《护理药理学》课件第10章 镇静催眠药

学习目标掌握：苯二氮卓类药物的药理作用、临床应用不良反应和药疗监护事项。熟悉：巴比妥类药物的作用特点、临床应用不良反应和药疗监护事项、急性中毒的解救。了解：其他镇静催眠药的作用特点。知识链接生理睡眠与反跳现象

正常生理睡眠分为非快动眼睡眠（NREMS）和快动眼睡眠（REMS）两个时相。两个时相交替出现，形成睡眠周期。

如果药物（如巴比妥类药物）缩短REMS时相，久用停药可出现REMS时相反跳性延长，出现多梦和焦虑现象即反跳现象，导致患者有继续用药的愿望，易产生依赖性。

NREMS时相呼吸、循环稳定，无眼球的运动，有助于体力恢复和生长发育。REMS时相呼吸、循环功能加强，眼球运动活跃，翻身、手足徐动、多梦等，有利于智力恢复和发育。常用镇静催眠药分类苯二氮卓类：地西泮巴比妥类：苯巴比妥新型催眠药：酒石酸唑吡坦片（思诺思）

第一节苯二氮卓类常用药物--各种苯二氮卓类药物作用相似地西泮（安定）氯氮卓（利眠宁）硝西泮（硝基安定）艾司唑仑（舒乐安定）阿普唑仑（佳静安定）氯硝西泮（氯硝安定）氟西泮（氟安定）三唑仑（海乐神）劳拉西泮（罗拉）奥沙西泮（舒宁）（一）体内过程口服易吸收，1小时血药浓度达峰值，但肌内注射吸收慢，如需肌注可选用氯销安定。与血浆蛋白结合，其结合率约为99%。BDZ吸收后，迅速为脑组织及其其他器官摄取，然后再分布至肌肉、脂肪等组织；可通过胎盘，进入胎儿循环，影响新生儿。主要由肝代谢。经肾排泄，也可经母乳、胆汁排泄。半衰期t1/2成人约为20～43小时；新生儿由于肝功能发育不完善，t1/2延长可达40～100小时；老年人、肝肾疾患者t1/2可延长。一、地西泮（安定）1．抗焦虑作用2．镇静催眠作用3．抗惊厥和抗癫痫作用4．中枢骨骼肌松弛作用5．其他作用（二）药理作用和作用机制1．抗焦虑作用小剂量：能减轻或消除焦虑不安，精神紧张及恐惧，对各种原因引起的焦虑症状有显著疗效。作用机制：BDZ与中枢神经系统r-氨基丁酸（GABA）能神经末梢的突触后膜上的苯二氮卓受体结合后，可改变GABA调控蛋白的构象，增强GABA与其受体的亲和力，激活GABA受体，使氯离子通道开放，增强GABA能神经的抑制效应。BDZ药物增强中枢GABA递质的抑制作用与其镇静、抗焦虑、催眠、抗惊厥及中枢性肌松作用密切相关。2．镇静催眠作用中等剂量：镇静催眠作用明显，对各期睡眠均有不同程度的影响。可缩短入睡时间，延长睡眠持续时间，减少觉醒次数目前已是临床最常用催眠药。。优点：与巴比妥类催眠药相比较

①对呼吸影响小，大剂量不引起麻醉。②对肝药酶无诱导作用。③嗜睡等副作用轻。④耐受性和依赖性轻。⑤停药后反跳现象比巴比妥类轻。3．抗惊厥和抗癫痫作用抗惊厥作用较强

抑制病灶异常放电向外扩散，而不能消除病灶的异常放电；其作用与增强GABA能神经递质的抑制效应有关。抗癫痫作用地西泮对癫痫大发作的疗效好，静注安定是治疗癫痫持续状态的首选药。4．中枢骨骼肌松弛作用肌松作用：较强。小剂量：抑制脑干网状结构下行激活系统对脊髓运动神经元的激活。大剂量：增强脊髓突触前抑制，而不影响突触后抑制，从而抑制多突触反射。5．其他作用可加强麻醉药的抑制作用，临床用于麻醉前给药，优于吗啡和氯丙嗪，不良反应少。可加强巴比妥类和酒精的抑制作用，与巴比妥类合用使镇静催眠作用增强，BDZ因有镇静催眠和引起暂时记忆缺失，临床常用于心脏电击复律和内窥镜检查前用药。治疗量：BDZ对心血管系统无明显影响。大剂量：尤其是静脉注射时，可使心率加快，心搏出量减少，血压轻度降低。（三）临床应用应用：适用于焦虑症、焦虑性抑郁、各种躯体疾病如脑血管病等疾病引起的焦虑状态等。用药：一周后见效，4～6周疗效明显。常用：地西泮、氯氮卓、奥沙西泮、阿普唑仑、劳拉西泮等。1.抗焦虑（1）应用：对各种原因引起的失眠有效。入睡困难者：应选用半衰期短的BDZ，如三唑仑、阿普唑仑、舒宁等；早醒者：可选用t1/2长的，如硝基安定、氟安定、氯硝安定、舒乐安定等。（2）防止产生药物依赖：应用BDZ治疗应间断用药或交替用药。2．治疗失眠选用：地西泮、硝西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等。癫痫大发作或持续状态：可立即静脉注射地西泮或肌内注射氯硝泮。3．抗惊厥及抗癫痫常用地西泮，术前服用5～10mg也可用劳拉西泮1.0mg4．麻醉前用药

（四）不良反应和药疗监护须知1.毒性小，安全性大，很少由于用量过大引起死亡。治疗量：常见的不良反应有轻度头晕、乏力、困倦等。大剂量：可导致共济失调、意识障碍、口齿不清、精神错乱严重时可引起昏迷及呼吸抑制。其他常见的不良反应有：口干、腹泻、便秘、视力模糊等，不宜静脉推注：易形成静脉炎或静脉血栓，可从输液管内缓慢推入，一次量勿超过10mg，24小时量不超过40mg，以免呼吸抑制。

2.易产生耐受性和依赖性不仅有精神依赖，也有躯体依赖，一旦停药即产生戒断症状。一般在连续用药4～12个月即可产生，戒断症状多在停药后2～3天发生。为防止发生戒断症状，要逐渐减药，不可突然停药。3．地西泮长期应用可引起畸胎孕妇禁用。在分娩前及分娩时，如服用大剂量BDZ药物，可引起新生儿体温下降，肌力下降及呼吸抑制，甚至产生戒断症状。因此，孕妇及产妇均不可长期滥用BDZ类药物。表12-1常用苯二氮䓬类药物和用法药物剂量和用法地西泮（安定）diazepam抗焦虑、镇静：2.5～5mg/次，3次/日，癫痫持续状态：5～20mg/次，缓慢静注，再发作可反复应用氯氮䓬（利眠宁）chlordiazepoxide抗焦虑、镇静：5～10mg/次，3次/日，催眠：10～20mg/次，睡前服。奥沙西泮（舒宁）（去甲羟基安定）oxazepam抗焦虑：15mg/次，3次/日，催眠15～30mg/次，睡前服。劳拉西泮（罗拉）（氯羟安定）lorazepam催眠：1mg睡前服，抗焦虑：0.5mg/次，3次/日。氟西泮（氟安定）flurazepam胶囊剂催眠：15～30mg/次，睡前服。硝西泮（硝基安定）nitrtazepam催眠：10～20mg/次，睡前服，抗癫痫5～10mg/次，3次/日。氯硝西泮（氯硝基安定）clonazepam催眠：1～2mg，睡前服：抗癫痫1.5～10mg/日，分次服，严重失眠及兴奋时，可注射1～2mg，睡前。三唑仑（海洛神）triazolam催眠：0.5～1.0mg/次，睡前服。形成依赖快，应短期用药。艾司唑仑（舒乐安定）estazolam催眠：1～3mg/次，睡前服，抗癫痫2～4mg/次，3次/日。阿普唑仑（佳乐定、佳静安定）elprazolam抗焦虑：0.4mg/次，3次/日；催眠：0.8～1.2mg/次，睡前服。第二节巴比妥类巴比妥类分类长效类中效类详见表12-2

短效类超短效类：有硫喷妥钠，静注后立即生效。临床应用作为静脉麻醉，而不作催眠药使用表12-2常用巴比妥类的分类、作用时间和量分类药名疗效出现时间作用持续时间（h）催眠剂量（g/次）长效巴比妥（barbiturate）0.5～1h6～80.3～0.6苯巴比妥（phenobarbital,鲁米那）0.5～1h6～80.06～0.1中效戊巴比妥（phenobarbital）15～30min3～60.05～0.1异戊巴比妥（amobarbital,阿米妥）15～30min3～60.1～0.2短效司可巴比妥（secoharbital，速可眠）15min2～30.1～0.2二、药理作用及作用机制1．中枢神经系统抑制作用2．抗惊厥作用3．对呼吸系统的作用4．对其他系统的影响巴比妥类药物长期或较大剂量应用时，不良反应大，安全性差，目前已较少应用，被BDZ所取代镇静催眠抗惊厥抗癫痫苯巴比妥麻醉麻痹剂量1．中枢神经系统抑制作用随剂量加大，抑制作用由浅入深相继发生镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。巴比妥类药物选择性抑制脑干网状结构上行激活系统，促进GABA能神经的抑制性效应，增强GABA的突触后抑制功能。2．抗惊厥作用苯巴比妥：有效的抗惊厥药物。3．对呼吸系统的作用

中毒剂量明显降低呼吸频率、呼吸深度及通气量，由于药物对延脑的抑制作用所致，是巴比妥类中毒的死因。4．对其他系统的影响胃肠道蠕动减弱。中毒剂量引起严重低血压及心肌损害。对肝、肾功能均有不良影响等。三、临床应用1．镇静催眠：巴比妥类药物小剂量应用，产生镇静作用，可用于治疗焦虑、高血压、甲状腺功能亢进等患者。2．抗癫痫及抗惊厥：常用药为苯巴比妥。3．麻醉用药：硫喷妥钠作为静脉麻醉应用。四、不良反应和药疗监护须知1．后遗作用：次晨头晕、乏力、困倦等。2．反常兴奋：兴奋、不安、严重时谵妄，以老年人常见。3．过敏反应：有过敏史者禁用。4．严重呼吸系统疾病者：应密切观察呼吸频率和节律，注意口唇、指甲有无缺氧引起发绀等表现。5．嘱服药患者：不要驾车、操作机器或登高作业，避免药物后遗效应产生事故。6．服药时：不可饮酒，否则会损伤判断力。7．耐药及依赖性：一旦停药可产生戒断反应，应短期用药，停药应逐渐停用。8．其他：对心血管、肝、呼吸系统均有一定的不良反应。偶见粒细胞缺乏症，血小板减少性紫癜等。9．急性中毒(见下页)9．急性中毒及抢救⑴中毒症状：过量使用可引起中毒，血压下降，严重时昏迷，可导致死亡。⑵抢救措施①排除毒物：洗胃、给予盐类泻药。给利尿剂。注射碳酸氢钠使尿碱化。必要时可输血或血液透析。②对症治疗：维持呼吸和血压。五、药物相互作用巴比妥类与乙醇或其他中枢神经系统抑制剂均有协同作用，甚至加重毒性反应，因此不宜联合应用。巴比妥类有肝药酶诱导作用，不仅加速其本身的代谢，还可加速香豆素类抗凝药、苯妥英钠和皮质激素等的代谢。第三节其他镇静催眠药思诺思（stilnox）1.作用特点：可缩短入睡时间，减少中途觉醒次数，延长睡眠时间。2.临床应用：偶发性、暂时性及慢性失眠症。3.不良反应：常见：眩晕、嗜睡、乏力、恶心、头痛等。少见：记忆障碍、恶梦、烦躁、腹泻及精神压抑等。耐药性：较少见，但不主张长期服用。禁用：孕妇、哺乳期妇女、15岁以下儿童。慎用：肝功能不良、呼吸功能不良以及肌无力患者、操作机械及驾车者应。佐匹克隆（Zopiclone）1.作用特点：此药吸收快，达峰时间0.5～1.0小时,t1/2为5～6小时，肝硬化及老年患者可延长至8小时。2.临床应用：各种失眠，对入睡时间的缩短，睡眠时间延长以及睡眠质量的提高均有效。3.不良反应：少。部分病人：口干、口苦、恶心、便秘、晨间嗜睡、肌无力等长期用药：突然停药可出现戒断症状。禁用：严重呼吸功能不全，本药过敏者。慎用：孕妇及哺