第二章 整体护理与护理程序

病人住院期间对护理服务十大需求1、入院时病人对可是相关人员、病区环境及诊断治疗方案了解的需求；2、入院后环境舒适并受到医护人员的重视的需求；3、住院中方便温馨像家一样的需求；4、治疗时知情同意的需求；5、护理中得到体贴和关心的需求；病人住院期间对护理服务十大需求6、操作时提前沟通需求；7、疼痛时尽快解除痛苦的需求；8、出院前获得康复指导的需求；9、精神上被尊重的需求；10、对医院制度人性化的需求。对当代护士执业形象的五点期望1、行为仪表端庄大方；2、语言态度和蔼可亲；3、操作技术娴熟准确；4、护理服务主动周到；5、工作作风认真严谨。第二章整体护理与护理程序学习目标掌握：整体护理的概念、整体护理的实践特征、护理程序概念、护理程序的基本步骤理解：整体护理的思想内涵、护理教案了解：整体护理的发展背景、护理程序的发展历史与功能特征本章内容第一节整体护理第二节护理程序第三节护理病案一、整体护理的概念是以病人为中心，以现代护理观为指导,以护理程序为基础框架，把护理程序系统化地用于临床护理和护理管理中去的护理思想和方法。其体系包括护理哲学、护士职责、护士行为评价、病人入院评估、住院评估、病人标准护理计划、标准教育计划、护理记录和护理品质保证等内容第一节整体护理人是统一的整体

人的成长与发展

1、关于人的概念①②③人有基本需要

（一）人具有双重属性（二）人是一个开放系统（三）人是护理的服务对象（1）人是统一的整体返回1、关于人的概念生物属性：受生物学规律制约社会属性：在社会发展中担当一定的角色人具有双重属性返回1、关于人的概念

同自然环境和社会环境进行着能量、物质、信息的交换。（一）关于人的概念返回护理的服务对象扩展到全人类，不仅包括病人，还包括健康人。（一）关于人的概念返回人的基本需要是指个体为了维持身心平衡并求得生存、成长与发展，在生理和心理上最低限度的需求。护理的基本功能就是帮助护理对象满足其基本需要，以达到最佳的健康状态。（2）人有基本需要继续1、关于人的概念安全需要生理需要尊重爱与归属实现生理需要----人类最基本的需要安全需要----安全感稳定感的要求爱与归属的需要---希望与他人交往尊重的需要---希望他人和自己认可自我实现的需要—希望表现自我能力需要层次理论生理需要尊重需要爱与归属需要安全需要自我实现需要（一）成长与发展的基本概念（二）成长与发展的特征（三）影响成长与发展的因素

（3）人的成长与发展1、关于人的概念

1.成长

是指个体由于细胞增殖而产生的生理方面的改变，是生命过程中量的增长。成长是可测量、可观察的。

2.发展

是个体随年龄增长及与环境间的互动而产生的身心变化的过程，它是生命中有顺序的、可预测的改变，是学习结果和成熟的象征，是人的质的方面发生的变化。返回1、关于人的概念1.顺序性遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由简单到复杂、由低级到高级的顺序。2.阶段性每个个体都要经过相同的生长发展阶段。心理社会的发展同样具有阶段性。继续1、关于人的概念3.不均衡性个体的发展速度具有非等速的特征。如神经系统发育先快后慢、生殖系统发育先慢后快。4.差异性由于受遗传、环境等多种因素的影响，个体成长发展的速度、水平都会出现差异。返回1、关于人的概念1.遗传因素遗传是影响人类成长与发展的基本因素。2.环境因素环境是影响人类成长与发展的重要因素之一。它包括：（1）家庭（2）学校（3）社会3.其他因素（1）营养（2）健康状况

1、关于人的概念一、整体护理的概念(四）自我概念

自我概念是一个人对自己的看法，是随着个体与环境的不断互动，综合环境中其他人对自己的看法与自我认识而形成的。自我概念是个人身心健康的必要元素。

二、整体护理的发展背景

1.医学模式的演进及护理的要求2.系统理论的渗透

3.现代护理学的发展医学模式的演变对护理的要求古代医学模式——自然哲学医学模式近代医学模式——生物医学模式现代医学模式——生物—心理—社会医学模式医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物—心理—社会医学模式对护理的要求是以患者为中心的整体护理系统理论的渗透整体护理思想的形成在很大程度上受到系统理论的影响。系统的基本的属性是整体性，系统论构成整体护理的理论核心。现代护理学的发展护理学学科的发展护理思想的发展护理实践的发展2.把护理工作看作一个整体

三、整体护理的思想内涵1.把人视为一个整体3.把护理与环境视为一个整体系统化整体护理工作模式严格按照护理程序工作是各级护士每日工作项目的行为标准。临床护士每日工作项目按A、B、C、D、E步骤进行：A：看病人前1.看排班，了解今天负责那几个病人；2.有无合作伙伴，是哪些人；3.听所管病人的交班报告；4.看医生的病情记录，化验报告；5.看必须完成的护理工作和时间分配B：看病人1.有目的地交谈，自我介绍；2.对病人进行评估C：离开病室1.重新计划今天必须完成的事情及时间安排；2.准备必要的护理操作用物。D：再回到病人处1.告诉病人今天要为他完成的事情及时间；2.按计划执行治疗、护理E：写护理记录整体护理的实践特征以现代护理观为指导以护理程序为核心实施主动的计划性护理体现护患合作过程1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？若没有程序会是怎样？2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？案例张伯伯，53岁，某公司经理，大学文化。2小时前因情绪激动出现心前区压榨性疼痛，出冷汗，有濒死感，休息并舌下含化硝酸异山梨酯10mg，疼痛仍不缓解。现面色苍白，表情痛苦，呻吟不止。既往史：发作性心前区疼痛史3年，发作多与劳累、紧张、饱餐、情绪激动等有关，发作时疼痛经休息或舌下含化硝酸异山梨酯5mg后，3～5分钟后可以缓解。近3年来，睡眠不足，饮食不规律，未规律用药，常饮酒、吸烟、进食大量脂肪餐。查体：T：37.0℃，P：112次／分，R：28次／分，BP：92/65mmHg，心电图检查示：V1-6导联ST段弓背向上抬高，且有病理性Q波，诊断为急性广泛前壁心肌梗死，收入院治疗。问题：1．应该如何评估该病人的病情？2．应该为他做出何种护理诊断？3．如何为他制定护理计划？第二节护理程序一、护理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。2、护理程序护理程序：是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。

理论框架：一般系统论护理程序的发展史（了解）提问：1.护理程序一词何时首先提出?2.由三个步骤→四个步骤→五个步骤。3.目前护理程序的五个步骤是什么？1955年（LydiaHall):首先提出“护理是按程序进行的工作”；1961年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973年（NANDA):五步骤护理程序

（一）护理程序的发展历史病人的行为—护士的反应—护理行动有效计划评估—计划—实施—评价评估、诊断、计划、实施、评价二、护理程序的发展历史与功能特征赫尔首先提出了护理程序一词。约翰逊、奥兰多等提出护理程序三步骤模式。尤拉和沃尔什提出护理程序为四步骤，即评估、计划、实施、评价。盖比和拉文在护理程序中加入了护理诊断。美国护士会将护理程序发展为评估、诊断、计划、实施、评。1955年之后1967年之后1973年（一）护理程序的发展历史（二）护理程序的特征目标性个体性科学性系统性动态性全面互动普遍性（二）护理程序的发展历史与功能特征护理程序的理论基础系统理论基本需要层次理论沟通理论应激与适应理论三、护理程序的基本步骤护理程序的步骤：是一个持续循环的过程，各步骤相互关联、具有交叉运用的特征。重新收集资料未达到预定目标程序终止达到预定目标评估、诊断、计划、实施经护理后护理对象的健康状况护理对象原来的健康状况输入输出转换三、护理程序的基本步骤评估诊断计划实施1.收集资料2.整理分析资料3.核实资料4.记录资料1.确定护理诊断2.规范陈述1.护理诊断排序2.确定护理目标3.制定护理措施4.构成护理计划1.实施前准备2.执行护理计划3.完成护理记录1.收集资料2.判断效果3.分析原因4.评价修订评价护理程序五步之间的关系

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

计划排列优先顺序制定目标制定护理措施

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料定义:指护士有目的地、有计划地、系统地、连续地收集、分析、记录护理对象资料，并对资料进行分析及判断的过程。目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。评估（一）评估1.收集资料

2.整理分析资料1、收集资料的目的（1）建立基础资料，为评估病人的健康状况，确定护理诊断奠定基础。（2）为护理措施提供依据，达到因人施护的目的。（3）有利于对护理效果进行客观评价。（4）为护理科研提供资料。2、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人，配偶、朋友、子女、亲人其他健康专业人员，医生、理疗师住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献㈠收集资料3、资料的类型资料分为两种——主观资料和客观资料。主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说[例如]。客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料[例如]。如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”等如“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、“我大概活不长了”等等。请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷我胸口闷头晕神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味解稀便每日2次，伴下腹胀痛血压120/80mmhg我担心病治不好4、资料的内容一般资料：现病史：既往健康状况近期实验室及其他检查的结果家族史护理体检结果心理状况社会状况㈠收集资料5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈

非正式交谈健康评估（视、触、叩、听）查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等㈠收集资料视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味

正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。

非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

注意事项：①选择安静、舒适、不受干扰、有利于谈话的环境。②说明交谈的目的及需要的时间。③引导护理对象抓住交谈的主题，但不要随意打断对方的话题。④避免使用护理对象难以理解的医学术语，避免暗示性和刺激性的提问。⑤注意倾听，适当使用非语言沟通技巧，如点头、会意的微笑等。⑥尊重护理对象的隐私，其不愿表述的内容不得追问或套问。⑦护理对象在极度痛苦或不舒适时，不宜交谈。

2、整理分析资料（1）整理资料按Maslow的需要层次论分类安全需要生理需要尊重爱与归属实现生理需要----人类最基本的需要安全需要----安全感稳定感的要求爱与归属的需要---希望与他人交往尊重的需要---希望他人和自己认可自我实现的需要—希望表现自我能力需要层次理论生理需要安全需要----安全感稳定感的要求爱与归属的需要---希望与他人交往尊重的需要---希望他人和自己认可自我实现的需要—希望表现自我能力？不知文饰自己的情绪，不懂压抑自己的需要，饿了张嘴就吃，困了倒头便睡，见了貌美异性就顿生怜惜之心。你就根本不用担心他会得抑郁症、焦虑症之类心理疾病的，小病小灾他完全有能力免疫。

需要层次论中人类需要一般规律人类需要的普遍性生理需要最重要，必须得到满足有些需要需立即和持续满足，有些可暂缓低层次的需要满足后，高层次的需要才出现需要层次论中人类需要一般规律各层次需要之间相互影响、依赖、彼此重叠随着层需要的层次上移，其意义因人而异层次越高的需要，满足的方式越有个体差异需要满足程度与健康成正比请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习