(完整版)运用PDCA提高麻醉前安全核查落实率

运用PDCA降低手术安全核查单的缺陷率麻醉科案例背景1、手术安全核查制度是国家卫生部在2010年3月出台的行业规章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。2、手术安全核查单在医疗侵权诉讼中，也是医方举证的重要资料。3、我科因种种原因导致在质控检查期间，麻醉前安全核查落实率较低，存在巨大安全隐患。因此，我科运用PDCA循环理论进行质量控制，提高麻醉前安全核查落实率，杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤主题选定查检表的设计手术安全核查单缺陷查检表（初稿）编号手术科室患者姓名住院号手术名称三方共同进行核查核查时病人是否为有效应答核查项目是否齐全是否提前填写核查单核查次数是否齐全记录缺项其他

主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤现状把握1、调查时间:2018年3月1日—5月31日

2、调查方式:根据，分析手术安全核查缺陷发生的原因及人数。

3、调查人：每天巡回护士对自己的手术病人依据查检表进行调查及登记。4、手术例数:550例

5、存在问题例数:76例

6、缺陷率=缺陷例数/总手术例数

=76/550=13.82%主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤头脑风暴法对策拟定要因分析措施拟定、制度职责修订12主要问题分析主要问题分析表检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比三方未共同进行核查4045.98%39.47%提前填写核查单2528.74%74.71%核查项目不全1213.79%88.51%核查时无相关人员应答44.6%93.1%核查次数不全33.44%96.55%记录缺项22.3%98.85%其他11.15%100.00%

合计87

要因分析法环人机人文环境物理环境医护人员对手术病人关注不足麻醉医生其他医护人员缺乏人员培训制度对核查流程不够清楚手术电梯等待时间较长手术间时钟与病房不一致器械护士未主动提醒同时负责多台手术未和病人同时进入手术室缺乏相关监督机制麻醉前安全核查落实率低手术医生未和病人同时进入手术室对核查重要性认识不足请外来教授手术，时间紧同时负责多台手术忙于病房，不予重视巡回护士对核查重要性认识不足对核查内容不清晰忙于准备其他手术用物料对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善手术安全核查单填写内容较多缺乏细节化流程对核查重要性认识不足医护人员对核查重要性认识不足科室主任未加以强调手术病人害怕手术间的环境三方未共同进行核查的真因柏拉图三方未共同进行核查真因柏拉图检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足1537.5%37.5%手术医生未和病人同时进入手术间1025%62.5%缺乏相关监督制度37.5%70%麻醉医生同时负责多台手术37.5%77.5%手术医生忙于病房事物，不予重视41%87.5%麻醉医生对核查流程不够清楚25%92.5%巡回护士忙于准备其他手术用物25%97.5%其他12.5%100%合计40多科室负责人开协调会外一、外二科作为为试点单位措施拟定麻醉科提前做好术前签字及麻醉准备建立完善的绩效考核机制医务科、质控科加强监管力度手术科室制定早交班时间规定主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤措施拟定多科室负责人开协调会外一、外二科作为为试点单位麻醉科提前做好术前签字及麻醉准备建立完善的绩效考核机制医务科、质控科加强监管力度手术科室制定早交班时间规定

医务处麻醉科手术室外一科外二科多科室负责人开协调会观念改变质控科制度修订及试点科室的实行外一科、外二科作为试点科室，为以后全面实行做铺垫麻醉科提前做好术前签字及麻醉准备手术科室制定早交班时间规定加强全院培训，改变现有观念模式建立信息化管理模式完善制度改变理念，持续质量改进制度、流程模式的修订主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)实施步骤监督检查前期由指定护士专人定点在手术室督查后期质控科及医务科不定期检查手术患者的接入、交接、麻醉、开台情况，以全面了解麻醉前安全核查落实。手术室配合监控，不定期将每月麻醉前安全核查落实情况及数据上报质控科，再由医务科及质控科进行调解。主题选定现状把握对策拟定对策实施监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认