医疗保险制度改革

医疗保险制度改革

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成局部。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗效劳和支出治理机制失灵等一些深层次的冲突和问题，难以形成一种模式。依据《国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的打算》界定的“低水平、广掩盖、双方负担、统帐结合”的根本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反阅历，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、治理方法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

依据实际状况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．根本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的根底，也是国家医疗政策的重要组成局部，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。根本医疗保险坚持“低水平，广掩盖”的原则，强调“公正优先、兼顾效率”，只担当根本医疗的保障职责，即限于供应适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗效劳机构采纳成熟的和相宜技术所能供应的、医疗保险基金有力量支付费用的医疗效劳。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不行缺少的组成局部，是在根本医疗保险的根底上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补根本医疗保险的水平缺乏以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。根本医疗保险保的是根本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应当把这个包袱再推给用人单位，最正确的解决方法应是面对统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决根本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其根本生活；二是“大病”补充医疗保险。根本医疗保险采纳统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参与工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其根本生活，企业(行业)在有条件的状况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为标准、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到损害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公正”的原则。随着根本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险简单猜测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济缘由使治疗受到影响。比方肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满意一些高收入人群或团体超出根本医疗需求以上的高水平的和特别保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比拟豪华，相应的收费标准也高，根本医疗保险不行能担当这局部费用，局部高收入人群就可通过参与康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

根本医疗保险必需坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最根本的筹资水平、最根本的医疗效劳”的理念，由用人单位和职工双方按工资的肯定比例共同负担。根本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，根本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的根本医疗保险费分为两局部，一局部用于建立统筹基金，一局部划入个人帐户，详细划入比例依据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家赐予政策，鼓舞用人单位和个人积存，资金组合方式可以敏捷多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一局部保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务治理的正常运行，由财政为国家公务员供应肯定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓舞用人单位和个人参加保险。其鼓舞政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出掌握。医疗消费具有即时性、难猜测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险安康进展的重要环节。

1．制定根本医疗保险的用药、诊疗和医疗效劳设施的标准。现代的”医疗科学技术进展很快，几乎每天都有新药、新的诊疗手段消失。根本医疗保险只能依据保证根本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗效劳设施的范围和给付标准。

在选择根本医疗保险药品和诊疗工程的详细方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比拟药品或治疗技术的本钱效果。比方，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很廉价，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。假如仅仅看单价本钱，乙药看起来属于“根本医疗”，但在对甲、乙两种药物的本钱效果进展仔细、细致的比拟之后，甲药就可能进入根本医疗保险的报销范围。所以，根本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以估计，本钱效果的评价方法和思想理念将影响将来根本医疗的界定和选择。

2．实行根本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗效劳和统筹基金起付标准以下的住院医疗效劳，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗效劳，个人也要负担肯定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难掌握的小病费用进不了统筹基金，削减了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了反抗大病风险的力量；再次，大病的医疗效劳、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险治理机构把治理的重点放在费用高又较易监控的大病局部，集中力气抓主要问题，有利于提高统筹基金的治理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于根本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。根本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过根本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算方法。目前国内普遍采纳的医疗效劳机构与医疗保险机构之间“按效劳收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式供应效劳。“按病种付费”是依据每一种疾病或病程所需全部效劳进展事先定价后，按此标准支付给医疗效劳供应者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的进展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差异也越来越大。医疗实践的进展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避开供应过度效劳。

四、建立政事分开的医疗保险治理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立根本医疗保险的运作框架，标准和监视医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有照顾顾扶持政策。这里需要特殊提出的是，根本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部治理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的掌握与医疗效劳的供方(医院和医生)亲密相关，这就要求医疗效劳部门和基金治理部门在同一个部门的领导下，相协作而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部治理是比拟合理的；将有利于卫生部门实行行业治理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗效劳供应方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗效劳范围，将预防、保健与治疗以及社区效劳、医院效劳有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人公平享受医疗效劳奠定组织根底和治理根底。国际社会医疗保险制度治理体制也朝着卫生部主管的模式进展，并被越来越多的国家采纳，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

根本医疗保险的经办机构相对独立，担当保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定效劳合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购