肝豆状核变性(台湾)-加图

肝豆状核变性

的进展安徽中医学院神经病学研究所杨任民肝豆状核变性(WD)是较为常见的神经遗传疾病,属常染色体遗传的铜代谢障碍疾病。据欧美流行病学资料,年发病率0.2/10万人口,患病率为1/10万人口;人群中携带者频率约为0.011,基因频率为0.0056。本病属少数可以治疗的神经遗传病之一,早期(尤其是症状前)诊断和及时、确切的治疗常可获得与健康人一样的生活和寿命。病因与发病机理正常铜代谢正常成人体内总铜量为100～200mg,肝和脑组织各占10%。健康成人每天从食物中摄入铜约2～4mg,其中约30%吸收入血进入体内的Cu2＋先与白蛋白疏松结合,然后运送至肝脏在肝内90%～98%与α-球蛋白牢固地结合成铜蓝蛋白(ceruloplasm,CP);其余与白蛋白、氨基酸(如组氨酸、苏氨酸等)、酶类(如细胞色素氧化酶)等疏松结合成游离铜游离铜经溶酶体大部分排入胆汁,少部分由尿中排出。WD铜代谢异常的机制WD的发病机制主要为体内游离铜增多,沉积于肝、脑、肾等脏器在组织内Cu2＋与蛋白、核酸、氨基酸、多肽类等过多结合,引起功能障碍但其机理迄今尚未完全阐明,目前有以下几种学说:铜代谢合成障碍血清铜蓝蛋白减少是WD的主要原因,但其基因(位于3q23～25)及表达产物均未发现异常改变。Bichtrrich根据铜蓝蛋白电泳发现,正常成人是由大部分先构成的未分化的铜蓝蛋白D在肝脏内经肽酶转化为铜蓝蛋白C,然后由80%铜蓝蛋白C与20%铜蓝蛋白D构成铜蓝蛋白;WD患者仅存在铜蓝蛋白D,而几乎没有C部分,故引致铜蓝蛋白合成障碍。胆道铜排泄障碍Frommer测定8例WD患者及10例对照组的十二指肠液内的含铜量,发现WD组显著低于对照组。作者等(1990)测定20例WD患者及22例非WD对照组的胆汁内含铜量,WD组平均值(0.281±0.028

mol.L-1)显著低于对照组(2.649±0.586

mol.L-1),证实WD确实存在胆道排铜障碍。溶酶体缺陷多数研究证明,溶酶体具有掌管金属代谢功能。WD患者溶酶体内含铜量显著高于正常人,胆汁铜明显低于正常人,说明本病可能存在溶酶体对铜的分泌功能缺陷,造成铜不能由胆汁排出,而沉积于体内。异常蛋白质的存在WD患者的肝、肾组织内存在一种与铜具有高度亲和力的金属巯蛋白(metalothionein,MT),竞争性地抑制铜蓝蛋白合成。WD基因的克隆

1985年Frydman通过DNA标记连锁分析,发现WD基因与酯酶D紧紧连锁在13号染色体长臂(13q)。Farrer等(1989～1991)进一步将WD基因定位于13q的D13S31和D13S59之间不足2厘摩(cM)的区域,即13q14.3。1993年底WD基因同时被3个实验室克隆,编码一种P型铜转运ATP酶(ATP7B),故又称ATP7B基因,它含有22个外显子和21个内含子。迄今,在ATP7B第2、5、7、8、10、12及14～20号外显子上共发现134种突变存在,其中错义或无义突变81种类型,9种剪接位点突变,3种调节基因突变,31种小缺失,7种小插入,1种缺失和插入同时存在及2种大片段缺失。近年,亚洲人WD基因突变研究也有较多报道作者等(1997)收集141例WD患者的DNA样品,应用PCR-SSCP及测序技术,对ATP7B基因第7、9、14外显子进行检测,突变率分别为1.4%(4/282)、2.1%(6/282)、及14.9%(42/282);首次发现中国人WD患者一个新的基因致病突变类型,即4例WD的PCR-SSCP电泳存在相同的异常迁移,DNA测序均显示第662密码子(TTC)碱基发生C→G颠换,导致其编码的丝氨酸(Ser)变为半胱氨酸(Cys)。1998年对另122例WD应用PCR-SSCP(polymerasechainreaction-singlestrandconformationpolymorphism)技术对ATP7B基因第18外显子突变频率检测,发现37例(30.3%)患者有PCR-SSCP异常迁移。提示中国人WD患者ATP7B基因第18、14外显子可能为突变高发区。国内王柠等(1998)、马少春等(1998)和许月芳等(1998)先后检测WD的18号外显子,均发现了Arg778Leu,突变率均为30%左右,认为Arg778Leu是中国WD患者突变热点之一。病理分期WD患者体内铜的沉着过程,众说纷纭,如各脏器被铜沉积的顺序和速度极其复杂多样,一般认为,Deiss、Sternlieb等的分期法,较为合理地解释了大多数WD患者的临床表现。Deiss分期(作者行部分修改)如下:Ⅰ期(肝铜蓄积期)自出生至5岁左右。游离铜在肝脏内渐渐蓄积,散在地分布于肝细胞的溶酶体内,不易排出,因此,在出生后的数年内,虽然逐渐引起肝细胞脂肪浸润和单小叶纤维增生;少数病人可发生隐袭性肝硬化,但绝大多数患儿不会出现临床症状。Ⅱa期(铜饱和释放期)

通常在5～10岁左右。游离铜在肝内蓄积达饱和状态,由于铜的毒性作用和免疫作用,使肝细胞大量坏死,并同时向血液释出大量游离铜少数患儿可对血液中红细胞产生毒性作用,导致急性溶血性贫血大多数患儿在此期游离铜转移至肝外各组织(尤其是脑组织)沉着向Ⅲ期过渡。Ⅱb期(急性肝损伤期)

少数患儿肝脏铜已达超饱和状态,但却铜向血液释放困难,造成肝细胞大块坏死临床呈现急性肝功能衰竭,称腹型肝豆状核变性此型患儿大多数被误诊为暴发性肝炎而死亡,极少数幸存者直接进入Ⅳ期或Ⅴ期。Ⅲ期(脑铜蓄积期)

多见于10岁以上患儿。肝脏释放的游离铜向肝以外脏器主要为脑、肾脏、角膜等组织缓慢蓄积,除肝脏已有不同程度损伤和角膜发生K-F(Kayser-Fleischer)环外,临床并不出现明显的神经精神等肝脏外脏器的临床症状,故称做症状前期或潜伏期。Ⅳ期(脑症状期)

部分WD患者肝脏多呈小叶性坏死后肝硬化。另部分患者随着脑内铜沉积逐渐增多,临床出现缓慢进行性、以锥体外系统为主的各种神经精神症状。Ⅴa期(治疗后缓解期)通过较早期正确、系统的驱铜治疗,临床症状不同程度缓解,多数能恢复病前工作、学习,或自理生活。Ⅴb期(终末期)治疗不当或不能坚持长期维持治疗,往往迁延不愈,症状渐加重,产生慢性肝功能衰竭,或全身严重僵直、挛缩似植物人状态。临床表现

主要神经症状震颤:一般多见于15岁后青壮年期发病的患者。早期常局限于一侧或双侧上肢,渐延及头部和全身。多表现为节律性、快速,或/及粗大、较缓慢的姿位性震颤称假性硬化型。作者统计484例WD中330例(68.2%)有程度不等的震颤。肌张力异常:≤14岁儿童期发病患儿最常见的症状为肌僵直,并多数与肌张力障碍并发,称肝豆状核变性型晚期呈扭转痉挛状态。我们统计的484例WD中330例(68.2%)肌张力增高,并引起面部表情缺乏,讲话缓慢、写字困难、步行障碍。少数以舞蹈-手足徐动症为主征者,可出现肌张力减低。全身高度扭转痉挛的WD患者发音障碍和吞咽困难:多见于儿童期发病的肝豆状核变性型患者,亦见于重症假性硬化型。说话缓慢似吟诗样,声调平直似念经样,语言不流利似口吃样等。晚期患者常由于口、舌、咽部肌肉严重肌僵直引起吞咽困难。本组484例中166例有程度不等的发音障碍或/及吞咽困难。癫痫发作WD患者以癫痫为初发症状者极为罕见,少数在驱铜治疗过程中出现癫痫发作,这可能是铜向脑内转移所致。本组11例于驱铜过程中出现癫痫发作,其中2例呈癫痫持续状态。其他:如流涎、皮肤变黑、性器官发育不全,女性患者月经紊乱或继发性闭经等。作者等(1998)对39例男性WD行下丘脑-垂体-性腺轴内分泌功能测定,结果为:孕酮、黄体生成素、雌二醇显著低于正常对照组(P<0.01)性激素结合蛋白(SHBG)显著高于正常对照组(P<0.01)部分(30例)患者腺垂体对外源性GnRH的刺激反应迟钝肝脏症状约半数WD患者,于5～10岁左右,常出现一过性黄疸,多误诊为“肝炎”,但不久迅速自行恢复。往往于数年后与脑症状出现的同时,肝脏已轻度肿大,肝功能轻度损害或正常范围。肝脏症状表现(一)部分患者于青少年发生缓慢进行性食欲不振、轻度黄疸,肝脏肿大和腹水等肝硬化的表现。数月至数年后,渐渐出现震颤、肌僵直等脑症状。脑症状一旦出现,肝症状常迅速恶化,于数周至2～3个月内陷入昏迷。肝脏症状表现(二)少数患儿,约5～10岁以急性肝功能衰竭急剧发病,临床表现为全身显著倦怠、嗜睡、食欲不振、恶心呕吐,迅速出现高度黄疸和腹水,病情迅速恶化,大多约一周至一月死亡,称腹型肝豆状核变性。肝脏症状表现(三)青少年期,表现为缓慢进行性脾脏肿大,并引起贫血、白细胞或/及血小板减少等脾功能亢进征象。常迁延1～2年或更久。一般在脾切除或/及门脉分流术后,脑症状迅速出现或加重部分患者因食管静脉曲张破裂引起上消化道出血,促进脑症状加重或/及肝性昏迷。肝脏症状表现(四)WD肝硬化失代偿期，合并脾脏肿大、大量腹水及脐疝等WD患者腹部CT扫描，显示肝硬化、脾脏肿大、腹水等肾脏损害一般仅为肾小管轻度损害,少数5～10岁病儿可发生下肢凹陷性浮肿,蛋白尿和镜下血尿,偶见尿素氮、肌酐轻度增高,甚至近端肾小管酸中毒,但发展为慢性肾功能衰竭者极罕见。其他部分病例以足跟、踝关节疼痛为主要症状;或/及四肢近端肌肉萎缩，称骨-肌型。少数患者由于肝脏内铜沉积饱和而急速释放,引起急性溶血性贫血。临床分型

无症状型

一般于发病者的同胞中进行铜代谢筛选检查时发现。作者1990年统计本院住院WD患者494例中有10例(2.02%)为此型。外显型(临床表现型)

本组494例中484例属此型,按不同临床表现又可分为下列各型。脑型临床以神经精神症状为核心表现。484例中占422例(87%)。肝豆状核变性型临床特征:①大多于≤14岁发病②震颤轻,肌僵直及肌张力障碍显著③晚期发展为全身高度扭转痉挛的扭转痉挛型本组有142例(29.34%)属肝豆状核变性型,另69例(14.26%)为扭转痉挛型。假性硬化型临床特征:①大多为20岁以后起病②全身震颤显著而肌僵直与肌张力障碍较轻本组有175例(36.16%)属此型。舞蹈-手足徐动症型临床特征:①多于儿童期起病②以脸面、躯干不自主扭动和四肢不规则快速、粗大舞动伴或不伴四肢近端缓慢扭动为主征本组26例。精神障碍型临床特征：以重精神病样症状为首发症状脑症状和肝症状常较轻,故易误诊为精神分裂症等各型重精神病本组有10例(2.06%)属此型。脊髓型临床特征:①一般发生于10～20岁的男性患者②以对称性痉挛性截瘫为主要表现③无感觉障碍多数患者伴间歇性意识不清、言语错乱、行为异常等脑症状,称脑-脊髓型。本组仅见1例(0.21%)。腹型肝豆状核变性临床特征:①大多于5～10岁左右急骤起病;②严重纳差,恶心呕吐,高度黄疸和腹水;③迅速恶化,常于1周至1月死亡;④生前无明显锥体外系症、征。本组11例(2.27%)。内脏型与脑-内脏型

肝型与脑-肝型

最常见。临床特征:①青少年期隐袭起病;②以缓慢进行肝硬化腹水,或脾脏肿大为主征;③肝功能轻-中等度异常;④锥体外系征不明显,而常出现下肢Babinski征及其等位征阳性。本组有32例(6.61%)属此型。肾型或脑-肾型

①青少年期隐袭起病;②单纯以全身浮肿、蛋白尿、血尿为主征者称肾型,同时伴有脑症状者称脑-肾型。本组6例(1.24%)属此型。骨-肌型临床特征:①大多于17～18岁左右起病;②以明显骨关节症状或/及四肢近端肌萎缩为主征;③早期往往脑症状和肝症状缺乏或轻微;④进展较缓慢,预后较良好。但如长期不行系统驱铜治疗,晚期可转为肝豆状核变性型。本组10例(2.06%)属此型。特殊检查声像图检查(B型超声)过去对小样本WD的B超肝脏检查报道认为,可出现酷似急性肝炎、慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、门脉高压以及暴发性肝炎等非特异性的弥漫性肝脏损害,缺乏特征性改变。我院与安徽中医学院附一院B超室协作,对1000余例WD肝脏进行声像图检查,发现有特殊的声像图表现,并按肝脏损害的不同程度,依次分为脂肪肝型、光点闪烁型、岩层征型、树枝状光带型和结节型。因此提出,声像图对WD的诊断、鉴别诊断、肝脏损害程度、治疗后疗效评价和预后均有一定价值。CT

WD的颅脑CT表现主要有:在两侧豆状核区呈对称性、低密度区尾状核萎缩引起双额角局限性扩大脑沟增宽和两侧侧脑室对称性轻度扩大部分患者有脑干萎缩少数见额叶大片状低密度软化灶区两侧豆状核、丘脑呈对称性、低密度，尾状核萎缩引起双额角局限性扩大患者CCT见额叶大片状低密度软化灶区MRIWD在MRI上异常所见：大多数是双侧对称性的长T1和长T2信号,其部位依次为,壳核、丘脑、尾状核、苍白球、中脑、脑桥、小脑。小脑损害以齿状核为多,蚓部次之;脑干损害主要在中脑(包括黑质、红核、中脑导水管周围的灰质块以及中脑被盖和顶盖);大脑的损害通常不对称,依次为额叶、颞叶、顶叶、枕叶。白质损害往往为多灶性,单发性少见。双侧对称性壳核、苍白球、尾状核、丘脑异常信号小脑齿状核长T1、长T2信号脑桥、中脑长T2信号大脑额、顶叶损害的异常信号患儿大脑外侧裂及脑沟明显增宽（脑萎缩），尾状核、豆状核及丘脑见长T2异常信号MRI异常改变的其病理基础是铜在脑小血管周围异常沉积,引起相应部位脑组织的反应性水肿,神经细胞变性、坏死、囊变和细胞丧失,神经纤维脱髓鞘改变和胶质细胞增生等病理变化。铜沉积增多产生的顺磁作用,可引起T2加权低信号灶。T2加权显示病灶较T1加权敏感,FLATR序列显示更较敏感。诊断标准1.病史特征(具备下列条件之一者)缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征肝症状(黄疸、各种肝病史)家族遗传史:父母是近亲婚配同胞有WD患者或死于原因不明的肝病者。2.肉眼或裂隙灯下证实有特异的K-F角膜色素环。3.

血清铜蓝蛋白<2.16μmol/L或铜氧化酶<0.2OD。4.

尿铜>1.6μmol/24h。5.

CT扫描:豆状核或/及丘脑低密度阴影,有时有尾状核、脑干萎缩;或MRI示基底节长T1、T2。6.

B型超声:具有光点闪烁、岩层征、树枝状光带或结节型的特殊声像图。7.

青霉胺尿排铜负荷试验阳性。8.

肝铜>250μg/g(干重)。判断:凡完全具备上述1~5项或1及3项者可确诊为临床显性型HLD。具有上述2~5项或2~4项者,属无症状HLD患者。仅有1、2项或1、3项者,高度怀疑HLD,尚需与胆汁郁滞综合征、慢性肝炎等疾病进一步区别,如再存在5项或6项,也可确诊;对还有怀疑者,可进行7、8项以进一步确诊。治疗进展1951年Cumings及Denny-Brown先后创用二巯基丙醇(BAL)促进WD患者尿排铜增加,获得临床症状改善。但近年多数报道:BAL副反应较多,对重症病例往往可产生急性肝功能衰竭等严重副反应,而排铜效果差,故目前BAL已趋淘汰。1956年,Walshe率先用青霉胺(penicillaminePCA)治疗2例WD,证实尿排铜增高,同年又追加报道6例,并于1960年将PCA治疗WD患者的疗效作了详细的观察和总结。右旋青霉胺(D-penicillamine,D-PCA)属强效的金属络合剂。理化性状与体内过程:口服后1h约57%被吸收,血液中浓度迅速达高峰,分布到全身各部;80%于24h内从肾脏排出。临床应用:成人开始剂量为250mg/d,逐渐增量至1000mg/d,重症也可2000～2500mg/d分3～4次口服;小儿每日每公斤体重20～30mg,分2～4次服,应在饭前半小时服为宜。作者等观察62例WD服D-PCA1500mg/d,平均尿排铜增加4.5倍。

迄今,PCA仍为国内外治疗WD的首选药物。尽管青霉胺具有尿排铜量较高的优点,但PCA副反应较多是其缺陷早期可发生消化道症状和过敏反应,少数可引起白细胞或/及血小板减少、溶血性贫血等。长期服用PCA过程中,可影响血细胞及骨髓功能,出现白细胞减少,皮肤紫癜,少数引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血或溶血性贫血;部分病人可引致系统性红斑狼疮(SLE)、重症肌无力及肾炎-肺出血综合征(Goodpasturesyndrome)等免疫性疾病。不少病人由于副反应而被迫停药。作者等对128例WD口服D-PCA观察3～6个月,发现45例(15.2%)产生各种近期不良反应,其中40例在服药后1月内出现。服药早期有恶心、呕吐、食欲不振、皮疹、发热、淋巴结肿大、关节病、白细胞减少、血小板减少等青霉胺的不良反应青霉胺的缺点长期服用不良反应较多,尤其可引致免疫性疾病及骨髓损害等严重不良反应驱铜较慢,不适用于急性型WD因此,正如Walshe(1982)所言,WD的治疗必须期待有新的驱铜药以补充青霉胺的不足。我们目前采用下列综合治疗:

二巯基丁二酸钠(sodiumdimercaptosuccinate,Na-DMS)及二巯基丁二酸(dimercaptosucciacidDMSA)Na-DMS是1954年中国医学科学院上海药物研究所为治疗锑剂中毒而筛选出来的一种供静脉使用的金属解毒药,并于近年与我所合作制成DMSA口服胶囊。理化性状与体内过程白色粉末,具硫臭味;水溶液呈微红色,溶液性质不稳定,久置毒性增大,必须新鲜配制使用。静脉注射Na-DMS1g后4h,80%排泄,故重复注射体内无蓄积。进入体内后,Na-DMS含有二个-SH可与体内金属离子络合,生成离解度低、毒性低的硫醇化合物,从肾脏排出,以解除金属离子对组织的损害。尿排铜及临床疗效作者等(1987)用Na-DMS1g静注每日二次,4周为一疗程,治疗65例WD,尿排铜较疗前(431.80±25.41

g/24h)显著增高(920.75±88.90

g/24h);52例(88%)临床症状改善。作者等1990年又以同样方法,6周为一疗程,治疗25例WD患者,尿排铜从疗前平均334.28±100.48

g/24h增至783.97±392.81

g/24h;18例(72%)临床症状改善(表1～2)。表2DMS-Na静注治疗WD的疗效报告者年份例数用量临床疗效尿排铜(umol/L)韩咏竹等199828成人1.0～2.0g静滴儿童0.5～1.0g26例(92.8%)疗前5.399±2.588→16.993±7.903杨任民等1987651g·Bid静推52例(80%)疗前6.8±0.4→14.5±1.4作者等(1995)对20例WD口服DMSA70mg/kg·d－18周,结果为临床疗效:7例显效,12例改善,仅1例无效尿排铜量:疗前为6.65±1.26umol/24h,疗后平均为11.95±1.04umol/24h,较疗前显著增高(P<0.01)每周间尿排铜量比较,以第4、5周排铜量最高,第8周最低(表3)口服DMSA表1口服DMSA治疗WD4周(一疗程)的疗效观察报告者报告年份例数用量临床疗效尿排铜效果张颍冬杨任民199022例成人2gBid儿童1gBid改善13例(59%)289.48±120ug/24h→1169.38±588.53ug/24h杨任民等199020例70mg/kg·d－1改善19例(95%)6.65±umol/24h→11.95±1.04umol/24h何光远韩咏竹杨任民199860例40mg/kg·d改善47例(78.3%)4.71±2.30umol/L→16.44±9.10umol/L任明山杨任民等199840例75mg·Bid30例(75%)5±4umol/L→17±8umol/L表3服DMSA前与疗后逐周尿排铜量比较(平均值)尿排铜量(umol/24h)P值疗前6.65<0.01服药后第1周12.45<0.01第2周12.03<0.05第3周10.85<0.01第4周12.69<0.01第5周13.18<0.01第6周12.45<0.01第7周12.3<0.01第8周8.97<0.05平均11.95<0.01Na-DMS及DMSA的不良反应:胃肠道反应:如恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等1987年用Na-DMS治疗65例中,9例(13.8%)出现胃肠道反应;1990年二组42例口服DMSA病例中,仅7例(16.6%)出现轻度腹胀、食欲减退,继续用药,数天后上述症状自行消失。过敏反应:主要表现发热、药疹等。65例Na-DMS组仅发生2例(3%)1990年二组42例DMSA组发生2例(4%)。Na-DMS及DMSA的不良反应:皮肤粘膜出血:65例Na-DMS组中14例(21.5%)发生鼻衄或/及牙龈出血,4例(6%)发生皮肤紫癜;20例DMSA组中12例(60%)发生鼻衄,皮肤紫癜2例(10%)。皮肤粘膜出血的主要原因为药物引致血小板减少所致,输注血小板后迅速恢复。(表4、5)表4DMSA治疗WD的副反应报告者年份例数用药剂量及时间胃肠道反应皮肤紫癜鼻衄/齿龈出血过敏反应张颍冬杨任民199022成人4g·d－1×4w儿童2g·d－1×4w18.2%45.5%18%9%杨任民江停战等19952070mg/kg·d－105%30%0任明山杨任民等19984270mg/kg·d－116.6%10%60%4%何光远杨任民等19986070mg/kg·d－115%18.3%33.3%3.3%表5DMS-Na治疗WD的副反应报告者年份例数用药剂量及时间皮肤粘膜出血胃肠道反应过敏反应无力及/或关节病痛任明山等1998422g/d－121.5%13.8%3%韩咏竹等199828成人1.0～2.0g·d－1儿童0.5～1.0g·d－139.2%15.7%7.1%7.1%杨任民等1987641gBid28.12%17.1%3.1%二巯丙磺酸钠(DMPS)

DMPS是BAL的钠盐,它由前苏联Летрунвкин(1951)合成。理化性状:白色结晶状粉末,易溶于水,呈无色透明溶液,性质稳定,毒性低于BAL。DMPS肌内注射后30min血浓度达高峰,5～6h下降至2.4%,24h完全消失,重复给药无蓄积作用。DMPS进入体内后,其具有的两个-SH能将酶系统已结合的金属离子夺出,络合后自肾脏排出,以解除金属