高血压JNC8的解读

《2014美国成人高血压管理指南》

(JNC8)的解读

主要内容目录一、美国新旧高血压指南的对比二、2014美国高血压指南（JNC8）九条推荐意见三、JNC8推荐的高血压管理流程四、JNC8的局限性

2014年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会(JNC)第8次报告的《2014美国成人高血压管理指南》于2013年12月18日在《美国医学会杂志》（JAMA）成功在线发布。美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告距离2003年JNC7发布已过去了十年，成人高血压治疗指南(JNC8指南)颁布后，在国内外引起了广泛关注与争议。

这部新指南究竟是何面貌？JNC8的内容：回答了3个问题，给出了9项推荐，推荐了4大类药物，强调了3种药物治疗策略，总结了1个流程图。新指南回答了三个常见问题：1、何时开始降压治疗？2、血压治疗目标值是多少？3、高血压治疗起始用药如何选择？

针对这三个问题，JNC8编写小组有9个推荐，其中推荐1-5回答问题1和2，推荐6-8回答问题3，推荐9根据专家意见提出降压的策略。

同时新指南包含了一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者，推荐的起始治疗血压水平、治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持。主要内容目录一、美国新旧高血压指南的对比二、2014美国高血压指南（JNC8）九条推荐意见三、JNC8推荐的高血压管理流程四、JNC8的局限性

一、

美国新旧指南对比

与旧指南相比，新指南的证据级别更高，均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。

尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。

一、美国高血压指南新旧对比

一、美国高血压指南新旧对比

一、美国高血压指南新旧对比主要内容目录一、美国新旧高血压指南的对比二、2014美国高血压指南（JNC8）九条推荐意见三、JNC8推荐的高血压管理流程四、JNC8的局限性二、2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见推荐一：在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。

（强烈推荐——A级）二、2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见推荐二：在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90mmHg的目标值。（30-59岁，强烈推荐—A级，18-29岁，专家意见—E级）二、2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见推荐三：在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg的目标值。

（专家意见——E级）二、2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见推荐四：在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。

(专家意见——E级)二、2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见推荐五：在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。

(专家意见——E级)二、2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见推荐六：对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

(中等推荐——B级)二、2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见推荐七：对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。

(一般黑人：中等推荐——B级黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级)二、2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见推荐八：在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。

（中等推荐——B级）二、2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见

推荐九：降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂

量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。

如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。

(专家意见——E级)JNC8对于最受关注的3个问题的回答1、何时开始降压治疗？关于启动降压治疗界值：<60岁的高血压患者无论是否合并糖尿病、肾病，血压≥140/90mmHg即可启动降压治疗对于≥60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压则为≥150/90mmHg2、血压治疗目标值是多少？关于降压目标值：<60岁的患者目标值为<140/90mmHg≥60岁的患者目标值为<150/90mmHg3、高血压治疗起始用药如何选择？关于起始治疗中降压药物的选择：非黑种人患者（包括糖尿病患者）可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB对于≥18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ACEI或ARB，可改善肾脏功能预后RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予推荐

没有RCT研究比较以下这些药物和４种推荐药物的益处：双重α１／β-受体阻滞剂（如卡维地洛）血管舒张性β-受体阻滞剂（如奈必洛尔）中枢性α２-受体激动剂（如可乐定）直接血管舒张剂（如肼苯哒嗪）醛固酮拮抗剂（如安体舒通）外周肾上腺素能受体拮抗剂（如利血平）袢利尿剂（如呋塞米）因此，这些药物没有被推荐为一线用药。

JNC8比JNC7放宽了降压目标值

ＪＮＣ８指南放宽对老年人、糖尿病、慢性肾病以及其他心血管高危人群的血压目标值，并不是对积极降压治疗的否定，而是对现有研究证据的充分尊重，是理性的回归。

对于高血压患者一定要积极合理降压；但对高血压、高血糖等其他危险因素的控制均应牢记适可而止、过犹不及的理念。过于激进的药物治疗不仅增加医疗经济学负担，还可能给患者带来更多不利影响。ＪＮＣ８指南放宽对特殊人群血压控制目标，在给临床实践提供具体的指导建议的同时，也传递了“适度干预”的理念。新指南为何重视噻嗪类利尿剂?噻嗪类利尿剂是高血压治疗中获得广泛推荐的一线用药：1.使用历史已经超过50年2.良好的疗效和性价比3.可降低高血压相关的病残率和死亡率国内二、三甲医院门诊医生中仅有10%-12%在使用利尿剂，主要与国内一部分专家和医生不了解该类药物的降压作用，以及将其不良反应扩大化有关。低剂量的噻嗪类利尿剂几乎不增加新发糖尿病的风险，对血钾的影响很小。临床上更多的是将噻嗪类利尿剂与血管紧张素-肾素-醛固酮拮抗剂（RASI）联合使用，大大减少了该类药物不良反应的产生，同时使RASI对盐敏感性高血压、老年高血压也能够产生良好的降压作用。

国际高血压新指南之所以十分重视噻嗪类利尿剂的降压治疗地位，主要有以下理由：①研究结果表明，低成本的噻嗪类利尿剂与CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件发生率方面没有显著差异，且利尿剂所致的血糖异常风险较低；②黑人在美国高血压患者中占有很大比例，而利尿剂是此类患者的首选降压药物；③从药物经济学考虑，噻嗪类利尿剂在成本效益比上极具优势，能够提高患者依从性，实现广覆盖；④利尿剂可以增强其他抗高血压药物的效力，而大多数患者需要联合降压药物治疗。如何评价新指南中β-受体阻滞剂的降压治疗地位？

许多β-受体阻滞剂对糖代谢会有不良影响，因此不推荐用于有糖尿病风险的高血压患者，这一点在与利尿剂联用时更应注意。

JNC8同样不再推荐β-受体阻滞剂作为一线降压药。因为专家组认为使用β-受体阻滞剂与ARB比较，导致更高的心血管死亡、心肌梗死或卒中的主要复合终点的发生，其中卒中事件的增加更为明显。

JNC8指南仅基于一项研究而否定β-受体阻滞剂的一线用药地位是有失偏颇，而该研究中的阿替洛尔也不能够代表美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等其他β-受体阻滞剂。对于有心肌梗死和心力衰竭病史的患者，β-受体阻滞剂的临床收益最强；对于心绞痛患者的管理也有效。对于那些明显表现出交感神经兴奋症状或合并有该类药物强适应证的患者有效。《中国高血压防治指南》2010年修订版）指出，包括β-受体阻滞剂在内的五大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物。主要内容目录一、美国新旧高血压指南的对比二、2014美国高血压指南（JNC8）九条推荐意见三、JNC8推荐的高血压管理流程四、JNC8