人工桡骨小头假体置换术的临床应用

人工桡骨小头假体置换术的临床应用

仰骨小头骨折是成人肘部最常见的骨折。成人共有2.5%的骨折和20%的肘部损伤。桡骨小头骨折可以是孤立的,也可以是肘关节复合伤的一个部分,这种复合伤最常见的是孟氏骨折和肘关节“恐怖三联征”。桡骨小头简单骨折-Schatzker和TileA型和B型骨折可以通过内固定获得良好的疗效,但桡骨小头粉碎性骨折-Schatzker和TileC型骨折在治疗上非常困难且具有争议。以前常采用桡骨小头切除,切除后的近期效果是肯定的,但远期效果却不容乐观:由于桡骨小头的缺如,桡骨向近侧移位,下尺桡关节发生结构和功能的改变,引起疼痛和前臂旋转功能的异常。因此,我们采用人工桡骨小头假体置换对此类骨折进行了手术治疗,本文就其适应证、临床意义及其早期临床效果报告如下。1数据和方法1.1骨折类型及分型本组11例,男9例,女2例,皆为单侧发生,年龄28～45岁,平均35.5岁。创伤原因:摔伤手部着地7例,肘部着地1例,肘外侧直接打击3例;单纯骨折3例,孟氏骨折5例,肘关节“恐怖三联征”3例;按Schatzker和Tile分型皆属于C型骨折,骨折块为3～5块(图1、2见封2);骨折块涉及头部的3例,涉及到颈部和颈干交界处8例,其中1例骨折劈裂到颈干的近端约0.5cm。1.2手术方法1.2.1尺骨骨折联合骨块固定单纯骨折采用肱桡关节外侧纵行切口,直接暴露肱桡关节,其下段切口在桡侧腕短伸肌和肘肌指总伸肌之间进入,切开外侧关节囊和环状韧带,暴露粉碎的桡骨小头和骨折远端(绕骨干的近端),将粉碎的骨块全部取出;孟氏骨折采用两个切口,首先在桡侧屈腕肌和尺侧屈腕肌之间进入暴露尺骨骨折,保持其力线和长度后,使用LCP固定。然后采用肱桡关节外侧入路的同样方法暴露肱桡关节,取出粉碎骨块;肘关节“恐怖三联征”:首先采用后侧入路暴露尺骨上段,使用重建钢板配合螺钉固定粉碎的尺骨鹰嘴,保持尺骨的力线和月状关节面的平滑,剥离尺侧骨膜向前暴露冠状突骨块,使用金属钩将骨块复位,通过后侧尺骨干或者通过钢板使用空心钉将冠状突固定。将皮瓣向外侧扩大,剥离皮下组织,在桡侧腕短伸肌和肘肌指总伸肌之间暴露肱桡关节,取出粉碎的桡骨小头骨块。1.2.2旋后弓长的选择选用LINK公司生产的桡骨小头假体:头部直径20mm,头部高度9mm,柄长50mm,柄直径5mm(图3见封2)。根据旋后弓的生物形状适配安装,如果安装深度50mm有困难或不适合安装如此长度,可按刻记线剪去尾端1或2节。安装深度以在前臂中立位时“肱桡关节”匹配为度(图4见封2)。1.2.3孟氏骨折的锻炼根据骨折的类型和固定的稳定程度指导患者进行功能锻炼。单纯桡骨小头骨折术后3d即可行被动功能锻炼,1周后行肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼,并逐渐恢复正常活动;孟氏骨折如果尺骨固定可靠,锻炼方法与此类同;肘关节“恐怖三联征”由于关节周围软组织韧带损伤较重,即使骨折固定可靠,也不能做早期功能锻炼,术后采用石膏固定3～4周,3～4周后肘关节肘僵硬,此时患者到康复理疗科行正规功能锻炼。2访时间及方式所有患者皆保存完整的资料并获得了随访。随访时间3～18个月,平均12个月。按Broberg标准对患肘关节功能进行评价:优8例,良2例,差1例,优良率91%。3讨论3.1桡骨小头骨折的切除效果对于Schatzker和TileA型和B型骨折,由于骨折块较大,行切开复位使用Mini-plate和(或)螺钉固定可以取得良好的疗效。但对于C型骨折,骨折粉碎严重,不能也无法行内固定,如果采用保守治疗,后期畸形愈合或创伤性关节炎将无法避免。在人工假体发明以前,这类骨折最好的方法就是行桡骨小头切除。但桡骨小头切除后,倒底会发生什么样的生物力学变化,会产生什么样的后果呢?对于单纯桡骨小头骨折和孟氏骨折引起的桡骨小头骨折,肘关节的动力性和静力性稳定系统没有受到严重的伤害。Samuel对26例小于40岁的单纯桡骨小头切除后的病人进行了至少15年平均25年的随访,结论是92%的病人获得了满意的效果,8%的病人有轻或中度的疼痛。PärHerbertsson对桡骨小头粉碎骨折后的切除时间进行了研究,认为切除后的患者均可获得满意的效果,早期切除和延期切除(平均5个月)在结果上没有差异,后期结果取决于骨折的类型而不是骨折的切除时间。GoldbergI对36个病人行桡骨小头切除,随访16.4年,患者总体功能良好,几乎所有的病人X线片上出现了骨性关节炎的变化,但不影响功能。Coleman随访了17个病人进行了更长期的随访(8-64年),发现所有病人肘关节和腕关节几乎没有疼痛,但前臂旋前和旋后分别减少了7～15°,尺骨阳性变异增加了大约2mm,肘外翻平均增加了9°,但临床效果并没有随着时间而恶化。在1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前,临床对其认识不深,治疗效果多不满意。2002年Ring等和Pugh等总结了以前治疗肘关节三联征失败的原因:(1)采取保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性,导致肘关节创伤性不稳定,反复发生脱位、半脱位;(2)制动时间过长,导致肘关节僵硬而丧失活动度;(3)手术治疗中切除了桡骨头,破坏了肘关节前外侧的稳定结构,仍然发生肘关节不稳定。总而言之,不论是哪种损伤引起的桡骨小头骨折被切除,都会不同程度的影响到不同比例患者的患肢功能:(1)桡骨向近端移位出现尺骨的正向变异;(2)桡骨的近端撞击肱骨小头时发生肘部疼痛;(3)肘关节后外侧不稳定。因此,人工桡骨小头假体置换在结构上弥补了桡骨小头切除后的空间,因而阻止了这些病变的发展,有学者通过研究认为桡骨小头假体置换的肘关节比单纯桡骨小头切除或桡骨小头骨折内固定重建的肘关节还稳定,对于这个结论,需要进一步探讨。3.2正常长度的恢复对于孟氏骨折和肘关节“恐怖三联征”而言,尺骨正常长度的恢复对于假体植入来说,意义不大。因为假体植入的深浅可以随尺骨的长短随意调节,所以正常长度恢复的意义在于保持肘关节周围韧带、关节囊及肌肉的正常长度和张力。但尺骨力线的恢复意义重大,因为尺骨成角就意味着肱桡关节不能恢复正常对应关系,使假体植入后仍然处于脱位状态,因此必须恢复尺骨的力线。3.3关键时期假体植入时最应注意的问题是假体的方向。正常桡骨上段向内则(尺侧)成角,形成旋后弓,为的是为旋后肌提供前臂旋后的力臂,假体的形状依此而形成角度,应按正常角度进行安装;其次是假体安装的深度,如果安装过深,“肱桡关节”不能紧密接触,类似于单纯桡骨小头缺失的结果。如果安装过浅,在前臂中立位时假体和肱骨小头发生撞击。因此,假体安装时应该在前臂中立位时决定植入深度;桡神经损伤并不多见,但在暴露桡骨近端时应该注意。3.4术后功能锻炼手术的最终效果并不仅仅取决于本身的成功,术后的康复功能锻炼绝对不可忽视。单纯桡骨小头骨折和孟氏骨折即使骨折再粉碎,肘关节周围软组织的损伤也比较轻,术后常规的功能锻炼即能获得良好的效果。对于“恐怖三联征”而言,不但骨折严重,软组织损伤也很严重,术后往往行3～4周的石膏固定,因此要想获得良好的治疗效果,应该予以正规的康复功能锻炼。3.5侧骨折桡骨小头实际使用效果不论从理论分析和临床