美国医学教育认证医学本科的经验与启示

美国医学教育认证医学本科的经验与启示

医学教育标准是医学教育整个过程的基本要求，是保障医学教育质量的重要标准。采用既定的标准和程序对教育机构进行审核与评估的医学教育专业认证是医学教育标准的主要应用之一［1］。《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》作为中国临床医学专业认证的依据,是我国第一部医学教育标准。美国作为世界医学教育的重要引领者和医学教育认证的发源地,其标准是目前全球较为成熟的区域性医学教育标准。鉴于我国标准仍处于起步和发展阶段,通过与美国标准进行比较,为中国标准的进一步完善提供借鉴。一、中美标准的制定背景(一)国外医学教育认证的实践美国是医学教育认证的起源国家,1910年发表的《Flex-ner报告》提出了一系列整改医学院的措施,相当于最早的区域性医学教育标准,标志着美国医学教育认证步入标准化和制度化进程。美国医学院校协会和美国医学协会于1942年组建美国医学教育联络委员会(LiaisonCommitteeonMedicalEducation,LCME),作为北美地区医学教育认证的权威机构,负责美国和加拿大所有医学院校医学博士学位课程(相当于我国的医学本科教育)的认证。LCME使用《医学院职能与结构》作为医学教育标准进行认证［2］。1973年时该标准仍是概略和框架性的政策性文件和指南,1985年针对教育内容和方法进行了大规模修订,1995年将对医学教育的关注点由结构、作用和表现,转化为目标、设计和管理,此后又历经多次修订和多年实践。目前,美国126所、加拿大16所举办医学专业的医学院校必须据此标准接受LCME定期评估。(二)国际医学教育评定2002年,中国高等教育学会医学教育专业委员会和北京大学医学部在教育部的支持下联合举办了医学教育标准研讨会,引入了医学教育的国际标准。2003年,《中国医学教育质量保证体系研究》课题成立,参照世界医学教育联合会(WFME)《本科医学教育全球标准》、WHO西太平洋地区《本科医学教育质量保障指南》和美国纽约中华医学基金会所属的国际医学教育组织(IIME)《全球医学教育的基本要求》,并参考了澳大利亚、英国、美国等国家的相关标准,于2005年6月向教育部提交了研究成果《中国本科医学教育标准》。2008年9月,教育部和原卫生部联合颁布了《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》,作为中国临床医学专业认证的依据［3］,并成立教育部临床医学专业认证工作委员会,依据此标准从2006年开始试点认证,截至2013年底已开展了20所院校的临床医学专业认证工作。二、比较中美标准的内容(一)节能表1:多元编码作为美国《医学院职能与结构》包括5个领域,17个亚领域,共计132条标准,101条注释;中国《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》包括10个领域,44个亚领域,共计73条标准,34条注释(见附表)。1.美国标准用于教育评价的二级领域综合一级和二级领域来看,中美标准提出要求的领域基本相似,但划归和分类不同。例如对于教育计划领域,美国标准将教学评估与教育结果的评价作为二级领域包含在内,内容更为宽泛,体现教育实施的完整性;而中国标准将学生成绩评定和教育评价分别作为一级领域与其并列,将课程计划、教学方法、课程计划管理等与自然科学、生物医学和临床医学等具体课程并列为二级领域,有同级不同质的现象。2.美国标准对终身学习能力的执行和培训的有关规定美国标准非常细化,用注释的方式对某些词句进行定义、解释或举例说明。例如,中美标准都要求培养终身学习能力。中国标准简单描述为“注重批判性思维和终身学习能力的培养”,不易理解且可操作性差。而美国标准不仅在标准中对终身学习能力提出要求,还在注释中对如何落实终身学习能力给出了适当的解读,明确了其所包括的内容、提供的方式和培训后的评价等。作为医学院校开展自评和认证工作的指导文件,美国标准既没有过分具体地用指标限制学校和认证机构的发挥,也没有用过于简单地陈述使人难有头绪,而是通过注释的方式将标准扩展或细化,使内容更易理解,增强了标准的可读性和可操作性。(二)比较基准的具体内容中美标准虽然对医学院校要求的领域基本相似,但具体内容仍有许多差异。这里我们只选择了几项差异相对较大的内容进行比较。1.临床医学专业毕业生的培养过程就是以结果为基础的评价与评估,但同时还必须把学生美国标准中要求教育目标必须以结果为基础(outcome-based),一开始就要对医学生需要达到的知识、技能、行为和态度作全面说明,然后通过课程计划的实施,达到医学院所预期的结果。以结果为基础的教育目标强调课程结束后学生的收获,从关注教师教什么转化到学生学什么、学会了什么、学会后能做些什么。美国标准还要求必须要对学生的表现和教师教学的表现进行评价并提供反馈,重点强调评价和反馈的及时性、定期性和持续性,以利于他们不断修正和进步。这种以表现为基础的评价和以结果为基础的教育目标是分不开的,学生只有将所学知识熟练运用到具体实践中,才能有令人满意的表现［4］。我国标准从思想道德与职业素质目标、知识目标、技能目标三个方面提出了临床医学专业毕业生应达到的基本要求,虽然也是一种对结果的要求,但多数医学院校对学生的培养只停留在开设相关课程的阶段,缺乏对课程结束后学生收获的评价,即是否获得和能否应用相应结果。标准对以教育结果为基础来设计实施课程计划并作出相应评价的要求不足,没有将其提升到教育策略层面。2.规范解决贸易摩擦的安全性与能力问题美国标准中要求医学院校中的教师、职工、学生、住院医师和附属医院必须共同负责创建和维护能够促进学生专业素质明确和适当发展的学习环境,既包括正式的学习活动,也包括态度、价值观以及与医学生相互影响的个人所传达的非正式的“经验教训”,并要确保学习环境的安全性,包括患者安全(patientsafety)和学生安全(studentsafety)。除安全性外,美国标准还要求医学院的学生、教师、职工、学术委员会应有多样性背景以形成以多元化和包容性为特征的学习环境。这有助于培养医学生的医疗卫生文化胜任力(cultur-allycompetenthealthcare)、利他主义(altruism)、社会责任(socialaccountability)等核心专业素质,能够承认医疗卫生差异并承担起解决这项重担的方法,为在未来多元化社会从事医疗实践做好适应准备。相比于美国标准重视学习环境中文化的熏陶,中国标准将学习环境归纳于教学条件,仍停留在硬件设施上,没有提及患者安全和学生安全的问题,只要求了录取学生群体的多样性,对迎接多元化社会的考虑相对欠缺。3.教学主管领导分校制广义上讲,分别设立的基础与临床学院、地理上分离的不同校区、医学生见习实习的多个附属医院或教学医院都可视为分教学点。美国标准对医学院校分教学点的教学和管理做出了明确的规定,要求每个分教学点提供的教育应执行统一的标准,旨在达到相同的教育目标。统一的标准包括:课程计划必须拥有等同的核心教学经验和等效的评价方法;学生的升级和毕业要执行统一的标准;学生享有同等的权利和服务;所有教学点都应有足够的教师负责;每个教学点的教学主管领导在行政上必须向医学院教学主管领导负责。目前我国的医学院校普遍存在多个分教学点。部分医学院校临床医学专业学生的招生数目惊人,附属医院已无法满足其教学需求,因而涌现出许多名目繁多的教学医院。许多教学医院存在教学行政管理机制不清晰、教师带教水平和评价标准不统一的现象,因而毕业生质量良莠不齐便成了突出的问题和必然的结果。随着我国临床医学专业认证的实践,许多专家已经逐步意识到分教学点教育质量保障的重要性和严峻性,但标准中并没有相关体现。三、启蒙和思考(一)医疗卫生服务能力的基础薄弱,在教学环随着医学的发展和社会的进步,以结果为基础、终身学习、学习环境安全、医疗卫生文化胜任力、利他主义、社会责任等新的医学教育理念不断涌现。医学教育模式从以学科为基础的第一代改革、以问题为基础的第二代改革,已经进入了以系统为基础的第三代医学教育改革阶段,要求医学教育必须以提升医疗卫生服务能力为目的,培养医学人才要以岗位胜任力为导向［5］。而目前我国医学院校处于由第一代迈向第二代医学教育改革的起步阶段,多数是以学科为基础的课程设置体系并开始尝试以问题为中心的教学模式,还没有将教育目标、内容和评价与教育结果紧密结合起来。《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》作为我国医学教育的指导性文件,应紧跟世界医学教育发展趋势,关注医学教育的产出,在结合国情的情况下,渗透新的教育思想和理念,引领我国的医学教育与世界接轨。(二)临床医学专业试行美国LCME对医学教育标准每五年进行一次计划审查,且每年都会对任何一条标准进行评估和修订,修订机制已较为完备,这使其医学教育标准的内容时刻体现最新的医学教育理念。澳大利亚医学理事会至少每五年对全套标准进行一次审查,近期分别于2010年和2012年都发布了修订版本。《WFME本科医学教育全球标准》作为全球性基本标准,也于2012年发布了修订版本。我国《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》从开始研究、颁布到实践,已历经10年时间,在医学教育理念突飞猛进的当今社会,应适时进行修订。此外,我国标准在实践过程中确实发现了过于笼统、注释不清等有待改进之处［6］,标准的可读性和可操作性有待提高。通过广泛收集医学院校和认证专家的意见,总结标准在实践过程中的问题,追踪世界医学