第9章 医疗社会保障

第九章医疗社会保障医疗社会保障医疗保险医疗补助医疗救助9.1医疗保险概述一、医疗保险的概念二、医疗保险的特点三、医疗保险的产生和发展一、医疗社会保险的概念医疗社会保险：通过国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。广义：HealthInsurance健康保险，不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括补偿由于疾病给人们带来的间接经济损失（误工工资），对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，以至支持疾病预防、健康维护等。狭义：MedicalInsurance，仅指对医疗费用的补偿。二特点1、普遍性——覆盖对象是全体公民2、涉及面广，具有复杂性3、短期性、经常性医疗保险包括医疗社会保险与商业医疗保险。与商业医疗保险相比，医疗社会保险的特征：强制性社会共同责任和分担风险原则保障性（非营利性）三、医疗保险的产生和发展（一）产生医疗保险制度起源于欧洲自愿的民间保险社会保险1883年德国《疾病保险法》——世界上第一个强制性医疗保险制度。（二）发展1、医疗社会保险：1883年德国、1887年奥地利、1902年挪威、1910年英国、法国、日本、智利、秘鲁。2、全民卫生服务体系（NHS）：1920年匈牙利首创、1935年苏联、1938年新西兰、1948年英国（贝弗里奇模式）3、二战后在亚非拉的发展一筹资原则以收定支，收支平衡，略有节余（现收现付）优点：费率调整灵活，易于操作；避免货币贬值的风险；体现共济性。9.2医疗保险筹资机制

二筹资来源

承担主体个人单位国家个人缴纳的保险费单位缴纳的保险费政府资助及其他收入政府资助的方式：为政府雇员缴纳的保险费；对那些没有能力的缴费的人的补贴；社会保险出现赤字时予以补助。三筹资方式1、固定保险费金额2、与工资挂钩———（常用）3、与收入挂钩4、按区域缴纳9.3医疗保险的给付项目医疗社会保险机构被保险人提供医疗服务报销医疗费用1、以收定支、收支平衡的原则2、权利与义务对等的原则3、按时、足额、合理偿付的原则一给付原则给付条件：被保险人获得医疗服务给付的资格、履行必要的手续、遵守相关制度。（凭证医疗、定点就医、逐级转诊）医疗社会保险待遇标准：在法律上，所有被保险人享有同等待遇的权利；被保险人实际得到的待遇，依病情而定，并非人人均等。河北省医疗保险管理中心指定的定点医疗机构目前共11家，分别是：1、河北省人民医院；2、河北医科大学第一医院；3、河北医科大学第二医院；4、河北医科大学第三医院；5、河北医科大学第四医院；6、河北省中医院；7、河北省胸科医院；8、河北省老年病医院；9、河北省儿童医院；10、河北省省直机关第一门诊部；11、河北省省直机关第二门诊部。二给付项目1、一般医疗服务2、牙科保健3、精神卫生4、预防保健5、基本药物三发展趋势a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）。b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目。c、对药物的范围加强限制。9.4支付方式一、医疗保险的当事人政府(立法、规划、监督、医疗救助、财政支持)医疗保险机构（具体操作）医疗服务供给者（医院、医生、药店）医疗服务需求者（权利义务主体）雇主（单纯义务主体）政府构建制度体系雇主医疗保险机构被保险人（患者）医疗服务供给者保险费保险费医疗服务自付费用支付费用医疗保险当事人关系示意图二支付方式（一）第三方支付——医疗保险机构向医疗机构支付1、后付制按服务项目付费2、预付制总额预算制按人头付费按病种付费1、按服务项目付费（最广泛）：优点：操作方便，适用范围广缺点：会导致过度医疗，保险机构介入管理，增加管理成本。几种付费方式的比较：2、按人头付费（人数×定额）被保险人越多，收入越多优点：鼓励医疗机构以较低的费用给更多的人服务；鼓励医疗资源流向预防服务。缺点：服务质量下降；相互竞争。3、总额预算制（年度预算）特点：医院提供合同规定的服务，收入不随服务的增加而增加；如全部服务费超出年度总预算，亏损医院自负。优点：保险机构能很好地控制医疗费用，但必须合理确定医院的年度预算。4、定额付费：按照预先约定的住院日费用标准、每次门诊费用标准支付。缺点：会导致过度医疗，分解门诊，质量下降。5、按病种分类付费：按病种进行定额预付。只与诊断的病种有关，而与服务质量和实际费用无关。优点：激励医院降低成本，缩短住院日，控制费用；缺点：诊断升级；诱导病人住院或手术；制定标准过程复杂，管理成本高。6、工资制：社会保险机构向医生支付固定工资，不考虑医生看病次数和服务人数的多少。缺点：难以调动医生多提供服务、提高质量的积极性。不同支付方式的比较支付方式费用控制服务质量管理按服务项目付费很差很好非常难按人头付费非常好良非常容易总额预算制非常好良容易管理按病种付费好良容易管理工资制良差容易管理我国对支付方式的探索从后付制向预付制发展，是国际上医疗保险支付制度的一般发展趋势。采取总额控制措施（多数地区）探索按病种付费（深圳）支付方式的复合化程度增加

（二）需方支付方式——被保险人向医疗机构支付1、定额自付2、扣除保险：（部分自付：起付线、起保线）3、共付保险：（比例共担，当自付比例达到25%时，总费用明显降低。）4、限额保险：（最高支付限额，封顶线）★“三段通道式”三段通道式在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来支付。河北省劳动和社会保障厅、河北省财政厅《关于调整省直医疗保险有关政策的意见》（冀劳社[2007]60号）和《关于调整省直公务员医疗补助有关政策的意见》（冀劳社[2007]61号）

1、住院医疗费个人负担起付标准为一、二、三级医院在职人员分别为300元、400元、500元，退休人员分别为200元、300元、400元。2、住院医疗费超过起付标准后，再发生医疗保险支付范围内的医疗费（含超大病封顶线以上部分），个人负担比例分别调整为在职人员8%、退休人员6%。企业住院医疗费个人负担起付标准为一、二、三级医院在职人员分别为500元、650元、800元，退休人员分别为400元、550元、700元。起付标准以上，5000元以内，一、二、三级医院分别为18％、20％、22％。5000——10000元，13％、15％、17％。10000元以上，8％、10％、12％。退休人员个人负担比例依次降3％。9.5我国城镇医疗保险制度我国城镇医疗保障职工基本医疗保险——核心城镇居民医疗保险——补充企业补充医疗保险——补充公务员医疗补助——补充城市医疗救助——补充个人补充医疗保险——补充一、历史沿革（一）免费医疗公费医疗和劳保医疗的异同（了解）形式公费医疗劳保医疗资金来源国家财政预算拨款企业职工福利基金管理机制各级卫生行政部门企业行政实施范围公职人员及离退休人员；高校学生；复员军人二等以上残疾者；企业职工及其亲属；离退休人员免费项目治疗、医药、住院、手术、接生；计划生育手术；因工（公）负伤住院膳费、外地就医路费；特殊贡献者住院膳费、假肢费等。同上交费项目挂号费及其他挂号费；家属治疗、药费交半费；家属住院费、赴外地就医路费免费医疗的主要弊端★医疗社会保险覆盖面窄;

★管理和社会化程度低；★国家财政和单位包揽过多，国家和企业不堪重负；★对医患双方缺乏有效的制约机制职工缺乏自我保障意识。（二）改革进程（了解）●第一阶段（1981年—1985年8月）坚持“低水平，广覆盖”，保障职工基本医疗需求●第二阶段（1985年9月—1989年3月）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新筹资机制。●第三阶段（1989年4月—1998年）在原试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人帐户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革。●第四阶段（1998年——）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》二、城镇职工基本医疗保险（一）覆盖范围城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。（二）资金来源

60%300%在此范围缴纳单位缴费：职工工资总额（全部职工缴费工资基数之和）的6%左右个人缴费：本人上年月均工资的2％左右（三）统筹账户与个人账户相结合——统帐结合1、费用来源个人缴纳的全部计入个人账户。用人单位缴纳的分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的３０％左右。2、两个账户的用途统筹账户：住院、大病医疗费个人账户：门诊、小病医疗费用3、统筹基金的起付标准和最高支付限额

起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过医疗补助和商业医疗保险等途径解决。自付医疗保险支付示意图自付统筹账户支付自付大病保险自付起付线封顶线1封顶线2（四）基本医疗保险待遇的给付■区分门诊和住院

门诊发生费用由个人账户支付（划医疗卡），住院费用由统筹账户支付，门诊和住院个人均须承担一定比例的费用。■区分定点医疗机构（医院和药店）和非定点医疗机构个人帐户和统筹账户只支付定点医疗机构发生的费用■区分医保诊疗项目和非医保诊疗项目个人帐户和统筹账户只支付医保诊疗项目发生的费用■区分医保药品和非医保药品个人帐户和统筹账户只支付医保药品目录内的药品费用，医保药品又分为甲类药品和乙类药品。使用甲类药品所发生的费用，按规定标准给予支付；使用乙类药品的，先由职工自付一定的比例后，再按规定标准给予支付。案例1：某职工在2000年初(1月2号)到定点医疗机构看了一次门诊，发生医疗费用200元；该年一次住院发生医疗费用30000元，其中超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地从1999年实行省级范围的社会统筹和个人账户相结合、且为“板块式”的医疗保险模式，住院起付标准为800元，统筹账户支付范围内个人自付比例为10%，统筹账户支付最高限额为26000元；1998年该职工年平均工资为9000元，1999年为9300元。要求：（1）计算该职工个人账户存储额；（2）该职工2000年度医疗费用该如何支付。（1）个人账户存储额

1999年：9000*2%=180元9000*1.8%=162元

180+162=342元2000年：9300*2%=186元9300*1.8%=167.4元

186+167.4=353.4元总计：342+353.4=695.4元（2）个人账户支付门诊费200元，余495.4元。

住院医疗费用支付：个人自付

2000+1000+800+26200*10%=6420元

(26200=30000-2000-1000-800)统筹帐户支付26200*90%=23580元或:30000-6420=23580元

（五）机关事业单位人员的基本医疗保险河北省省直职工基本医疗保险实施细则（节选）第九条：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6．5％缴纳；职工按本人上年度工资收入的2％缴纳，由用人单位代为扣缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第十条：党政机关、原全额预算管理的事业单位和原差额预算管理的全民所有制医院缴纳的基本医疗保险费由财政预算安排，原差额预算管理的其他事业单位和原自收自支预算管理的事业单位缴纳的基本医疗保险费，由单位在年度预算中用财政拨款以外的单位其他收入安排；企业缴纳的基本医疗保险费按照企业财务制度规定列支。

第十八条：医疗保险管理中心为参加基本医疗保险的职工建立个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。以本人上年度工资收入为基数，单位缴费部分按下列比例划入在职职工个人账户：35周岁以下的为0．5％；满35周岁不满45周岁的为1％；45周岁及其以上的为2％河北省省直职工基本医疗保险实施细则（节选）（六）灵活就业人员的基本医疗保险湘潭市城镇灵活就业人员基本医疗保险实施办法节选（试行）

第二条适用于本市境内城镇灵活就业人员。城镇灵活就业人员是指城镇个体经济组织业主及其从业人员；没有与用人单位建立劳动关系，仅依靠提供劳务获得合法劳动报酬的自由职业者；与用人单位解除劳动关系的人员以及其他达到国家规定的劳动年龄、有劳动能力并取得合法收入的人员。第三条基本医疗保险属于强制性的社会保险，城镇灵活就业人员应依法参加基本医疗保险，同时参加大病医疗互助。第四条城镇灵活就业人员的医疗保险以市、县（市、区）为统筹地区，实行属地管理，由市、县（市、区）劳动保障行政部门主管，市、县（市、区）医疗保险经办机构负责实施。

第六条城镇灵活就业人员参加基本医疗保险，以本统筹地区上年度职工社会平均工资为基数，按基数的５％缴纳基本医疗保险费。同时按本统筹地区大病医疗互助费缴费标准缴纳大病医疗互助费。第七条城镇灵活就业人员参保后不建立个人帐户，其缴纳的基本医疗保险费和大病医疗互助费全部作为医疗统筹基金，参保人员享受城镇职工基本医疗保险住院医疗和大病医疗互助待遇。第八条城镇灵活就业人员首次参加本统筹地区医疗保险的，必须按以下规定缴纳基本医疗保险费和大病医疗互助费：(一)凡３０周岁以下（含３０周岁）的，从办理参保登记之月起缴费；(二)３０周岁以上（不含３０周岁）至４０周岁（含４０周岁）的，从２００４年１月１日起缴费；(三)凡年满４０周岁以上（不含４０周岁）的，从４０周岁起缴费。第十条城镇灵活就业人员参保缴费的时间应与享受医保待遇的时间直接挂钩。在２００４年４月３０日前办理了基本医疗保险和大病医疗互助参保缴费手续的，从参保缴费之日起３０天后享受基本医疗保险住院医疗待遇，１８０天后享受大病医疗互助待遇。２００４年４月３０日后办理基本医疗保险和大病医疗互助参保缴费手续的，则从参保缴费之日起，１８０天后享受基本医疗保险住院医疗待遇，３６０天后享受大病医疗互助待遇。第十六条参加了医疗保险的城镇灵活就业人员因参军入伍、出国定居以及死亡的，或参保后需转往其他统筹地区的，应及时持书面报告和相关证明材料到本统筹地区医疗保险经办机构办理终止医疗保险关系的有关手续，并从终止医保关系的下月起停止享受医疗保险待遇，其缴纳的基本医疗保险费和大病医疗互助费不予退还本人或转移。第十七条城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的待遇（包括达到法定正常退休年龄后的权利和义务），除本办法有规定的外，其余均按照湘潭市城镇职工基本医疗保险和大病医疗互助的有关规定执行。武汉市城镇

灵活就业人员

基本医疗保险

办法节选

第二条本办法所称城镇灵活就业人员，指本市以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员。

灵活就业人员参加基本医疗保险，应同时具备下列条件：

（一）男性年满16周岁、未满60周岁，女性年满16周岁、未满55周岁；

（二）有本市江岸、江汉、硚口、汉阳、武昌、洪山、青山区城镇常住户口；

（三）在流动就业人员缴费窗口已办理城镇基本养老保险手续。

第四条经社会保险经办机构登记的灵活就业人员，以上一年度全市职工月平均工资为缴费基数，每月按缴费基数的6%缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费由地方税务部门委托邮政部门代收代缴。

第五条灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金，不建立基本医疗保险个人帐户。

第六条缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受由基本医疗保险统筹基金支付的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗部分重症疾病、慢性疾病医疗保险待遇（以下统称统筹基金支付的医疗保险待遇）。其未到法定退休年龄的，按城镇职工标准享受统筹基金支付的医疗保险待遇；已到法定退休年龄且已办理领取基本养老金手续的，按城镇退休人员标准享受统筹基金支付的医疗保险待遇。第九条灵活就业人员在办理领取基本养老金手续时，男性累计缴费年限（包括实际缴费年限和视同缴费年限）满30年、女性满25年，并且实际缴费年限满10年的，其在领取基本养老金期间可按本办法的规定享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

第十五条灵活就业人员按本办法参加基本医疗保险的同时，可按本市有关规定参加大额医疗保险。三、城镇居民医疗保险

2007年《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的知道意见》在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理。

（一）参保范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（二）筹资水平试点城市自行决定。

（三）缴费和补助家庭缴费为主，政府给予适当补助。

（四）基金管理纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。

（五）费用支付。重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。大连市城镇居民基本医疗保险

实施办法（节选）第二条本办法适用于下列人员：（一）具有市内非农户籍且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的男60周岁以上、女50周岁以上的居民（以下简称老年居民）；（二）具有市内四区非农户籍未满18周岁且未在校就读的未成年人和在市内四区中小学（包括职业高中、中专、技校）就读并取得学籍的学生（以下统称未成年居民）；（三）具有市内四区非农户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的享受城市最低生活保障人员（不含未成年居民，以下简称低保人员）。第三条大连市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险监督管理工作。第六条按保险年度参保，参保时一次性缴纳保险年度的基本医疗保险费。第七条低保人员自享受待遇之日起，由街道办事处为其办理参保手续，并从次月起享受基本医疗保险待遇。新生儿的监护人可持其户口簿到各区医疗保险经办机构办理参保缴费手续，缴费次日起享受基本医疗保险待遇。第九条已参加城镇职工、城镇个体劳动者基本医疗保险的低保人员，可以参加城镇职工、城镇个体劳动者基本医疗保险，也可参加城镇居民基本医疗保险。第十二条学校、托幼机构作为城镇居民基本医疗保险的代办单位。第十三条民政部门作为烈士遗属、因公牺牲军人遗属以及病故军人遗属中未成年居民参保的代办单位。第十六条城镇居民基本医疗保险缴费标准：（一）老年居民和低保人员为上年度全市在岗职工年平均工资的2.5%；（二）未成年居民为每人每年80元。第十七条市政府对参加城镇居民基本医疗保险的人员实行补助制度，参保人员参保缴费时只需缴纳个人承担部分，其余部分由政府补助。

有条件的单位可以对职工家属参保缴费给予适当补助。第二十三条城镇居民缴纳的基本医疗保险费，全部用于建立统筹基金，不建立个人账户，不累计计算缴费年限（另有规定的人员除外），缴费当期享受相关待遇。第二十五条城镇居民基本医疗保险基金支付范围：（一）符合本市城镇职工基本医疗保险支付范围（包括药品目录、诊疗项目范围以及医疗服务设施范围和支付标准）以及补充的儿童用药和儿科诊疗项目内的住院医疗费用；（二）本办法规定的门诊大病医疗费用。第二十七条城镇居民住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，实行起付标准和年度最高支付限额控制。第二十八条城镇居民基本医疗保险的待遇标准为：（一）起付标准：

老年居民按照三级、二级、一级医院分别为850元、500元、300元；

未成年居民按照三级、二级、一级医院分别为300元、200元、100元；

低保人员在低保定点医院起付标准为100元。（二）起付标准以上、最高支付限额以下住院统筹基金支付比例：

老年居民按照三级、二级、一级医院分别为45%、50%、55%；

未成年居民按照三级、二级、一级医院分别为60%、65%、70%；

低保人员在低保定点医院统筹基金支付比例为65％，其中无劳动能力，无生活来源，无法定赡养人、扶养人或抚养人的（以下简称“三无人员”），统筹基金支付比例为100%。（三）基本医疗保险年度最高支付限额：老年居民为5万元；未成年居民为10万元；低保人员为5万元。第三十一条建立高额补充医疗保险基金。

老年居民和低保人员应参加高额补充医疗保险，缴费标准为每人每年24元，由家庭缴纳。第三十二条住院发生的符合基本医疗保险支付范围的、超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由高额补充医疗保险基金支付60%；年度最高支付限额为5万元。第三十五条不予支付医疗保险待遇的情形：（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；（二）自杀、自残的（精神病除外）；（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反