肝病病人的术前肝脏功能评估 PPT

肝病病人的术前肝脏功能评估肝脏的基本功能代谢糖、蛋白质、脂合成白蛋白、前白蛋白、凝血因子生物转化内源性:氨、胺、胆色素、激素外源性:药物、毒物、食品防腐剂、色素分泌排泄

胆汁酸、胆红素、氨等肝脏储备功能的评估方法肝脏储备功能：

评估方法实验室检查：血清生化、肝功能定量试验肝脏血流动力学评估：门静脉压力、心肝血流比影像学检查：肝体积、密度，功能肝体积作为机体功能的重要部分，是指肝脏维持整体正常功能及经受手术创伤的耐受能力。与肝脏的坏死部分不同，肝储备功能评估是检查有多少潜在功能的肝细胞一、肝脏储备功能的实验室评估方法肝细胞完整性：ALT、AST胆道通畅性：ALP、γ-GT代谢功能：血氨、胆红素合成功能：白蛋白、前白蛋白、凝血因子

吲哚菁绿清除试验利多卡因代谢试验氨基比林呼吸试验美沙西汀呼吸气试验半乳糖清除试验动脉血酮体比率咖啡因代谢试验口服葡萄糖耐量试验胰高血糖素负荷试验反映肝脏储备功能血清生化检查肝功能定量试验胆红素代谢与肝肠循环（1）胆红素代谢胆红素升高隐性黄疸：17.1～34µmol/L（1-2mg/dl）临床黄疸：＞34µmol/L（>2mg/dl）鉴别溶血、胆道梗阻肝脏储备功能不良1、血清生化检查评估肝肠循环间接胆红素直接胆红素合成功能检测白蛋白（35-55g/L）常用受外源补充干扰前白蛋白（170-420mg/L）半衰期1.9天，灵敏不受外源补充干扰凝血功能

PTA（70%-110%）凝血因子ⅡⅦⅨⅩ肝脏储备功能降低水肿营养不良凝血障碍自发出血（2）合成功能检测（3）Child-Turcotte-Pugh分级

1964年提出，1972年改良预测手术耐受性（简便）

白蛋白及PT受外源补充影响不能定量反应肝脏储备功能项

目ABC血清胆红素<2mg/dl2～3mg/dl>3mg/dl血浆白蛋白>35g/l30～35g/l<30g/l腹水无易控制难控制脑病无轻度重度营养好良好差项目计分1分2分3分肝性脑病（级）无1－23－4腹水无轻度中、重度血清胆红素(μmol/L)<34.234.2～51.3>51.3血浆白蛋白(g/l)>3528～35<28凝血酶原时间（s）/PTA<1414～18>18Child-Turcotte分级(1964年)Child-Pugh分级A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。

NeilFarnsworth,etal.TheAmericanJournalofSurgery2004,188:580–583.（4）MELD评分

MELD=3.8×loge(bilirubin[mg/dL])+11.2×loge(INR)+9.6×loge(creatinine[mg/dL])

提出MayoClinic1999年供肝分配评估病人剩余存活期

ΔMELD

两次MELD评分之差预测价值更好

PELD评分开始评耐受性→生存期评估（肝癌评估）

BIL受治疗影响、INR不如PTA稳定、CRE不如滤过率好TheAmericanJournalofSurgery2004,188:580–583（1）吲哚菁绿清除试验（1958年首次报道）吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）

检测方法采血法操作复杂，准确性差

脉搏分光光度测定法血红蛋白和ICG均为吸光物质吸收光波长分别为805nm、940nm

通过检测805nm、940nm的吸光度比值计算出血红蛋白和ICG的浓度比不足之处

自然门体分流（肝有效血流量减少）高胆红素血症（胆红素与ICG竞争转运载体）过敏反应（碘）

ICG静注肝细胞摄取随胆汁排出与蛋白结合WheelerHO,etal.ProcSocExpBiolMed.1958,99:11-4.AoyagiT,etal.JpnSocMedBiolEng1974,12:S90-S91.2、肝功能定量实验（2）ICG清除试验中的两个重要参数项目说明正常值15分钟滞留率（R15）注射ICG15分钟后，血液中残存ICG的比率。≤10%ICG血浆清除率（K）每分钟ICG浓度衰减的比率；ICG在血浆中每分钟的清除率。0.158～0.232/minICG清除实验在肝脏储备功能评估中的应用(幕内雅敏)腹水没有或者可以控制不可控制血清总胆红素水平正常1.1-1.5(mg/dl)1.6-1.9(mg/dl)≥2.0(mg/dl)≥40%ICGR15部分切除剜出术非手术正常10%-19%20%-29%20%-39%剜出术切除3区域切除右叶切除1区域切除左叶切除亚区域部分切除ImamuraH,etal.JHepatobiliaryPancreatSurg2005,12:1622ICG清除实验的临床应用

——北京大学人民医院经验ChildA级≥40%ICGR15肝段或局部切除非手术正常10%-19%20%-29%30%-39%非手术切除右半肝可阻断第一肝门切除1区域避免阻断第一肝门肝段切除避免阻断第一肝门局部切除避免阻断第一肝门肝硬化无有血清总胆红素升高血清总胆红素正常切除3区域切除右半肝可阻断第一肝门ChildB级ChildC级1、预留肝脏体积评估肝脏体积与肝细胞数量及肝脏的储备功能直接相关

CT三维成像技术能测量出肝脏解剖学体积测出实质性肝脏切除比例及剩余肝体积正确估计肝切除量及剩余量正常肝实质预留肝体积须大于标准肝体积25%~30%

肝硬化或经过化疗或反复TACE患者，预留肝体积大于40%~50%。二、影像学检查评估肝脏储备功能肝硬变患者肝功能分级和肝体积的关系朱继业等，肝硬变门静脉高压症患者肝脏体积测定及其临床意义，中华外科杂志，1999（37）110-112残余肝体积测定A：全肝体积（红色+绿色）约1133ml，其中肿瘤体积（绿色）约34ml，总功能性肝体积1099ml

B：剩余肝体积（黄色）293ml（应用三维软件虚拟切除），

C：术中切除肿瘤后表现残余肝体积率（residuallivervolume，RLV%）为26.7%。

SchindlMJetal.Gut2005;54:289-296全肝体积–肿瘤体积RLV%=

预留剩余肝体积

残余肝体积测定AnnSurg,2001Feburary;233(2);221-226

A、B、C：全肝体积1717mlD:肿瘤体积576ml，E:虚拟肝切除后残余肝体积309ml残余肝体积和术后肝功能不全程度的相关性SchindlMJetal.Gut2005;54:289-296残余肝体积率（%）正常轻度中度重度肝功能不全程度

慢性肝炎或肝硬化时，纤维组织增生导致肝细胞密度下降、肝脏肿瘤压迫会导致单位体积肝功能并非一致，残留肝脏体积并不能准确反应肝脏储备功能。2、功能性肝脏体积测定1968年Morell发现去唾液酸铜蓝蛋白能够被在肝脏中迅速清除20世纪80年代Vera等应用锝标记的去唾液酸糖蛋白类似物——半乳糖化人血清白蛋白（99mTc-GSA)作为配体标记肝细胞表面去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）该受体，配合单光子发射计算机断层扫描（SPECT）测定肝脏ASGPR的核素显像技术Kokudo等提出了R0一remnant，为R0(receptorconcentrationpreinjection）与剩余肝脏占整体肝脏体积比的乘积，反映术后剩余肝脏功能，对术后肝功能衰竭具有预测价值当预留肝脏功能的R0－remnant值＜0.06μmol时，100%术后发生肝功能衰竭，＞1.60μmol时，肝功能衰竭发生率为0。可避免ICG受肝脏血流、胆红素水平以及排泌障碍等影响而导致功能误判KokudoN，VeraDR，TadaK，eta1．Predictorsofsuccessfulhepaticresection：prognosticusefulnessofhepaticasiaoglycoproteinreceptoranalysis[J]．WorldJSurg，2002，26(11)：1342—1347．A：肝左叶肿瘤的CT表现（标记1处为肿瘤位置）B：肝左叶肿瘤的MRI表现（标记2处为肿瘤位置）C：肝左叶肿瘤患者的99mTc-GSA显像，显示左叶功能行肝组织明显减少Eui-HyoHwang,JunichiTaki,Preoperativeassessmentofresidualhepaticfunctionalreserveusingtc-dtpa-galactosyl-humanserumalbumindynamicspect,JNuclMed1999;40;1644-1651功能性肝脏体积测定去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）量

和Child分级之间的关系Noriyukishuke,atautakaolizaki,Fuctionalmappingofreginalliverasialoglycoproteinreceptoramountfromsinglebloodsampleandspect,Thejournalofnuclearmedcine,20031、肝功能性血流量（fuctionalhepaticflow）测定肝功能性血流量：流经肝血窦并发挥功能的肝血流。正常肝脏对D-山梨醇具有很高的摄取率，根据D山梨醇的肝清除率可用公式推导出功能性肝脏血流量，而FHF与肝硬化患者肝功能状况相关，可反映肝脏的储备功能MarcoZoli,DonatellaMagalottietal.Funtionalhepticflowanddoppler-assessedtotalhepaticflowincontrolsubjectsandinpatientswithcirrhosis,JournalofHepatology1995;23:129-134三、肝脏血流动力学评估2、门静脉压力测定直接测定：在B超引导下用细针肝穿刺直接测定门脉压力，为有创性，不易为患者所接受。间接测定：心肝核素显影比（H/L），用锝99标记的心肌显影剂甲