关节后脱位脱位机理分类：

单纯性髋关节后脱位髋臼后缘有单块大骨折片

髋臼后缘有粉碎性骨折

髋臼缘及后也有骨折

合并股骨头骨折临床表现1、

有明确的外伤史

2、

髋部疼痛，功能障碍

3、

患肢有屈曲、内收、内旋畸形，有弹性固定

4、

患肢缩短

5、

大粗隆上移，臀部可摸到股骨头

6、

注意有无坐骨神经损伤

7、

X线检查治疗复位固定功能锻炼髋关节前脱位脱位机理分类：

闭孔下脱位

耻骨下脱位髂骨下脱位

临床表现1、

有明显的外伤史

2、

患肢有外展、外旋、屈曲位畸形，有弹性固定

3、

腹股沟下肿胀，可摸到股骨头

4、

患肢增长

5、

X线片治疗复位固定功能锻炼髋关节中心脱位脱位机理分类：1、

第一型：单纯性髋臼内侧方骨折（耻骨部分）

2、

第二型：髋臼后方有骨折（坐骨部分）

3、

第三型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分）

4、第四型：髋臼全面受破坏（爆破型骨折）临床表现1、

强大暴力外伤史

2、

休克

3、

伤处肿胀、疼痛、功能障碍

4、

可合并内脏损伤

5、

X线检查、CT检查治疗1、

积极处理休克及内脏损伤

2、

骨牵引：适用于股骨头内移较

3、

切开复位+内固定锁骨骨折解剖病因及分类：间接暴力成人短斜形骨折儿童青枝骨折直接暴力粉碎性骨折临床表现

骨折后局部肿胀明显，压痛明显，可摸到骨折端，常用健侧手掌支撑患肢肘部，同时头部向患侧偏斜，使胸锁乳突肌松弛而减轻疼痛。

治疗1、

儿童青枝骨折可用三角巾悬吊患肢

3周。

2、骨移位的骨折可用手法复位+8字绷带固定

术后处理

3、开放性骨折或粉碎性骨折可用切开复位+内固定。肱骨干骨折解剖病因与分类：

肱骨干上、中1/3骨折大都由直接暴力所致，多为横骨折或粉碎性骨折。肱骨干下1/3骨折多由间接暴力所致，多为斜骨折或螺旋骨折，大都有成角移位。

肱骨干骨折

临床表现：局部有肿胀、畸形、压痛、反常活动及骨擦感，合并桡神经损伤时，有垂腕、垂指畸形。

治疗：

1、

手法复位+石膏固定+功能锻炼

2、手法复位失败者可切开复位+内固定+功能锻炼

3、合并桡神经损伤时，观察期间应安装伸腕伸指弹力装置，以防止前臂屈肌群挛缩及手指关节僵硬。肱骨髁上骨折解剖分类：伸直型屈曲型

伸直型肱骨髁上骨折

病因临床表现：

1、

肘部肿胀、压痛、向后突出及屈曲位畸形。

2、

有骨擦感及反常活动。

3、若有血管、神经损伤并发症时，

运动及感觉功能障碍。

伸直型肱骨髁上骨折

治疗：

1、

手法复位+石膏托固定

2、持续骨牵引+石膏托固定

3、

手术探察血管、神经，骨折切开复位内固定

术后处理：

1、

患肢抬高，帮动、静脉回流，减轻肿胀。

2、

密切观察患肢末梢循环。

3、

摄X线片了解受伤情况。

4、

指导功能锻炼。

5、

4周拆石膏。屈曲型肱骨髁上骨折

较少见，多由直接暴力引起。骨折线的方向及骨折远端的移位方向与伸直型相反。治疗：治疗原则与伸直型相似，但复位方向相反，复位后用石膏托固定肘关节于屈曲40度—60度。前臂双骨折解剖：

1、前臂骨骼由尺、桡两骨组成。

2、前臂具有独特的旋转功能

3、骨间膜其纤维方向起自桡骨，斜向内下而至尺骨

4、前臂正中立位，两骨干中部距离最宽

前臂双骨折病因与分类：直接暴力间接暴力

扭转暴力

移位特点

临床表现：局部肿胀、压痛、畸形、反常活动、骨擦感及功能障碍临床表现。

桡骨下端骨折解剖病因与分类

1、伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折）

2、屈曲型桡骨下端骨折（Smith骨折）临床表现

侧面观呈“银叉”畸形正面观呈“枪刺刀”畸形

桡骨下端骨折治疗：手法复位+石膏固定+功能锻炼

术后处理：

1、

患肢抬高

2、

功能锻炼

3、2周后改功能位石膏固定，4周拆石膏。

下肢骨折股骨颈骨折解剖

颈干角

110°～140°，平均为127°

血供：股圆韧带内的小凹动脉

股骨干的滋养动脉升支

旋股内、外侧动脉的分支

股骨颈骨折分类

1、按骨折线的部位：股骨头下骨折经股骨颈骨折基底骨折。⒉按骨折线方向：内收骨折外展骨折⒊按移位程度（Garden分型）

GardenⅠ型

GardenⅡ型

GardenⅢ型

GardenⅣ型

股骨颈骨折临床表现与诊断

㈠

症状

㈡

体征：畸形

疼痛

功能障碍

患肢缩短

㈢

X线片

股骨颈骨折治疗

㈠

治疗原则

㈡

内固定方法：

Smith-Petersen三翼钉

多枚骨圆针低角度固定

多枚螺纹钉固定

Richards钉

预后

主要并发症是骨折不愈合和股骨头缺血性坏死股骨干骨折

解剖概要

病因

⒈直接暴力，⒉间接暴力，

分类

上1/3、中1/3和下1/3骨折

股骨干骨折临床表现与诊断：

大腿畸形，反常活动，骨磨擦音和骨磨擦感，肿胀、青紫，疼痛、压痛，功能障碍。对股骨干骨折，特别是下1/3骨折，应摸足背动脉和胫后动脉。

X线片

股骨干骨折㈠

非手术疗法

新生儿用绷带固定或胶布筒固定

３岁以内用垂直悬吊牵引

３～８岁作皮肤牵引

大于8岁的儿童和成人作骨牵引

㈡手术疗法髓内钉固定钢板螺丝钉固定

股骨干骨折手术指征：

非手术治疗失败；

伴有多发性损伤，如头部损伤；

伴有股动脉损伤而需修补者；

老年患者不宜卧床过久者；

病理性骨折。胫骨平台骨折病因和发病机理

分型

1．单纯胫骨外髁劈裂骨折,常见于年轻人。

2．外髁劈裂合并平台塌陷骨折

3．单纯平台中央塌陷骨折

4．内侧平台骨折，常见于高龄骨质疏松者。

5．胫骨内、外髁骨折

6．胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。胫骨平台骨折治疗方案

1．单纯劈裂骨折无明显移位石膏托固定

移位明显切开复位+松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定

2．伴有平台塌陷的劈裂骨折切开复位+松质螺钉固定

3.胫骨髁中央的塌陷骨折

在1cm以内膏固定

过1cm手术切开复位+石膏固定

4、胫骨内侧平台骨折无移位石膏固定

骨塌陷者切开复位

5.对于第5型骨折切开复位+用螺栓或松质骨螺钉6．第6型骨折切开复位+髁钢板或T形钢板

胫腓骨干骨折临床特点治疗

⒈

手法复位外固定稳定性骨折保持15°