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文档简介

乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位：申请时间：乐山市人力资源和社会保障局统一印制填写说明该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料（所有证照需提供原件当场审验）：药品经营企业许可证复合件；营业执照副本复印件；税务登记证复印件；工作人员一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、岗位，并附药学专业技术人员的职称证、执业证、身份证及营业员的职业资格证、身份证复印件）；药店经营品种清单及上一年度业务收入情况；药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；药店内部完善的管理制度；人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员人数其中：高级职称中级职称初级职称营业人员人数其他人员人数合计申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日劳动保障行政部门审查意见

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