指南与共识胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2023年版)

I4K腹腔镜手术操作标准专家共识〔2020版〕4K2位,病死率排名第3位，每年发及死亡病例数均接近全世界的50%I“

O有重要影响。我国胃癌患者主要以进展期为主

胃癌D2Z2

淋巴结清扫术作为患者治疗的标准手术方式已广泛开展3

O持续进展。第4版日本《胃癌治疗指南》将腹腔镜远端胃癌根治术作为I期胃61〔20160版〕〔2017版〕》[-]上述OZ的关键环节。4K量临床争论，为全世界胃癌领域的争论和治疗供给了丰富的循证医学证据0在医师的标准化与标准化培育上，日本也有比较严格的制度和实施细则tll] 由O

日本的医师标准化培育对中国有直接借鉴意Z义。由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K共同制订《胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识〔2020版〕》〔以下简称共识〕,有序地开展。14K 腹腔镜特点与优势与传统2D腹腔镜比较，4K腹腔镜具有超高清、宽色域以及超高区分率图像的特点，其呈现的手术视野画面信息可达常规高清画面的4倍,其镜头灵敏度是传统传感器的2倍，即使在低光照强度下照旧可获得高质量图像[1：:。4K腹腔镜可实现手术图像的最优化，其精彩的自然颜色-校正图像和超大的图像显示屏可生动呈现手术细节,帮助术者提高解剖辨识度,提升手术准确性，降低操作错误率,从而使手术操作更精细、准确tl3]。4K腹腔镜承受一体化摄像与自动对焦系统，通过视角变换调整手术视野,可减少扶镜手在术中进展纵深方向的反复变换,降低扶镜手操作难度，放大并远离操作区域改善术者视觉体验，同时也降低术中Z使用超声刀产生气雲调整焦距,聚此外,用热水加热镜头可使图像颜色更丰富，并可使镜头免受气雲影响[u] 胃癌o根治术中,淋巴结清扫是关键环节之一。胃周淋巴结主要分布在以胰腺为中心的血管四周,胃周筋膜间隙是淋巴结清扫的关键操作平面，遵循胃周筋膜间隙分别结整块清扫及彻底性根治目的。由于4K腹腔镜具有更高清的手术视野及更微小的局部解剖辨识度,因此,在胃癌根治术中具有更好的应用前景和实用价值W4K腹腔镜可使术者更好地把握胃周膜性解剖层面,更认真地辨识胰周淋巴结与胰腺组织、血管、神经的解剖关系及相互之间微小的间隙，可到达精准操作，削减术中出血及损伤,使手术更为精细、安全。2证据级别及推举强度级标准，将证据级别由高至低分为：1级，来自于随机比照硏究；23Z级，来自描述性病例争论或专家小组意见山〕A级，基于高水平〔1级或2级〕、执行良好的争论,专家小组具有—致性解释和结论；B论；C级，基于低水平〔基于2级或更低的〕的证据，具有不一致的结果，和〔或〕FO手术适应证和禁忌证手术适应证由于4K腹腔镜可更好显示局部微小解剖，增加胃周筋膜间隙辨识度，因此，早期胃癌以及肿瘤浸润深度≤T4aD2根治切除的局部进展期胃癌性手术与传统腹腔镜适应证一样。3.2手术禁忌证〔1〕因心、肺功能不能耐受全身麻醉者。〔2〕不能耐受气腹或无法建立气腹者。〔3〕腹腔内广泛粘连难以实现腹腔镜操作。推举意见1:4K∣ 腔镜胃癌根治术手术适应证和禁忌证应遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南〔2016版〕》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量掌握专家共识〔2017版〕》〔1级证据,A级推举〕。术前预备患者术前预备术前临床分期：通过胃镜或超声胃镜、CT、MRI、上消化道造影等检查结肿大状况。术前全身状况评估及干预：包括合并症〔高血压病、糖尿病、冠心病等〕评价与处理,养分风险筛查及养分治疗f美国麻醉师协会评分，深静脉血栓风险评估及干预。加速康复外科理念宣传教育及相关术前措施实施。戒烟及呼吸功能熬炼。24K估，并准时赐予支持治疗〔1级证据，A级推举〕。器械术前预备常规设备预备：包括4K摄像与显示系统、全自动高流量CO2气腹机、冲洗吸引装置、4K腹腔镜专用视频采集及存储设备。腹腔镜常规手术器械预备：包括30。腹腔镜镜头、气腹针、戳卡、分离保护器等。引流管等。3:4K腹腔镜显示系统及常规器械〔1级证据，A级推举〕。手术方式和种类手术方式〔1〕4K腹腔镜关心胃癌根治术。〔2〕4K全腹腔镜胃癌根治术。手术方式应〔全身状况和肿瘤特征〕、手术团队习惯与阅历以及医院条件进展选择。推举意见4:依据患者状况，术者及团队技术水平、手术阅历、手术习慣，医院条件综合选择手术方式〔3级证据，B级推举〕。手术种类〔3〕腹腔镜近端胃大部切除术。〔4〕腹腔镜保功能胃切除术。推举意见5:依据肿瘤部位及临床Cl级证据，A级推举〕。4K腹腔镜手术根本原则手术切缘及切除范围2Cm;T2期及以上非浸润性肿瘤,手术切缘距肿瘤距离≥3Cmn5CmO达Z6:按胃癌根Z O治切除原则逬行，同时兼顾消化道重建原则和术后生命质量〔1级证据， A级推举〕。淋巴结清扫范围+x按肿瘤部位及手术切除范围行淋巴结清扫术，包括：Di、Dι D2淋巴结清扫术。不同部位的淋巴结清扫范围参考《腹腔镜胃癌手术操作指南〔2016版〕》+x和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量掌握专家共识〔2017版〕》[-]6.2.1全胃切ODl1~7组淋巴结。B1~7、8a、9、IlP组淋巴结。D?1~7、8a、9、10〔限定条件S下〕、11p.IId12a组淋巴结清扫。SSDI1、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结。D“1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9组淋巴结。D21、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、IlP12a组淋巴结。SDl1、2、3、4sa、4sb、7组淋巴结。Di+1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、IlP组淋巴结。对于术中觉察第6组淋巴结转移者，可联合清扫第14v组淋巴结。对于胃上部大弯侧进展期胃癌，当≡4sbMIId组淋巴结疑似转移或术中快速冷冻切片病理学检查提示有转移时,应清扫第10组淋巴结。目前，对食管胃结合部癌淋19、20、110、111组淋巴结。7:遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南〔2016版〕》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量掌握专家共识〔2017版〕》行淋巴结清扫术，15枚〔1级证据,A级推举〕。消化道重建4K建的手术方式,目前没有被广泛认可的标准，原则上应遵循开腹手术消化道重建Er腹腔镜胃癌根治术后消化道重建一般分O为2种：小切口关心消化道重建和完全腹腔镜消化道重建。小切口关心消化道建是通过腹腔镜完成各种吻合，术中需多种器械帮助,并要求术者具备腹腔镜缝合技术。小切口关心消化道重建和完全腹腔镜消化道重建各有优劣,其中小切口关心消化道重建可准确推断肿手术副损伤；完全腹腔镜消化道重建虽视野清楚，但缺乏触觉反响,并且对肿瘤切缘距离判定较困难,通常需要在术前通过内镜放置标记夹或注射染料标记，或通过胃镜2种。管型吻合器一般应用于小切口关心重建而直线切割吻合器在完全腹腔镜Z和小切口关心消化道重建中均可应用。目前对于术中使用管型吻合器还是直线切割吻合器的争议焦点,主要集中在全胃切除术后食管空肠吻合方面,2种器械均存在其优缺点。因此,目前腹腔镜胃癌根治术后消化道重建应根据手术部位、建，从而导致“微创“变“巨创“。推举意见8:依据患者具体状况及术者阅历、习慣等选择适宜的消化道重建方式〔3级证据， C级推举〕。中转开腹原则以保证患者安全和肿瘤根治为根底，中转开腹原则包括：〔1〕腹腔镜术中消灭难以处理的大出血。〔2〕肿瘤侵害邻近器官或血管致手术困难、影响肿瘤发生难以解决的高碳酸血症〕。〔4〕术中误伤其他脏器处理困难或不满足。〔5〕腹腔粘连严峻,手术难以进展l7-Zεl。推举意见9:依据术中探查、手术逬展及突发状况等适时作出中转开腹推断，以保证患者安全和肿瘤根治为根底〔3级证据，A级推举〕。无瘤原则一。腹腔镜胃癌手术在腹腔探查挨次、肿瘤外表封闭、血管结扎〔夹闭〕需留意以下6个问题：〔1〕预防戳卡孔肿瘤种植。气腹压力以满足手术要求Z解除后再拔除戳卡。〔2〕卡孔直接拉出应装入小标本袋自腹壁小切口取出。〔3〕Z免直接夹持肿瘤部位。〔4〕夹持淋巴结导致其裂开。〔5〕手术完毕时应以大量无菌蒸催水冲洗腹腔以尽Z可能去除脱落肿瘤细胞。〔6〕植。10:按无瘤原则逬行手术操作，削减肿瘤细胞脱落、转移和种植〔3级证据，A级推举〕。手术操作步骤麻醉及体位倾斜，以利于手术视野的显露和术者操作。4K侧150~200Cm处,：19] 推举意见11:常规麻醉，适时调整体位，选择最正确O观看位置与距离〔3级证据，B级推举〕。戳卡置入与气腹建立常规5孔法：经脐上或脐下用穿刺针建立CCh气腹,置入观看孔戳卡，也可开放置入戳卡；12~14mmHg〔1mmHg0.013kPa〕,气腹机流量》20L∕min4K腹腔镜系统的超高区分率、图像放大特性手术画面o Z受术中能量设备产生的气雲干扰更为明显，因此,建议气腹机流量为40L/min,Id4枚戳卡分别位于Z12mm5mm戳卡。12:戳卡放置位置和大小依据患者体型和术者操作习惯打算，以便利操作和后续消化道重建〔3级证据，A级推举〕。肝脏悬吊f合欠默契时尤为显著,术者可依据具体状况选择是否悬吊肝脏。Nathanson肝脏牵开器法、PenroSe引流管方法、硅胶联PrOIeneV型悬吊等如勺。PrOlene线V型悬吊因操作简洁最为常用，其操作过程包括：切开肝胃韧带，用hem-o-lock夹将悬吊线中点固定在肝下肝胃韧带上，悬吊线两端分别自两侧肋缘下穿进程更流畅。13:是否悬吊肝脏以及肝脏悬吊方法，应依据患者状况和术者团队阅历打算〔3级证据，C级推举〕。淋巴结清扫步骤与方法则。7.4.1 全胃切除术淋巴结清扫：(1)分别大网膜，助手左手钳抓捋大网膜中段偏Z，应认真区分疏松的系膜间隙，高清4K腹腔镜可有助于识别分离平面,分别时留意辨识横结4sb组淋巴结助手左手钳抓持横结肠脾曲大网膜并向上方提起,术者布块向下轻压胰腺(或依据术者习惯显露视野同时保护胰腺组织)右手超声刀打Z开胰尾部外表被膜，留意保护胰尾部,定位脾血管沿脾血管向远端分别，显露Z轻牵拉，既要防止脾脏被膜撕裂Z又要保持肯定张力。显露胃网膜左血管根部4sbZ6(6a.6v、6i)14v组淋巴结：助手左手钳抓持胃窦部网膜并向左上方提起同时右手钳向右侧牵拉开放网膜。术者左手钳夹持小ZZ前静脉与胃网膜右静脉集合处上方离断胃网膜右静脉,完成第6v组淋巴结清始部。此部位细小分支血管丰富，高清放大的4K腹腔镜可充分显露,超声刀应在根部钳夹后离断完成第6a组淋巴结清扫。胃网膜右动脉离断后可显露幽门Z下动脉，依次离断，清扫第6i组淋巴结。然后向上沿十二指肠分别裸化直至幽门下方6组淋巴结清扫。术中第6组淋巴结明显肿大或快速冷冻Z切片病理学检查示有转移时，需清扫第14v组淋巴结，即清扫结肠中静脉右侧，HenIe〔4〕清扫第7、8a、9、IlP组淋巴结：将大网膜置于肝脏下方,助手左手钳抓持胃胰夹持小纱布块向下方轻压胰腺。借助4K腹腔镜高清放大视野认真识别胰腺上Z缘胰腺组织与淋巴结脂肪组织界限紧贴胰腺上缘用超声刀切开胰腺前被膜,沿Z部，切断胃后动脉完成第IlP组淋巴结清扫。助手左手钳抓捋胃窦部网膜向上8a组淋巴结明显肿大7、8a、9组淋巴结清扫。〔5〕5、12a组淋f集合处以下裸化肝固有动脉前壁及内侧壁。在根部切断胃右动脉,助手向内侧Z5、12a组淋巴结清扫。〔6〕11d、IO 4saS分支处,清扫第IId组淋巴结。术者用左手钳夹持小纱布块向下轻压脾门处血S血管根部,从下向上依次在根部钳夹切断各支胃短血管,完成第IO4sa组淋巴结清扫。〔7〕清扫第1、2、3组淋巴结：连续沿胃底及左侧膈肌脚向上游离,S动脉食管贲门支发出处离断血管，清扫第2组淋巴结。沿肝胃韧带和右侧膈肌1组淋巴结。≡3组淋f骤参考全胃切除术淋巴结清扫。远端胃癌需清扫胃小弯第3a组淋巴结,操作过f作参考全胃切除术淋巴结清扫。14:依据患者状况及术者习悽，选择适宜淋巴结清扫挨次和操作流程〔3级证据， C级推举〕。消化道重建步骤与方法7.5.1 Roux-en-Y吻合以及在此根底上演化的多种方式，由于无储袋Roux-en-Y吻［：3-=s O重建。式有食管空肠端侧吻合和食管空肠半端端吻合［：6o(1)抵钉座放置方法:荷包钳法、荷包缝合法、OrViI法以及反穿刺法“曲。最常用的抵钉座放置方法为改进5Cm2~3Cm处用超声刀将食管纵行切开,其优点为可依据肿瘤边界便利向上延长以保证食Z管切缘阴性。在抵钉座中心杆尖端小孔穿过一根丝线作为牵引线通过腹壁小f作更便利。(2)食管空肠吻合：传统食管空肠端侧吻合来源于开腹手术，但在腹突下纵行切开腹壁小切口fZTreitZ15cm处，依据状况游10Cm3cm切口，切口四周缝牵引吻合器中心杆与抵钉座连接后,完成食管空肠半端端吻合。闭远端空肠小切口，距食管空肠吻合口约50Cm处与近端小肠行侧侧吻合,完Roux-en-Y吻合。完全腹腔镜消化道重建通常承受直线切割吻合器完成，ZO空肠侧侧吻合〔OVerIaP吻合〕TT3込OVerlaPOTreitZ15Cm横断空肠,分别于远端空肠残端约6Cm系膜对侧及食管切缘的左侧各切一小口观看，确认吻合满足后用倒刺线缝合共同开口。距食管空肠吻合口下50Cm7.5.2 BilIrOthI、BiIlrOthIIRoux-en-YBiIlrOthIIBraUnRoux-en-Y吻合：31]小切口关心消化道重建切口一般选择在腹上(I)BiIlrOthI吻合：将残胃与十二指肠残端直接吻合,包括端侧或端端吻合,选用弯侧角刺出,与十二指肠残端吻合。(2)BiIlrothII吻合：承受管型吻合器或直TreitZ10~15cm处空肠对系膜