螺旋c三维成像对髋臼骨折的诊断价值

螺旋c三维成像对髋臼骨折的诊断价值

股骨骨折主要发生在年轻人年轻时，由于高能损伤，诊断和治疗仍有挑战。常规X线虽能初步诊断,但难以全面客观地显示骨折的情况。近年多排螺旋CT的普及和CT三维成像的广泛应用,为髋臼骨折的准确诊断提供了更好的手段。回顾性分析2008年1月至2013年2月68例共75侧髋臼骨折患者的常规X线、轴位CT和三维CT影像资料,旨在探讨螺旋CT三维成像技术对髋臼骨折的诊断价值。1数据和方法1.1患侧肢体活动障碍,一般为畸形、低血压病本组68例共75侧髋臼骨折,男性50例,女性18例,年龄13~68岁,平均(33±6)岁。其中车祸伤49例,高空坠落伤13例,重物砸伤6例。临床表现为患侧肢体活动障碍,关节畸形、脱位等。合并髋关节后脱位15例,髋关节中心性脱位7例,股骨头损伤8例,尿道损伤3例。手术治疗32例,保守治疗36例。1.2影像学处理方法所有患者均进行常规X线和螺旋CT检查。X线平片采用PhilipsDR或AgfaCR,常规行骨盆前后位投照,部分患者摄闭孔斜位和髂骨斜位。GEBright-speed16层螺旋CT扫描条件:层厚5mm,螺距1.75,管电压120kV,管电流设为自动,常规重组层厚为1.25mm薄层图像。部分患者使用GEProspeedAI螺旋CT,扫描层厚3mm,螺距1.0,管电压120kV,管电流150mAs,重组出层厚3mm、层距2mm薄层图像。所有病例薄层重组图像导入GEBright-speed16层螺旋CT工作站进行后处理。CT三维成像方法:多平面重组(multiplanarreonstruction,MPR)、容积再现(volumerendering,VR)。MPR按人体解剖标准冠状位、平行股骨颈长轴的斜冠位、平行髋臼内侧壁的斜矢状位3个方向重组。VR常规取正位(A)、后位(P)、左右侧位(L/R)、仰视位(I)、俯视位(S)、闭孔斜位、髂骨斜位,并根据实际情况选择最能展示骨折全貌的体位。部分患者利用GE工作站加骨/去骨、染色、透明化后处理,分别得到无股骨头干扰和股骨头部分透明化并染色处理化的VR图像。部分骨折线不明显者行最大密度投影(maximumintensityprojection,MIP)。根据检查分方法分为X线组、轴位CT组、三维CT组,骨折类型按Letournel-Judet分型描述,比较3种检查方法在骨折分型中的正确率。手术病例以术中所见确定分型,保守治疗病例由熟练掌握分型的2位主治医师共同阅片确定。1.4统计方法2x线、轴位ct和三维ct检查分型通过手术所见和影像资料综合分析,共检出138处骨折线,其中前柱和前壁组59处,后柱和后壁组54处,髋臼顶和髋臼窝组25处。X线、轴位CT及三维CT检出骨折数见表1。X线检出率为71.8%,漏诊8处前柱骨折、5处前壁骨折、9处后柱骨折、4处后壁骨折、5处髋臼顶骨折、8处髋臼窝骨折。轴位CT检出率为97.1%,漏诊2处前壁骨折、1处前柱骨折,1处后柱骨折,均为与扫描基线平行且长度<5mm骨折线。三维CT通过MPR结合VR无漏诊。X线、轴位CT及三维CT3组之间比较、X线组和轴位CT组、三维CT组比较,差异有统计学意义(P<0.05);轴位CT和三维CT之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。按Letournel-Judet分型,53侧髋臼骨折为单一骨折,包括后壁型(图1~4)17侧、后柱型2侧、前壁型11侧、前柱型(图5~7)16侧、横型(图8~11)7侧;22侧髋臼骨折为复合骨折,包括T形4侧、后柱伴后壁型1侧、横断伴后壁型4侧、前方伴后方半横行型3侧、双柱骨折(图12)10侧。X线、轴位CT和三维CT检查分型正确数见表2。应用X线、轴位CT和三维CT对髋臼骨折分型正确率分别为64.0%、92.0%、100%。X线、轴位CT及三维CT3组之间比较及组间两两比较,差异有统计学意义(P<0.05)。75侧髋臼骨折中34侧存在关节间隙内骨碎片,轴位CT及MPR34侧阳性,X线仅19侧为阳性。3讨论3.1坐骨、耻骨的组成髋关节是全身最大的球窝关节,髋臼由髂骨(约占顶部的2/5)、坐骨(约占后方及下方的2/5)、耻骨(占前方的1/5)组成。髋臼的前柱高,从髂嵴的顶点到耻骨联合,分为髂骨、髋臼、耻骨三个部分;后柱低,上下由髂骨、坐骨两部分组成;两个柱的夹角约60°。3.2传统骨折分型髋臼骨折是暴力作用于股骨头和髋臼之间产生的结果。暴力通常有4个来源:膝部(屈膝状态)、足部(伸膝状态)、大粗隆以及骨盆后方。根据暴力来源、作用方向以及股骨头和髋臼之间的位置不同,而产生不同类型的骨折。Letournel-Judet分型主要从解剖结构的改变来分,而不像多数骨折分型那样要考虑骨折移位的程度、粉碎程度、是否合并脱位等因素,是目前临床上用最广泛的髋臼骨折分型。具体分为单一骨折(只累及一个柱或一个壁的骨折)、复合骨折(至少由两个单一骨折组合起来的骨折)两大类。单一骨折包括:(1)后壁骨折;(2)后柱骨折;(3)前壁骨折;(4)前柱骨折;(5)横断骨折五种类型。复合骨折包括:(1)T形骨折;(2)后柱伴后壁骨折;(3)横断伴后壁骨折;(4)前方伴后方半横行骨折;(5)双柱骨折。切开复位内固定已经成为治疗移位髋臼骨折的金标准,常见的手术入路有Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路和前后联合入路等,骨折类型是选择入路的基础;精确的解剖复位、有效内固定和早期功能锻炼成为移位关节内骨折的治疗原则。关节内骨块嵌止容易造成难复性的后脱位或复位后的不稳定。基于髋臼骨折的复杂性和对手术精确解剖复位的要求,需对骨折的严重性和分型的准确性有充分的认识。3.3轴位ct表现为“假骨折”X线简单、经济,是诊断髋臼骨折的基本方法,通过X线平片能了解髋臼骨折以及骨盆的概况。本组75侧髋臼骨折共138处骨折线,X线检出99处(71.8%);正确分型48侧髋臼(正确率64.0%)。造成漏诊和分型错误的原因分析:(1)髋臼本身形态特点,加之股骨头和盆腔内容物的干扰,前后重叠的X线平片无法检出所有骨折线;(2)通常X线诊断髋臼骨折要求骨盆和(或)髋关节前后位、髂骨斜位和闭孔斜位,本组大部分患者只有骨盆正位或髋关节正斜位片,缺少多个角度观察;(3)髋臼骨折常见于车祸伤、高处坠落伤及重物挤压伤,常常合并创伤性休克、全身多处骨折等导致患者无法配合投照体位要求。CT对骨折线敏感,常规CT轴位扫描对骨折诊断的价值得到了临床的广泛认可。但轴位CT受容积效应影响,容易漏诊与扫描基线平行的短小骨折。本组138处骨折,轴位CT检出134处(97.1%),漏诊2处前壁骨折、1处前柱骨折,1处后柱骨折,均为与扫描基线平行且长度<5mm骨折线。CT可根据骨折线的走向判断骨折类型,髋臼顶层面冠状位骨折线表示骨折累及一个柱,髋臼顶层面矢状走形的骨折线为横断骨折线,前壁和后壁的一般斜向走形。本组75侧髋臼骨折中,轴位CT正确分型69侧(92.0%),优于X线组。多排螺旋CT容积扫描可以得到丰富的原始数据,通过后处理得到各种层厚、层距的轴位图像,同时可以根据需要进行MPR、CPR、VR处理。文献报道SSD在骨盆及髋臼骨折的应用,但SSD是通过阈值控制、表面遮盖实现立体成像,容易造成“假骨折”、“假孔”现象,本组未采用SSD法重建。MPR从多个方位重组观察可避免容积效应造成的漏诊,而且对观察关节间隙内骨碎片位置效果明显。为规范检查避免漏诊,本组常规按人体解剖标准冠状位、平行股骨颈长轴的斜冠位、平行髋臼内侧壁的斜矢状位3个方向重组观察检出138处骨折(检出率100%)。本组检出髋关节间隙内骨碎片34髋(明显优于X线组为19髋),MPR对显示股骨头与髋臼对应关系,对关节间隙内骨碎片空间位置显示满意但立体感不强。VR操作简便,可任意角度旋转、立体显示骨盆及髋臼结构,弥补了MPR图像立体感不强的缺点,受到骨科医生的欢迎。本组75侧髋臼骨折常规取A、P、L/R、I、S、闭孔斜位、髂骨斜位和根据骨折线走向选择合适VR体位,对骨盆髋臼结构显示立体感强,观察骨折线范围、走向准确,分型准确率100%;其中56侧髋臼骨折实现去股骨的髋臼VR成像(图2)和股骨部分透明化并染色的骨盆VR(图6,7)显示髋臼顶、前后壁及髋臼窝结构明显优于常规VR。本组对部分髋臼骨折并关节间隙内骨碎片的患者,参考MPR重建方法进行一定层厚的VR重建(图4),可兼顾关节内外骨碎片的显示,对关节间隙骨碎片的显示立体感较普通MPR强。MIP(图11)对于暴露短小的骨折线有帮助,能使骨折线变得更为清晰锐利。螺旋CT三维成像通过多种重建方式,能提供立体直观的图像,清晰显示骨折线的范围和走形,