外伤性蛛网膜下腔出血患者的亚低温治疗

外伤性蛛网膜下腔出血患者的亚低温治疗

脑瘫损伤通常合并于蛛网膜下腔出血。近年的研究证明,亚低温(32～34℃)治疗可明显减轻脑的缺血性损伤,促进神经功能的恢复,且几乎不发生致命性并发症,亚低温可减轻脑水肿、降低颅内压。细胞因子TNF-α、IL-1和IL-6在颅脑损伤的血液和脑脊液中因病情的危重程度均有所增加,并引起一系列的病理生理反应。本文通过对外伤性蛛网膜下腔出血患者脑脊液中TNF-α、IL-1和IL-6的检测,探讨亚低温对这类疾病的治疗影响。材料和方法1.glasgow分组、治疗2003～2006年入住我科的外伤性蛛网膜下腔出血患者行保守治疗32人,均行CT或MRI影像诊断,并经过腰穿证实。其中19人行亚低温治疗,男性12人,女性7人,年龄17～56岁,平均年龄33±7岁,同时22例患者有脑挫裂伤及小于15ml的颅内血肿,仍可采取保守治疗,Glasgow分级9±4。随机分为两组,第一组(亚低温n=19),第二组(常温组n=13),第三组(对照组n=11健康成人志愿者,男8人,女3人)。一般治疗:行脱水、止血及神经营养,即每天应用20%甘露醇100～250ml静滴配合速尿20mg静脉注射,2～4次,同时应用常规止血药物止血敏及止血芳酸,神经营养药物三磷酸胞苷二钠每天80～120mg静滴,必要时抗感染治疗,明确诊断后,立即行第一次腰穿,然后连续每天腰穿一次,5～10天。亚低温治疗:患者入院第一天即开始,首先冬眠合剂(氯丙嗪50mg,哌替啶100mg及异丙嗪50mg加入到100ml生理盐水中静滴)诱导,然后应用冰帽、冰毯等表面降温手段进行降温,6～12小时使肛温达到32～35℃,平均降温天数5±2天。2.免疫总tnf检测每天行腰穿脑脊液置换治疗时,留取中段脑脊液2ml,立即送实验室检测。方法:TNF浓度采用放免法测定(试剂盒购自北京东亚免疫技术研究所),γ放免计数仪检测。IL-1,IL-6浓度采用酶联免疫吸附法测定(试剂盒由本校生物技术中心提供)。3.统计方法使用SPSS软件,数据以ˉx±s表示,两组比较用t检验,P<0.05为差异显著的统计学意义。亚低温组与对照组.3.4天血清蛋白的比较对照组脑脊液TNF-α浓度0.54±0.07μg/L;IL-1浓度0.65±0.09μg/L;IL-6浓度0.40±0.05μg/L。脑脊液TNF浓度常温组于第1天就开始升高,并一直维持在1.23～1.79μg/L之间,5～6天达到高峰,较对照组差异显著(P<0.05)。亚低温组脑脊液TNF浓度除第1天和常温组无明显差异外,其余以后各天均差异显著(P<0.05)(表1)。脑脊液IL-1浓度常温组于第1天就开始升高,并在0.86～1.32μg/L之间波动,持续到第6天仍然升高,高峰期不明显,较对照组差异显著(P<0.05)。亚低温组脑脊液IL-1浓度除第1天和常温组无明显差异外,其余以后各天均差异显著(P<0.05)(表2)。脑脊液IL-6浓度常温组于第1天就开始升高,并在1.04～1.67μg/L之间波动,第3天达到高峰,持续到第6天仍然升高,较对照组差异显著(P<0.05)。亚低温组脑脊液IL-6浓度除第1天和常温组无明显差异外,其余以后各天均差异显著(P<0.05)(表3)。亚低温对外伤性蛛网膜下腔出血患者脑外伤的影响炎症反应对脑外伤后的继发性损伤即所谓的“第二次打击”起重要的作用,在创伤的早期,因炎性因子如细胞因子TNF-α、IL-1和IL-6等的大量释放及多形核粒细胞浸润,主要表现为对神经组织细胞的损伤作用。细胞因子TNF-α、IL-1和IL-6主要由巨噬细胞、淋巴细胞及血管内皮细胞等合成分泌,中枢神经系统中的胶质细胞、神经元和星形细胞也可分泌表达。细胞因子具有调节免疫应答,参与机体应激及炎症反应等生物学活性,是机体病理生理过程的重要介质。颅脑损伤后无论是脑脊液还是血液中TNF-α、IL-1和IL-6均随着病情的严重程度有着不同的升高,在脑外伤后1小时即已大量激活和分泌,它们诱导炎症反应并对粒细胞起趋化作用,IL-1加重脑水肿,TNF能增加血脑屏障的通透性,并增加氧自由基的释放,从而加重脑外伤后的继发性损伤。本研究结果显示外伤性蛛网膜下腔出血患者脑脊液TNF-α、IL-1和IL-6均较正常健康人明显升高。TNF-α、IL-1和IL-6具有强烈的致炎活性,TNF可活化多种炎性细胞,作为最重要的炎性介质,其单独作用并不引起机体的严重损害,在致病因素的作用下,TNF在循环血中首先升高并达到高峰,触发细胞因子网络,形成TNF→IL-1→IL-6等细胞因子的级联反应,甚至引起损伤后的第二次打击而直接影响脑外伤的预后。IL-1是免疫和炎性反应的重要介质,作为炎性介质可介导广泛的组织损伤,在创伤反应中起重要作用。动物实验表明,TNF-α、IL-1和IL-6参与介导脑损伤后脑水肿的形成和进一步加重,引起神经元的坏死、缺失。自从上世纪80年代以来,大量的动物实验和临床观察发现,亚低温具有明显的脑保护作用,最初的研究证明,亚低温可以减少脑缺血性损伤的中枢神经元的坏死和改善预后,它除了能够降低脑代谢率、稳定细胞膜、减低钙超载、减少兴奋性氨基酸及自由基的释放等作用外,最近的研究发现,亚低温可明显的下调脑缺血性损伤的IL-1和IL-6水平,也可减轻脑外伤后所形成的急性炎症反应,临床观察也同样证明,亚低温可降低脑外伤后IL-1和IL-6的血浆浓度,本研究结果显示,亚低温组脑脊液TNF-α、IL-6和IL-1浓度除第1天和对照组无明显差异外,其余以后各天均明显增高,更直观的说明亚低温可下调外伤性蛛网膜下腔出血患者中枢神经系统中的TNF-α、IL-6和IL-1,而减少脑组织的进一步损伤。亚低温下调中枢神经系统中的TNF-α、IL-6和IL-1的作用具体机制仍然不清楚,可能机制如下:低温引起的生物物理效应,即分子的热运动降低,细胞通道开关及分子的运动强度也受到抑制,可影响到TNF-α、IL-6和IL-1的合成和分泌;低温时,一些蛋白合成酶活性下降,TNF-α、IL-6和IL-1的合成减少;一些学者证明,降低钙超载可使TNF-α、IL-6和IL-1的合成减少。TNF-α、IL-6和IL-1的上调和脑损伤的严重程度及损伤脑水肿体积正相关,亚低温可多方面实施脑保护功能,降低脑外伤和脑水肿,而使中枢神经系统中的TNF-α、IL-6和IL-1下降。综上所述,亚低温在外伤性蛛网