胸部读片 完整版

胸部读片Case1:咳嗽3月，咳痰2周，伴痰中带血

Case2：反复咳嗽

Case3：发现右肺阴影1年，咳白色粘痰伴痰中带血2月

同志们怎么看？请说出诊断理由。

肺空洞性病变空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病（周围型肺癌，肺结核，肺脓肿，肺曲霉菌病，肺放线菌病，肺转移瘤，韦格纳肉芽肿）在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。且同一形态特点的空洞可见于不同疾病。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。概述一、概念及病理:（一）空洞是各种病灶内坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死或脓肿。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1mm以上，直径>5mm。（二）易混淆概念

√空腔：指局部泡性肺气肿，或局限性气胸、肺囊肿等引起的，并非由组织的坏死及液化引流而成。其壁菲薄，小于或等于1mm，CT上呈圆形或椭圆形含气空腔样病变。√空泡征：为小泡状空气样低密度影，大小不一，但不超过5mm，边缘光滑，病理基础是尚未被肿瘤破坏、取代的肺泡、扭曲扩张的细支气管及肿瘤坏死腔、含黏液的腺腔结构。多见于细支气管肺泡癌和腺癌，偶可见于结核与细支气管囊肿。

二、空洞分类

（一）根据病因分为

□肿瘤性空洞——对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。

□炎性空洞——对于炎性疾病，空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。（二）根据其数目分为

单发空洞

多发空洞（三）根据其洞壁厚度分为

厚壁空洞

薄壁空洞三、影像学诊断（一）检查手段

1、X线平片

2、CT检查

比X线平片更为清楚地确定空

洞的存在及作出定性诊断。高分辨率CT(HRCT)能够进一步显示空洞的细微表现，并提供更多的影像学信息，有助于鉴别诊断。

3、CT引导下针吸活检术（二）CT观察分析要点①部位

数目②大小3cm③形态

偏心/中心

均匀④壁厚度4-15mm；内壁

外壁⑤内容物（液平

脓肿-结核-肺癌；新月征；）⑥支气管血管⑦周围肺野⑧强化特点⑨治疗随访⑩其他1、周围型肺癌：（1）概述

周围型肺癌的空洞发生率为2％-16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。（三）胸部常见空洞样疾病影像学表现□厚度：数毫米至数厘米不等，以大4mm多见,且以偏肺门侧壁较厚。薄壁空洞少见。□内壁：缺血坏死的肿瘤组织构成了癌性空洞的洞壁。内壁多不规则，凹凸不平，可伴有壁结节。以腺癌多见,约占92%。

□外壁：肺泡内填充性生长,瘤体边缘较清楚,凹凸不平。可有毛刺征、分叶征、棘突征、支气管血管集束征和支气管血管切迹征等，毛刺征较普遍。□CT增强表现：一般用于2～3cm左右厚壁空洞的鉴别诊断。

（2）空洞壁的特点□空洞周围：如胸膜凹陷征、晕轮征等。肿瘤与凹陷的胸膜线相连处，出现切迹样改变的征象对肺癌诊断的特异度为96.5%。□空洞内容物：取决于病变性质及引流支气管是否通畅，内容物可有气体、液体和固体成分。□引流支气管：为与空洞相连的支气管影像。□空洞的动态变化：周围型肺癌空洞在随访过程中，病灶的大小、空洞壁的厚度、边缘等形态特征可发生变化。

肺空洞性病变

周围型支气管肺癌(鳞癌空洞)

周围型支气管肺癌(腺癌空洞)

肺泡癌空洞2．肺

结

核（tuberculosis）（1）概述

√空洞是肺结核的一种有特征性的改变，病灶内的干酪样坏死物质排出支气管后形成空洞。√在成人肺结核中空洞约占40％。主要见于继发性肺结核，结核性空洞被认为是活动性结核的重要征象，少数原发病灶也可形成空洞。√结核性空洞应注意与肺癌鉴别。痰茵阳性是结核性空洞确诊的根据。

（2）分类及病理肺结核的空洞分为：①浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄层的干酪性物质。②纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。

③纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。壁厚3—5mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、纤维化和钙化区。

（3）CT表现

□多发生在下叶背段和上叶尖或后段，仅10％位于其他部位。

□空洞可为厚、薄壁。内壁大多光滑，可有钙化,无液平，如出现液平多提示有继发感染。当上叶有不规则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时，强烈提示为结核性空洞。□在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对于肺结核的诊断有一定特征性。□周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性病变，表现为小叶中心的结节或分支状影(“树芽征”)。□卫星灶。肺结核空洞

肺结核空洞

3．肺霉菌病（1）概述

典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞为一薄壁空洞，周围无或仅有少许病变，内有液平，周围有广泛的实质性病变。空洞多位于上叶，而且与结核不一样，多位于前段。常无症状，偶有咳嗽和咯血。痰培养可见到该菌。

侵人性肺曲菌病发生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺实变中见到，内部可有霉菌球，此时多有较大范围的肺实变；血清学试验常为阴性，诊断也取决于针吸活检取材后的培养。在原已有空洞内的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵入性种植。（2）CT表现－－缺乏特异性

实变阴影

空洞影

结节灶

肺门纵隔淋巴结肿大

胸膜改变等

特征性的为曲霉菌感染

①限局性

常继发于支气管囊肿、支扩或结核静化空洞中，CT空洞内霉菌球随体位改变而活动，球形内容物边缘较光滑，密度均匀，可有钙化。

②侵入性

重症病人晚期和免疫抑制患者

早期

表现为单个或多个边缘模糊的炎性

结节或肿块，典型者呈“CT晕征”，其病理基础为出血性肺梗死。

中晚期

空洞内的不规则肿块，当霉菌球占有大部分空洞时，出现空气新月征，有较高的特征性，但此征也可见于包虫囊肿和空洞内有大血块时。

曲霉菌病空洞

结核空洞继发曲霉菌球几种常见空洞的鉴别要点癌性空洞结核空洞霉菌病空洞好发部位不定上叶尖后段或下叶背段上叶前段CT表现薄厚，内缘凹凸不平或有结节内凸，无或有浅液面，空洞呈偏心型，周围清晰薄壁或厚壁，圆形或椭圆形，一般内外缘，无或仅有浅液面，周围伴结核病变多较薄，内壁多光滑，外缘多模糊不清