急性胰腺炎的MRI评价完整版

急性胰腺炎的MRI评价急性胰腺炎（Acute

pancreatitis,

AP）在我国系常见病、多发病，病理上分为间质水肿型和出血坏死型胰腺炎。间质水肿型一般不出现并发症，病程自限、预后较好；出血坏死型在病程不同时期能出现多种并发症，来势凶猛、预后较差。国际诊断和分类标准1991年1992年“修订版”亚特兰大标准2008年2012年亚特兰大会议3修订亚特兰大标准德国Ulm大学1腹痛，符合急性胰腺炎特征3增强CT、MRI或超声发现局部特征性改变。2血清淀粉酶或脂肪酶活性升高，至少大于正常上限的3倍。急性胰腺炎诊断以上三项满足其中两项就可诊断AP4MRI对液性成分十分敏感，对本病胰内、胰外液体积聚显示甚好。结合多序列特点对胰腺和胰周出血确立很好。MRCP无创评价胆管和胰管系统改变，有助于本病的病因判断。MRI在确立胰腺坏死有无，即预见急性胰腺炎严重性方面可与增强CT相媲美。MRI没有电离辐射，不使用有可能加重本病病情的碘离子造影剂。XiaoB,ZhangXM.WorldJRadiol

2010;2:298-308急性胰腺炎MRI检查的优势：随着MRI硬件和软件的更新升级，如腹部屏气扫描、快速扫描、MRCP、3D

动态增强扫描，如肝脏三维容积超快速采集成像(Liver

acquisitionwith

volume

acceleration,

LAVA)

等，MRI对急性胰腺炎的评价显示出较大潜力，具有很好的临床应用前景。MRI检查技术形态改变信号改变坏死出血胰腺形态正常或肿胀T2WI上，被膜、小叶间隔和肾筋膜水肿。T1WI上低信号区，T2WI上呈稍高/高信号，增强扫描无强化。信号比较复杂，但是临床认为压脂T1WI序列上出现高信号可以判定为出血。急性胰腺炎的MRI表现7A45-year-old

womanwithIEPandcholelithiasis.89A42-year-oldwomanwithinterstitialedematouspancreatitis.女，28岁，急性水肿型胰腺炎10ZhangXM,etal.WorldJGastroenterol

2006;18:5859-586553例水肿型胰腺炎，37例轻度，16例中度。89%至少有一个异常表现。T1WI，胰腺低信号18.9%；T2WI，胰腺高信号30%胰腺被膜增厚，T2WI高信号，85%左侧肾筋膜增厚，

T2WI高信号，

77%右侧肾筋膜增厚，

T2WI高信号，

42%胰周条片状异常信号

55%胰腺小叶间隔增厚,

T2WI高信号，40%11女，43岁，急性坏死性胰腺炎1213男，65岁，急性坏死性胰腺炎141532岁男性AP患者16LAVA

T1WIT2*WI男，50岁，急性胰腺炎，并出血171845-yrsmalewithacute

pancreatitisT1WT1WT2*WT2*W急性胰腺炎严重程度的MRI评价MR严重度指数（MR

severity

index,

MRSI）是评估急性胰腺炎严重程度的可靠指标。在MRSI评分系统之外的一些影像征象/表现也能在一定程度上提示急性胰腺炎的严重程度。StimacD,etal.AmJGastroenterol.2007;102:997-1004.KimYK,etal.JMagnResonImaging2006;24:1342-9.ZhangXM,etal.WorldJGastroenterol

2006;18:5859-581965Prognostic

indicatorsCharacteristicsPointsPancreatic

Inflammation01234Pancreatic

necrosisNormal

pancreasFocalordiffuse

enlargementIntrinsicpancreaticabnormalitieswithinflammatorychangesinpancreatic

fatSingle,poorlydefinedfluidcollectionor

phlegmonTwoormorepoorlydefinedcollectionorpresenceofgasinoradjacenttopancreasNonecrosis<30%30%-50%>

50%0246MRseverityscore

indexZhangXM,etal.WorldJGastroenterol

2006;18:5859-586520Correlation

between

MRSI、APACHE

II

andlocal

complicationsComplication

(n=17)Nocomplication

(n=77)Mann-Whitney

UMRSI

(Points)APACHE

II(Points)3.9±2.0

(1.5-10)5.3±2.4(1-11)2.7±1.3

(1.0-7.5)4.4±3.7

(0-19)P=0.006P=0.112TangW,ZhangXM,etal.EurJRadiol.

2011;80:637-64221Correlation

between

MRSI、APACHE

II

andmortalityDied

patients(n=4)Survived

patients(n=90)Mann-Whitney

UMRSI

(Points)APACHE

II(Points)3.8±1.6

(2.5-6.0)12.8±4.6

(8-19)2.9±1.5

(1-10)4.2±3.0

(0-14)P=0.137P=0.002TangW,ZhangXM,etal.EurJRadiol.

2011;80:637-64222急性生理和慢性健康评估

(Acute

physiology

andchronichealth

evaluation，APACHE)

是评价AP严重程度的全身系统性指标。APACHE

Ⅱ或Ⅲ

预测急性胰腺炎发生系统并发症较有优势，MRI预测发生局部并发症较有优势。23急性胰腺炎严重程度的临床评价急性胰腺炎的并发症器官功能衰竭局部并发症系统并发症BanksPA,etal.Classificationofacutepancreatitis—2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut

2013;62:102–11124Complicationsofacute

pancreatitisDefinitionoforgan

failure器官功能衰竭（暂时性和持续性）：通过肾脏、呼吸、心血管3个系统的评估定义是否存在器官功能衰竭，有多种评分系统对器官衰竭进行评估，目前改良的Marshall评分系统较常用，因其简单、易行，为多个国际中心采用，便于对疾病的严重程度进行客观的评估。三个系统中任一系统

Marshall评分大于或者等于2分则认为器官衰竭。持续性器官衰竭指衰竭存在时间大于48小时，这被认为是重度AP最可靠的指标。而暂时性器官衰竭则是指衰竭持续时间小于48小时。BanksPA,etal.Classificationofacutepancreatitis—2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut

2013;62:102–111改良Marshall评分系统评估器官功能衰竭评 分器官系统01234呼吸(

PaO2

/FiO2)＞400301-400201-300101-200≤101肾脏*(

血肌酐μmol

/l)≤134134-169170-310311-439＞439（血肌酐mg

/dl)＜1.41.4-1.81.9-3.63.6-4.9＞4.9心血管(

收缩压mmHg)

+＞90＜90＜90＜90＜90输液有应答输液无应答pH＜7.3pH＜7.2非机械通气的患者，Fi02可按以下估算:吸氧(

l

/min)FiO2(%)室内空气212254306—8409—1050注:

任何器官评分≥2

分可定义为存在器官功能衰竭；*既往有慢性肾功能衰竭患者的评分依据基线肾功能进一步恶化的程度而定；对于基线血肌酐≥134μmol/L或≥1．4mg/dl者尚无正式的修订方案;+未使用正性肌力药物。Definitionoflocalcomplications目前对局部并发症的自然病程、临床结局有了深入的认知。包括：急性胰周液体积聚、假性囊肿、急性坏死物积聚、包裹性坏死，其他局部并发症如结肠坏死、门静脉血栓、胃排空障碍等。BanksPA,etal.Classificationofacutepancreatitis—2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut

2013;62:102–111间质水肿性AP的胰周液体积聚，无胰周组织坏死。APFC见于水肿性胰腺炎发病一月内，且无假性囊肿的特征。积液密度或信号均匀，常局限在胰腺周围筋膜内。积液没有壁包裹，靠近胰腺，不是由胰腺内部延伸而来。仅出现在间质水肿性胰腺炎。急性胰周液体积聚282017/7/30T1WI：胰腺肿胀M，46y，间质水肿性胰腺炎伴APFC2017/7/30M，46y，间质水肿性胰腺炎伴APFCT2WI：胰腺尾部肿胀，左侧肾旁前间隙内片状高信号，急性聚积的液体没有壁包裹2017/7/30动态增强后，胰腺实质强化均匀M，46y，间质水肿性胰腺炎伴APFC2017/7/30治疗1周后复查胰腺尾部体积略有缩小2017/7/30治疗1周后复查胰腺尾部的周围脂肪间隙积液有明显吸收2017/7/30通常出现在间质水肿性胰腺炎发病4周后，由炎性囊壁包裹胰周液体积聚而成，假性囊肿边界清楚，通常是圆形或椭圆形；液体密度均匀；没有非液体成分；有明确的完整的囊壁；囊肿通常需AP发病4周后成熟。胰腺假性囊肿（Pancreatic

pseudocyst）急性水肿型胰腺炎

2天胰腺体积增大，边缘毛糙，T2WI上胰腺周围脂肪间隙内可见条片状高信号影一月后复查急性胰腺炎伴脾胃间隙假性囊肿2017/7/30坏死性胰腺炎出现的包含数量不等的液体和坏死组织积聚，只发生在急性坏死性胰腺炎；可在不同部位出现不同程度不均匀的非液体密度影（有部分在疾病早期可呈均匀密度）；积聚周围没有壁包裹；位于胰腺内和（或）胰腺外。急性坏死性积聚（Acutenecrotic

collection，ANC）38a44-year-oldfemalewithacute

pancreatitis.男，39岁，急性坏死性胰腺炎2017/7/30包裹性坏死（Walled-offnecrosis，WON）坏死性胰腺炎发病4周后，胰腺和/或胰周坏死组织被炎性壁包裹而成，为不均匀的液体和非液体密度，伴有大小不等的小腔形成；有明确而完整的囊壁包裹；位于胰腺内和/或胰腺外；通常需要在坏死性胰腺炎发病4周以后才能成熟。男，41岁，急性胰腺炎伴胰周包裹性坏死动态增强扫描：各期胰腺均呈明显不均匀强化，有多个未强化区域。F，55y，坏死性胰腺炎3月后MR复查，形成包裹性坏死T2WI：小网膜囊内巨大囊性占位，囊内信号不均匀，可见斑片状稍低信号、等信号影：包裹性坏死。3月后MR复查，包裹性坏死T1WI上表现为稍低、等信号，其内可见斑片状高信号3月后MR复查，包裹性坏死动态增强扫描：增强后，各期均可见囊内未强化的稍低信号影2017/7/30可以通过患者的病情或者影像学的表现来诊断急性坏死性积聚或包裹性合并感染的情况，在合并感染时，坏死的区域可以发现气体影，包裹性坏死内可以发现液气平面。2017/7/30M，45y，坏死性胰腺炎形成包裹性坏死后继发感染T1WI：胰腺实质信号不均匀减低，小网膜囊内的囊性占位内可见气液平面，提示合并感染M，45y，坏死性胰腺炎形成包裹性坏死后继发感染2017/7/30M，45y，坏死性胰腺炎形成包裹性坏死后继发感染2017/7/30Otherlocalcomplicationsofacutepancreatitisincludegastricoutletdysfunction,splenicandportalveinthrombosis,andcolonic

necrosis.Local

complicationsBanksPA,etal.Classificationofacutepancreatitis—2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut

2013;62:102–111患者，女，42岁，MRSI=4，APACHII=8，T1WI及T2WI小肠轻度扩张伴积液（A,B,C箭头），空肠肠壁增厚（A，五角形），空肠（A，短箭头）、回肠（C，短箭头）轻度均匀增厚，并可见肠壁分层。患者，女

，MRSI=3，APACHII=3十二指肠肠壁增厚，厚度约10.4mm（箭头）。增强扫描可见肠壁在动脉期分层强化（C,箭头），延迟期呈均匀强化（D，箭头）。患者，女，67岁，升结肠壁增厚（箭头），T2WI压脂序列见增厚的肠壁分为三层，肠壁中间呈高信号，两侧呈等信号，称为“靶征”（A，箭头）患者，男，76岁，MRSI=6，APACHII=10。空肠壁轻度、均匀增厚，在T2WI可见肠壁分层（箭头）。患者，女，25，MRSI=2，APACHII=0.结肠（A,B长箭头）和小肠（A,B短箭头）轻度扩张伴积气。患者，女，63岁，入院MRISI评分为4分，APACHEII评分3分入院48小时首次MRI检查轴位T2WI见回肠壁明显增厚（A，箭头）入院第10天行二次MRI复查轴位T2WI空肠壁明显变薄（B，箭头）患者，男，54岁，入院MRISI评分为6分，APACHEII评分4分入院48小时首次MRI检查冠状位T2WI见腹部肠曲广泛扩张，肠腔积气、积液（A，箭头）。入院第10天行二次MRI复查，冠状位T2WI肠腔扩张、积气积液已消失（B，箭头）。首次MRI及随访急性胰腺炎患者胃肠道异常改变

(n=62)首次(例数)复查(例数)P胃壁增厚18(29%)2(3%)0.000十二指肠壁增厚18(29%)8(13%)0.023空肠壁增厚12(19%)2

(3%)0.004回肠壁增厚8(20%)00.003升结肠壁增厚6(10%)00.014横结肠壁增厚4(6%)00.059降结肠壁增厚10(16%)2(3%)0.015肠道扩张4(6%)00.059首次(mm)复查(mm)tP胃壁增厚13.2±1.418.73±1.7812.850.000十二指肠壁增厚7.96±2.694.18±3.086.810.000空肠壁增厚5.98±0.842.33±1.956.150.000回肠壁增厚7.75±1.981.47±0.338.830.000升结肠壁增厚7.46±2.072.28±0.306.740.001横结肠壁增厚6.70±2.662.08±0.323.960.029降结肠壁增厚6.83±4.093.15±1.943.080.013胃肠道壁厚度MRI随访(n=62)在209例急性胰腺炎中，63%的患者出现至少一项胃肠道异常改变。首次检查胰腺炎患者胃肠道壁轻度、均匀增厚、肠壁分层、肠道扩张，增强扫描可见增厚的肠壁呈现两种强化方式：一种为均匀一致强化，另一种为分层强化。随访中发现首次MRI检查中发现的胃肠道壁分层增厚及分层强化在复