固本培元法治疗杂病医案的临床研究

固本培元法治疗杂病医案的临床研究

新安是指安徽省惠州、涉县、休宁、祁门、芦溪、涉县、屯溪和江西清远等六个县和市的古代历史。新安医学是指始于宋,盛于明清,流传至今的徽州区域性综合性医学。新安医家结合江南的地理气候,把丹溪的“滋阴”学说与东垣的“升阳”理论批判继承,独创以调养气血、培护先后天元气的“固本培元”学术思想。本文从12位新安医家的12本医籍收集相关医案678条,利用SAS8.0软件包建立数据库并进行统计分析,总结出新安医家运用“固本培元”法防治疾病的证治特点及用药规律。1数据和方法1.1诊疗信息资料①本研究以运用“固本培元”方法治疗脾、肾类病证的新安医家为研究对象,以《新安医籍考》的医籍来源记载,选择完整的医案专著,建立数据库。共收集有关脾、肾类医案678条,来自12位医家的12本医籍[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。②医案的辨证用药遵循中医学传统思路。③对于多次复诊的医案,则由二诊时的疗效决定是否录入,以确保各医案之间的相对独立性。1.2治疗无效的改疗药①医案不完整,如没有临床症状或只有治则而无方药的医案,或只有方药而没有临床症状的医案。②医案记载中治疗无效的医案。③医案记述不详细,说理不清的。1.3数据库设计利用MicrosoftOfficeEXCEL2003建立运用“固本培元”法相关医案的EXCEL数据库,本库的内容包括编号、作者、出处、原文、症状、性别、年龄、病因、发病缓急、药物等多个方面,参照《中医诊断学》《中医症状鉴别诊断学》《常见症状中医鉴别诊断学》《实用中医诊断学》及《证素辨证学》对医案中的中医症状描述进行规范化处理,将原始医案的语言描述性信息,分解、转化为计算机能够处理的数据单元。1.4数学与分析1.4.1频率分析对年龄、发病缓急、病位、证素、症状、药物出现的频次进行比较。1.4.2临床各因子的专项监督采用SAS8.0的编程方法,调用因子分析模块,采用主成分分析法,因子采用最大方差旋转法进行运算,分别对常见症状、常用中药运用因子分析,根据因子载荷结合(表示第i个变量在第j个公共因子上的负荷)专业知识分别进行归类,研究隐藏在医案中的处方药物和症状背后的潜在变量。1.5挖掘方法1.5.1关联规则采用SAS8.0的Enterpriseminer模块,运用关联规则方法分析医案中常用中药之间的关联性,以探索药物之间的配伍规律。1.5.2聚类和聚类方法采用了SAS8.0的Enterpriseminer模块,用Linkanalysis过程做链接图,做图过程采用了kernaldensity法进行聚类,用多维标度法(multidimensonalscaling,MDS)做图,以挖掘出对应的治疗基本方。即通过数据库中的知识发现(knowledgediscoveryindatabases,KDD)和专业知识结合而获得的中药组合(简称KDD方)。2结果2.1中医病因病理群像图及链接图分析先对数据库中的所有症状进行频数分析,选取出现频数在15次以上的症状进行因子分析,所得因子,其特征根均大于1,根据因子载荷的大小对变量进行归类,即根据因子分析方法和专业知识确定变量取舍标准是保留载荷值在0.2以上的变量,可得到3类症状群(以下括号内代表该变量的载荷值)。第1类因素是一组以脾气虚之腹胀(0.32)、腹痛(0.23)、面色萎黄(0.20)、便溏(0.35)、嗳气(0.27)为主的症状群。第2类因素是一组以肾气虚之腰膝酸软(0.28)、面色白(0.27)、眩晕(0.31)、小便清长(0.24)为主的症状群。第3类因素是一组以肾阳虚之畏寒(0.33)、下肢肿(0.28)、腰痛(0.27)、面色虚浮(0.29)、身肢困重(0.21)为主的症状群。将数据库中所有出现的症状进行链接图分析,结果见图1(彩图见封三)。链接图分析方法:链接图可以直观地反映各变量的相关程度。图中以3种方式表示其链接的强度:①根据线条的颜色来判断,红色>蓝色>绿色,其中红色线条相连的可以认为是核心因子;②根据线条的粗细,线条越粗代表连接强度越大;③根据症状间的距离远近来判断其链接强度,而且还可以通过这一点起到聚类的效果。通过图1,我们可以知道腹胀、面黄、消瘦、水肿、呕吐、心悸、多梦、眩晕、便溏、腹痛、畏寒、腰痛等是医案的主要症状群。说明医案中常见症状主要出现在脾气虚(腹胀、腹痛、面黄、便溏、嗳气),肾气虚(腰膝酸软、眩晕、面色白、小便清长)和肾阳虚(畏寒、下肢肿、腰痛、面色虚浮、身肢困重),其中心悸、多梦等多以兼症出现的也有一定频次。说明脾、肾的症状与他脏密切相关,因为脾、肾为先天之本,本元不固,他脏失养也易产生病变;从而形成以脾、肾虚为主,兼或夹杂其他脏腑病变的复杂症状。2.2参茯苓白术散、莲子、山基层常用中药先对数据库中的所有中药进行频数分析,选取出现频数在20次以上药物进行因子分析,所得因子其特征根均大于1,根据因子载荷的大小对变量进行归类,即根据因子分析方法和专业需求确定变量取舍标准是保留载荷值在0.2以上的变量,可得到10类中药群(以下括号内代表该变量的载荷值)。第1类因素是陈夏六君子汤为主加麦冬组成:人参(0.35)、黄芪(0.31)、白术(0.30)、甘草(0.41)、茯苓(0.25)、麦冬(0.61)、陈皮(0.43)、半夏(0.55)。第2类因素是补中益气汤:人参(0.21)、黄芪(0.36)、陈皮(0.61)、白术(0.54)、柴胡(0.71)、升麻(0.33)、甘草(0.24)、当归(0.26)。第3类因素是参苓白术散为主加麦冬、栀子组成:人参(0.38)、白术(0.20)、山药(0.45)、莲子(0.37)、薏苡仁(0.35)、砂仁(0.48)、生姜(0.31)、桔梗(0.42)、甘草(0.36)、麦冬(0.21)、栀子(0.22)。第4类因素是右归丸加黄芪组成:熟地(0.30)、山药(0.25)、山茱萸(0.44)、枸杞子(0.53)、杜仲(0.40)、肉桂(0.53)、当归(0.61)、附子(0.39)。第5类因素是一组清热滋阴的药物:黄芩(0.35)、麦冬(0.54)、白芍(0.33)、茯苓(0.25)、柴胡(0.38)、甘草(0.59)、知母(0.42)、升麻(0.67)。第6类因素是六味地黄丸加白芍、五味子组成:熟地(0.48)、山茱萸(0.37)、茯苓(0.42)、山药(0.40)、泽泻(0.57)、丹皮(0.45)、白芍(0.40)、五味子(0.31)。第7类因素是四逆汤加肉桂、陈皮组成:附子(0.43)、甘草(0.32)、干姜(0.35)、肉桂(0.45)、陈皮(0.22)。第8类因素是桂附理中丸加五味子组成:人参(0.30)、白术(0.26)、炮姜(0.40)、附子(0.38)、甘草(0.52)、五味子(0.33)。第9类因素是一组补肾兼清虚热的药物:人参(0.29)、附子(0.33)、鹿角(0.49)、熟地(0.55)、杜仲(0.38)、山茱萸(0.21)、紫河车(0.24)、牛膝(0.33)、龟甲(0.43)、黄柏(0.52)。第10类因素是以六味回阳饮为主加减的药物:人参(0.30)、附子(0.48)、肉桂(0.35)、干姜(0.24)、熟地(0.34)、山茱萸(0.48)、紫河车(0.52)。将数据库中所有出现的中药进行链接图分析,结果见图2(彩图见封三)。图2表明,总库中使用的核心药物群为人参、黄芪、白芍、茯苓、甘草、当归、干姜、陈皮、附子、黄芩、山茱萸、熟地、肉桂、鹿角,是以四君子汤、补中益气汤、四逆汤、右归丸等为主加减的药物群。从空间分布聚类来看,四君子汤是一类、六味地黄丸是一类,右归丸是一类,四逆汤是一类,部分滋肾阴清虚热的药物是一类。2.3关联规则的描述将数据库中所有使用的中药纳入关联规则分析,由于置信度和支持度的选取可以根据分析的目标自行决定,一般要求提取出具有较高置信度的关联规则,而对支持度的要求相时较低。那么在兼顾支持度的情况下选取置信度>70%,支持度>10%的关联规则。一阶关联规则共245条,列出前12条,见表1;二阶关联规则共169条,列出前10条,见表2;三阶关联规则共127条,列出前10条,见表3。表1、表2、表3中的支持度(Support)反映了关联是否是普遍存在的规律,其频率为在总医案中所占的比率,如支持度=27.542%,表示100个医案中有27.542个医案符合关联规则描述。置信度(Confidence)反映了关联规则前提成立的条件下结果成功的概率,表中置信度=100%可以解释为,对应的医案有100%个医案符合关联规则的描述。提升度(Lifting)指在出现药物1的医案中出现药物2的比例,比在总医案中出现药物2的比例提升了多少倍。计数(Count)指规则出现的总次数。最小支持度阈值及最小可信度阈值可根据分析目标自行设定。在兼顾到支持度的情况下,选取置信度>70%,支持度>10%的最小阈值。以表1中第一行做分析:支持度表明在医案中同时出现人参与黄芪的频率为27.542%,频次为301次,置信度表明在含有人参的医案中,同时含有黄芪的占100%。提升度表明在出现人参的医案中出现黄芪,使得总医案中出现黄芪的比例提升2.524倍。通过表1、表2、表3关联规则表我们可以看出,人参、黄芪;人参、白术;人参、白术、黄芪;人参、白术、陈皮;人参、附子、肉桂、甘草;附子、肉桂、甘草、熟地等药物有较强的关联度,再结合图2所示的核心药物,根据医案的数据挖掘关联规则和专业知识,可分析组成一个新的“固本培元”的基本方(KDD),即人参、黄芪、白术、茯苓、甘草、白芍、当归、陈皮、半夏、柴胡、附子、肉桂、鹿角、紫河车、黄芩、知母。3从温补法的使用看正利三焦综上分析可知,适用固本培元法的病证特点为脾肾阳虚。肾为先天之本,脾为后天之本,在生理上两者相互资助,相互促进;在病理上相互影响,互为因果。脾阳久虚可损及肾阳,而肾阳不足,不能温煦脾阳,则可造成脾阳虚衰。均可造成脾肾阳虚之病证。固本培元相关医案中,常用中药以益气健脾、温补脾肾及温补督脉和一些清热的药物使用频率较高。根据数理挖掘所得基本方(KDD)是陈夏六君子汤、四逆汤和右归丸合方的加减组合;临证治疗时多选用陈夏六君子汤、补中益气汤、参苓白术散、四逆汤、六味地黄丸、右归丸等方剂。针对固本培元法的主要病机,重点在于脾肾并治,以益气健脾、温补脾肾和温补督脉等为其基本治法。与新安医家同时代的以薛己、缪希雍为代表的江浙温补派,对新安医家也产生了不同程度的影响。但温补法重先天之本——肾阴肾阳,用药多在六味、八味之间;而新安医家固本培元法却脾肾同治,人参、黄芪,肉桂、附子共用,并加入温补督脉的血肉有情之品,在温补的同时不一味呆补,宗内经“壮火食气,少火生气”之旨,酌加黄芩、知母等清热药物,更符合实际临床中寒热并存、虚实夹杂的应用。具体表现在:①治脾:脾为后天之本,气血生化之源。脾主运化,运化水谷以生气血,运化水湿以行水液。脾失健运,气血生化无源,又可生湿酿痰,而致百病丛生。故治宜补气健脾,助脾健生气血以补虚,以防病邪入侵。新安医家在临证时喜用人参、黄芪。黄芪与人参相配用,有和营卫、温补脾胃阳气的作用,“参芪味甘能生血,气温能补阳”,新安医家在运用参、芪上融会贯通,颇具特色,其辨证遣方,积有丰富的临床经验。②补肾:肾为先天之本,藏有“先天之精”和“后天之精”,为脏腑阴阳之本,生命之源。肾中精气以受之于父母的先天之精为基础,又依赖于后天水谷精气的培育。纵观医案,新安医家在培补元气时偏重于使用温补法。在处理阴阳失调的具体手段上,强调“扶阳益阴”,即使是阴阳两虚的病证,也倡温阳补气为先,仿“阳生阴长”之意。通常将参芪用法与温补下元法有机结合,温阳药与益气药同用,常将附子、肉桂与人参、黄芪合方,温阳在肾,益气在脾,先后天并重,脾肾双补,以增强疗效。此外,新安医家针对肾阳虚时,不仅常用附子、肉桂温肾阳,也善用温补督脉的鹿角、紫河车等填精益髓、入督脉的血肉有情之品。新安医家认为督脉为阳气之总督,鹿角、紫河车