前交叉韧带损伤PPT

前交叉韧带损伤前交叉韧带(ACL)的解剖ACL起于胫骨内侧髁间棘的前外侧，止于股骨外髁的内侧面后部，主要作用是限制胫骨平台前移。胫骨内侧髁间嵴前外侧内侧C型外侧O型股骨外髁内侧面后部ACL并非由均一长度的纤维组成,呈扁带状,平均长度31～38mm，中间部分平均宽度为10～12mm，横截面近似卵圆形，韧带在距胫骨止点10～12mm处逐渐散开，在胫骨止点上形成相当于中点横截面积3倍以上的附着面

临床上根据ACL止点纤维的不同分布和屈伸过程中韧带紧张度的差异，将ACL大致分为

前内束(anlteromedialbundle，AMB)、

后外束(posterolateralbundle，PLB)AMB分布于股骨止点后上部分和胫骨止点前内部分；PLB分布于股骨止点前下部分和胫骨止点后外部分。膝关节伸直时PLB紧张、宽平，两束平行；屈曲90°时，AMB紧张伴韧带扭转，PLB松弛近似水平。AM=限制胫骨前移，屈曲时紧张，提供伸展时膝关节稳定，在屈曲时提供前后稳定PL=限制旋转，伸直时紧张，有助于伸展时膝关节稳定，屈曲时旋转稳定AM占90%的功能；PL占10%的功能。复旦大学动物实验雄性兔子体重2kg左右

实验组：切断前交叉韧带对照组：只切开关节囊，不破坏前交叉韧带解剖术后4周术后8周术后12周只切开关节囊，不离断前叉无明显关节积液、滑膜增生，关节软骨光滑完全离断前叉7/10关节积液增大，滑膜增生，软骨粗糙，以内侧髁缘纤维软骨增生10/10关节积液增大，滑膜增生，软骨粗糙，以内侧髁缘纤维软骨增生，少数软骨糜烂10/10关节积液增大，滑膜增生，软骨糜烂、剥脱，以内侧髁为主发病原因：前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%受伤机制身体的冲撞高速度的运动屈膝外翻外旋伤过伸伤等例如：足球运动中与对方球员对脚发生外翻伤；篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节发生急速扭转发生外旋伤，投篮后单腿落地扭伤；运动员被绊倒发生过伸伤；一些群众性运动，例如拔河、跳马、跳箱等也容易出现前十字韧带损伤。高能量的交通事故中的行人，骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒，也可能导致前十字韧带损伤急性（新鲜伤）受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂；亚急性受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断裂；陈旧性受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂。疾病分类好发群体一、25岁以内的专业运动员，18-35岁的非运动员；二、男性发生率约为女性的2倍，但运动员中女性发生率高于男性；三、一些特殊职业如军人、舞蹈演员和杂技演员发病率高于一般人群。临床表现：新鲜前叉韧带断裂主要表现1、关节响声、关节肿胀、关节疼痛、活动受限2、PE：浮髌试验（+），Lachman征（+）3、MRI；陈旧性前叉韧带断裂主要表现1、运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；2、关节松弛、容易反复扭伤，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；3、PE：Lachman征（+），前抽屉试验（+）；4、MRI5、继发关节软骨和半月板损伤。Lachman征患者仰卧位，腿屈曲30度。用一手固定患者的股骨，另一只手向前牵引胫骨，如果胫骨向前移动幅度异常增加则结果异常。患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。浮髌试验患者仰卧，屈膝90度，检查者坐在患者足背上以固定，分别在小腿外旋位、中立位、内旋位等三种位置下，向前牵拉胫骨上端。观察胫骨结节向前移位的程度，移位>5mm的为异常。需要提醒的是，必须警惕是否因为后交叉韧带损伤导致胫骨上端向后塌陷，而在向前牵拉时表现为前抽屉试验的假阳性。前抽屉试验鉴别诊断前交叉韧带后交叉韧带复发性髌骨脱位外伤史、急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。运动伤多见交通事故伤多见先天加外伤轻症无症状，肿胀关节疼痛，打软腿、错动感；新鲜：髌股内侧支持带肿痛；陈旧：髌股关节不稳、脱膝感，严重髌前疼痛或膝关节交锁前抽屉试验阳性，拉赫本试验阳性后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷恐惧试验阳性，髌股内侧支持带松弛MRI：前叉韧带连续中断MRI：后叉韧带连续中断髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。治疗：保守治疗：1、冰敷、制动，必要时加压包扎；2、佩戴支具，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习；手术治疗：1、手术的最佳时机是在术后三个月之内；2、关节镜下前交叉韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快；3、合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗。单束重建双束重建移植物的选择腘绳肌腱移植物骨—髌腱—骨移植物髂胫束移植物人工韧带移植物同种异体移植物术后韧带修复过程缺血坏死——血管重建——细胞增殖——塑形成熟术后1个月：有新生组织自外周长入替代，4~8周富含细胞，但胶原纤维排列无序：骨道内坏死的腱组织已经被来自骨的新生细胞长入替代；腱骨间肉芽样界面组织消失，出现软骨细胞，sharpey纤维沿应力方向通过软骨细胞与骨组织相连，腱骨形成类似间接止点的连接术后2个月，腱骨间的sharpey纤维连接更加粗密，间接止点结构更加成熟。术后4个月，细胞数目减少，胶原纤维纵向排列较规则：在腱骨间钙化组织和非钙化组织间形成了类似潮线样的分界线。术后6个月，组织学形态类似正常前叉：腱骨间形成了直接止点的四层结构，依次是纤维组织、纤维软骨、钙化软骨和骨组织。纤维软骨和钙化软骨之间的潮线结构尚部清晰。术后12个月，更加接近正常：形成典型的直接止点的四层结构，潮线清晰，与正常前交叉韧带上止点的结构十分相似。此外，来源于髌下脂肪垫和关节滑膜的小血管使移植物再血管化（重新建立补给通道），但再血管化通常需要较长时间。由此可见，ACL移植物组织学形态至少需要6个月才能接近正常，一年才能康复到差不多。手术后2周，身体最脆弱的时候。手术对身体创伤性，有炎症反应。手术后的一段时间内，疼痛、肿胀，甚至膝关节积液。无法承受受影响的腿部的重量，使用拐杖以及支具支撑和保护患腿。术后2到6周，开始能够承受两腿的重量，但活动仍有限，因为组织正在积极地自愈。这个阶段仍然很脆弱，需要戴上保护